張濤　劉在照

摘 要 目的 探討高強(qiáng)度超聲聚焦（HIFU）治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對(duì)患者疼痛和生活質(zhì)量的改善情況。方法 23例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者行HIFU治療，治療時(shí)間為150-200ms，間隔時(shí)間為300-400ms，每點(diǎn)陣發(fā)射次數(shù)N=8-10次。每3mm做一個(gè)切面，從點(diǎn)到線、從線到面、從面到體，完成對(duì)整個(gè)腫瘤的治療。結(jié)果 治療后16例患者疼痛部分緩解、明顯減輕，占總?cè)藬?shù)的69.57%，且疼痛評(píng)分等級(jí)下降至少1個(gè)等級(jí)；另有3例患者完全緩解、感覺(jué)疼痛消失，占總?cè)藬?shù)的13.04%；3例患者疼痛沒(méi)有改變，約占13.04%；1例疼痛加重，約占4.35%；治療后總有效率82.61%。治療安全可靠，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 HIFU治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)，具有良好的止痛、降阻塞感作用，且止痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、治療有效比率高，能夠有效地改善患者生存質(zhì)量；對(duì)不適宜進(jìn)行放、化療或放、化療不能起作用的晚期體質(zhì)虛弱患者可提供治療幫助。

關(guān)鍵詞 腹膜后淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移癌 HIFU 疼痛 生存質(zhì)量

惡性腫瘤的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1]，雖然診斷和治療技術(shù)不斷提高，仍有大量患者在確診時(shí)或治療期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，特別是腹腔、盆腔、腹膜后器官的惡性腫瘤易發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2，3]，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、融合，因其位置深且鄰近或包埋血管、神經(jīng)而引起疼痛、阻塞等癥狀，進(jìn)而影響患者的生存狀況。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療手段有限，外科難以根治；放、化療又因?qū)ζ涿舾谐潭群投?、副作用大往往也難以達(dá)到有效的治療目的。高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU） 是一種非侵入性治療實(shí)體腫瘤技術(shù)，也是治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的有效方法之一，特別是對(duì)一些放、化療不能起作用的腫瘤細(xì)胞或?qū)τ谝恍w質(zhì)虛弱不適宜進(jìn)行放、化療的患者，HIFU 能為他們提供重要的治療幫助。本文分析23例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌行HIFU治療的患者資料，探討HIFU治療對(duì)患者疼痛和生活質(zhì)量的改善情況，以期達(dá)到對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

23例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌病例來(lái)源于本院，影像學(xué)檢查≥13mm的淋巴結(jié)共有31個(gè)，最大48mm；胰腺癌患者8例，肝癌7例，宮頸癌5例，胃癌3例；男性14例，女性9例；年齡（50.30±8.75）歲；23例均有明顯腹部或背部疼痛，且放、化療后臨床癥狀無(wú)改善或進(jìn)展者，疼痛程度指數(shù)≥5，治療前重度疼痛4例，中度疼痛12例，輕微疼痛7例；18例有阻塞感，5例無(wú)阻塞感，其中4例有強(qiáng)烈阻塞感，9例有阻塞感， 5例稍有阻塞感；按TNM分期Ⅱ期5例，Ⅲ期11例，Ⅳ期7例。

1.2 治療方法

HIFUNIT-9000型超聲聚焦治療設(shè)備，由六個(gè)自聚焦的超聲換能器發(fā)射的超聲波經(jīng)再次聚焦后，通過(guò)水介質(zhì)藕合，進(jìn)入人體腫瘤組織，經(jīng)過(guò)聲熱轉(zhuǎn)換效應(yīng)在超聲聚焦點(diǎn)產(chǎn)生瞬間高溫，短時(shí)間使腫瘤組織變性、凝固壞死；治療情況可根據(jù)病人接受能量的大小隨時(shí)切換或選擇性關(guān)閉換能器，以確保治療安全。根據(jù)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在腹腔中的位置，利用B 超機(jī)的手持探頭對(duì)腹腔腫塊進(jìn)行初步定位，并體表標(biāo)記，引導(dǎo)機(jī)載探頭到達(dá)標(biāo)記處并作激光燈標(biāo)識(shí)。利用儀器內(nèi)置探頭完成對(duì)治療區(qū)域的再次定位。治療參數(shù)：聚焦超聲頻率1.0MHz，焦域大小3mm×3mm×8mm，治療時(shí)間為150-200ms，間隔時(shí)間為300-400ms，每點(diǎn)陣發(fā)射次數(shù)N=8-10次。實(shí)時(shí)監(jiān)控，適行勾邊，每3mm做一個(gè)切面，從點(diǎn)到線、從線到面、從面到體，完成對(duì)整個(gè)腫瘤的治療，見(jiàn)圖1-1、圖1-2、圖1-3。HIFU治療總次數(shù)應(yīng)根據(jù)腫瘤大小及患者耐受情況而定，使全部腫瘤至少覆蓋HIFU治療1次。如需要兩次以上的治療，其間隔時(shí)間為15-21d。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的心跳、脈搏、呼吸和血壓等生命指征。

