謝曉敏

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿病；代謝綜合征；發(fā)生機(jī)制

文章編號(hào)：1003-1383（2013）06-0916-03中圖分類號(hào)：R587.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

近來社會(huì)的發(fā)展很快，導(dǎo)致某些疾病迅速出現(xiàn)，例如妊娠期糖尿?。℅DM）。GDM是指以妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低為特征的病癥[1]，是產(chǎn)科常見的疾病之一[2]。該病的原因較為復(fù)雜，妊娠期孕婦身體利用葡萄糖的量增加，導(dǎo)致空腹血糖降低；妊娠期對(duì)胰島素敏感性下降；胎盤產(chǎn)生孕激素、催乳素和糖皮質(zhì)激素等；胰島素拮抗激素；孕婦的腎糖閾降低；妊娠促使糖尿病顯性。這些都是導(dǎo)致GDM 的一些原因。孕婦胰島素分泌增加可誘發(fā)妊娠期糖尿病。因?yàn)橐葝u素干擾脂質(zhì)代謝，進(jìn)而損傷血管，影響血管舒縮因子的平衡。此外還有羊水過多和胎膜早破、早產(chǎn)等。GDM是糖尿病的一種臨床類型，發(fā)生于妊娠期婦女，首次發(fā)現(xiàn)血糖高于正常水平，可在妊娠期結(jié)束后消失，也可能不消失而發(fā)展成糖尿病。妊娠合并糖尿病的孕婦常見的并發(fā)癥有子癇前期、羊水過多或過少以及巨大兒等[3]。代謝綜合征（MS）的產(chǎn)生因素極其多樣，是由較多的危險(xiǎn)事件聚集而成，例如肥胖及高血壓等。糖尿病容易導(dǎo)致患者基礎(chǔ)代謝紊亂，較其他人更加容易發(fā)生身體的各種功能缺陷。研究妊娠期糖尿病患者是否同時(shí)伴有代謝綜合征以及二者關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義。妊娠期糖尿病與代謝綜合征的關(guān)系Negrato等[4]認(rèn)為，血糖的增高與MS有極大的關(guān)系。血糖的水平較高者出現(xiàn)MS的概率就更高。其通過對(duì)MS孕婦組和正常孕婦組的對(duì)照分析，結(jié)果顯示MS組孕婦出現(xiàn)先兆子癇的人數(shù)明顯增多。也有觀察發(fā)現(xiàn)，長期生長在高血糖環(huán)境中的胎兒，軀干過度發(fā)育而成為巨大兒，肩難產(chǎn)和產(chǎn)后出血的概率較高[5]，而且容易出現(xiàn)早產(chǎn)及一些更加難以避免的急病。表明高血糖會(huì)導(dǎo)致不良的妊娠，而代謝性疾病也能對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。GDM者在同時(shí)伴有MS時(shí)，一些不良的影響將會(huì)發(fā)生在母嬰身上，例如早產(chǎn)、先兆子癇以及超重等。有GDM病史者較正常妊娠史者M(jìn)S發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[6]。Lauenborg等[7]將兩組患者的體質(zhì)、年齡以及其他元素進(jìn)行了準(zhǔn)確的校正后，比較MS在孕婦GDM