1.3 疼痛改善情況觀察

按國(guó)際通用的NRS評(píng)估，即0-10分即用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)疼，10為劇烈疼痛，該記分大致分為3級(jí)：1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。

1.4 生存質(zhì)量評(píng)分生存質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Kamofsky（KPS）

一切正常，無(wú)不適或病癥（100）；能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微病癥（90）；勉強(qiáng)可以進(jìn)行正?；顒?dòng)，有癥狀和特征（80）；生活可自理，不能維持正常生活及工作（70）；有時(shí)需要輔助，但大多數(shù)時(shí)間可自理（60）；常需要人幫助（50）；生活不能自理，需特別照顧（40）；生活嚴(yán)重不能自理（30）；病重，需住院積極治療（20）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)，P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像

23例患者HIFU治療后48小時(shí)內(nèi)超聲檢查，腫瘤回聲均出現(xiàn)不同程度增強(qiáng)，考慮熱毀損至淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，已有全部或部分壞死。

2.2 疼痛及生存質(zhì)量評(píng)分變化

23例患者，治療后16例患者疼痛部分緩解、明顯減輕，占總?cè)藬?shù)的69.57%，且疼痛評(píng)分等級(jí)下降至少1個(gè)等級(jí)；有3例患者完全緩解、感覺(jué)疼痛消失，占總?cè)藬?shù)的13.04%；3例患者疼痛沒(méi)有改變，約占13.04%；1例疼痛加重，約占4.35%。治療后總有效率82.61%。治療后，患者疼痛評(píng)分由治療前的7.3±1.1下降為5.2±1.3，KPS評(píng)分由治療前61.5±16.4上升為73.8±15.1。治療前后比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 阻塞感的改變

18例有阻塞感的患者治療后30d觀察，有16例阻塞感明顯降低，治療前后比較，降低一個(gè)等級(jí)以上；其中1例有強(qiáng)烈阻塞感，3例有阻塞感，7例有輕微阻塞感，7例阻塞感消失。

2.4 淋巴結(jié)大小的改變

31個(gè)淋巴結(jié)，首次治療后21～30d影像學(xué)檢查有7個(gè)淋巴結(jié)縮小，24個(gè)大小變化均不明顯；有19個(gè)淋巴結(jié)再次治療，有9個(gè)淋巴結(jié)行3次治療，治療后60～90d觀察，淋巴結(jié)縮小達(dá)到14個(gè)；2例腫瘤縮小至原腫瘤體積的50%，11例縮小至原腫瘤體積的70%～80%。

2.5 不良反應(yīng)

23例患者在治療過(guò)程中均未采用麻醉，治療過(guò)程中治療部位皮膚稍有疼痛感、無(wú)皮膚燒傷、臟器穿孔、胰瘺、腫瘤破裂、腹膜炎等并發(fā)癥；無(wú)骨髓抑制等血液學(xué)毒性。

3 討論

淋巴結(jié)是人體免疫器官，腹部惡性腫瘤腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是淋巴系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞浸潤(rùn)的生理及病理反映。癌細(xì)胞早期轉(zhuǎn)移時(shí)，淋巴結(jié)可能不腫大，超聲檢查不能顯示；隨病情發(fā)展對(duì)其進(jìn)行追蹤可發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)；腫大淋巴結(jié)因癌細(xì)胞浸潤(rùn)，外形增大飽滿(mǎn)；本組治療腫大淋巴結(jié)范圍直徑為13～48mm。腹膜后位置深，周?chē)鸀樯窠?jīng)，大血管，空間相對(duì)狹窄，腫大淋巴結(jié)易多發(fā)或融合在一起，成團(tuán)塊狀，與周?chē)M織分界不清；在這狹窄的空間內(nèi)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對(duì)周?chē)窠?jīng)的直接浸潤(rùn)或其周?chē)仔愿淖兓蚰[大淋巴結(jié)包膜張力增加刺激感覺(jué)神經(jīng)纖維引起腹部或背部疼痛感；同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌增大和其包膜張力增加也會(huì)造成梗阻感。止痛不僅能改善患者的癥狀，而且能有效提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期；因此，止痛成為當(dāng)前中晚期癌痛患者首要且至關(guān)重要的任務(wù)。

目前治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌疼痛的方法有多種，主要以藥物為基礎(chǔ)，還有神經(jīng)阻滯術(shù)、化療、放療、聚焦超聲治療等方法。藥物治療主要使用阿片類(lèi)藥物，弱阿片類(lèi)藥物可聯(lián)用非阿片類(lèi)藥物或輔助藥物，主要用于中度癌痛；重度癌痛病人可直接使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，以嗎啡為代表的藥物。由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可能涉及多個(gè)淋巴結(jié)，其神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生涉及多條信號(hào)通路，有可能同時(shí)使用兩種以上鎮(zhèn)痛藥物或者輔助鎮(zhèn)痛藥物卻無(wú)法達(dá)到最佳的止痛效果；而隨著劑量的遞增患者出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)，降低了患者的生存質(zhì)量，影響了抗腫瘤的療效。放、化療對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有一定的治療作用，但也存在對(duì)放、化療的敏感問(wèn)題，特別是對(duì)于晚期患者往往身體難以承受放、化療帶來(lái)的毒副作用。

HIFU具有良好的治療作用和止痛效果，它利用超聲的組織穿透性和聚焦性，將體外發(fā)射的超聲波聚焦于體內(nèi)腫瘤處，不需要采用侵入性手段即可將體內(nèi)病變組織破壞，靶焦點(diǎn)溫度可達(dá)65℃～100℃，腫瘤組織瞬間凝固性壞死、同時(shí)伴有細(xì)胞的裂解壞死和變性死亡，用以治療不同種類(lèi)的實(shí)體腫瘤[4，5]。HIFU緩解疼痛的主要機(jī)制可能為：高溫使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，從而減輕了腹膜后神經(jīng)叢的壓迫，同時(shí)HIFU也可以直接破壞腹膜后神經(jīng)叢[6]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用HIFU 治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，劉新秀[7]等用HIFU 治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤21 例，顯效5 例，有效15 例，無(wú)效1 例，有效率95.2%；可明顯緩解疼痛癥狀，疼痛完全緩解或程度減輕有l(wèi)7 例。魯艷春等[8]采用三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，治療結(jié)束后3 個(gè)月經(jīng)CT 檢查提示有效率（CR+PR）為86.3%，而三維適形放療組有效率（CR+PR）為60.0%，表明三維適形放療聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療組較三維適形放療組總有效率明顯提高。本組病例顯示，患者行HIFU治療前止痛主要靠藥物，止痛周期短，療效不確切，患者生存質(zhì)量明顯下降；而治療后19例患者疼痛感減輕或消失，治療后總有效率達(dá)到82.61%，且止痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。HIFU不僅能降低患者疼痛感，也能有效地降低阻塞感，18例有阻塞感的病例中，9例阻塞感明顯降低，且降低一個(gè)等級(jí)以上，有7例阻塞感消失，治療后30天總有效率為88.88%（16/18）。本組病例治療后KPS評(píng)分達(dá)到73.8±15.1，生存質(zhì)量明顯提高，這表明HIFU治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有效可行。3例疼痛無(wú)緩解和1例疼痛加重的患者，分析認(rèn)為HIFU止痛作用的大小與腫瘤的位置、大小以及是否存在有隱匿性淋巴結(jié)有關(guān)。

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為實(shí)質(zhì)性腫瘤，組織細(xì)胞受HIFU 輻射后，其生物效應(yīng)受焦點(diǎn)聲強(qiáng)、組織學(xué)生物特性、發(fā)射時(shí)間、發(fā)射方式、組織的散熱條件、血循環(huán)和無(wú)法有效監(jiān)測(cè)靶區(qū)溫度等多種因素影響，有時(shí)難以保證一次治療將腫瘤全部滅活，往往需要多次治療才能達(dá)到目的；同時(shí)治療后局部血液循環(huán)的改變和部分組織碳化，腫瘤只能進(jìn)行液化壞死、纖維化過(guò)程，壞死后不能脫落和完全消失，療效評(píng)估只能用癌瘤細(xì)胞被殺死的比率。本組病例中，31個(gè)腫大淋巴結(jié)有14個(gè)縮小，約占45.16%，隨著治療次數(shù)的增加，縮小的比率增加，但縮小的程度不大，而且不能完全消失。腫瘤縮小減輕腹膜后神經(jīng)叢的壓迫，對(duì)減輕疼痛降低阻塞感有幫助；但對(duì)于腫瘤未明顯縮小的病人來(lái)講，熱毀損控制腫瘤生長(zhǎng)，破壞腫瘤邊緣及內(nèi)部的神經(jīng)末梢，對(duì)疼痛緩解和降阻作用可能更大。

HIFU治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌雖然具有較好的止痛效果，但也有局限性，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性、隱匿性較小的淋巴結(jié)，而且超聲檢查腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定局限性，如位置深，胃腸道大量氣體干擾，淋巴結(jié)≤10mm，超聲波無(wú)法準(zhǔn)確觀察或準(zhǔn)確定位，這可能是治療后無(wú)法疼痛減輕的原因之一。對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療和止痛也應(yīng)遵循綜合治療的原則， HIFU結(jié)合放療或化療，一方面可以熱毀損癌腫，另一方面HIFU產(chǎn)生的熱能又可以對(duì)放療或化療起到增敏作用，這對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療和減輕癌性疼痛有重要幫助。HIFU治療簡(jiǎn)便、安全、無(wú)創(chuàng)、有效，適合于中晚期患者的治療。

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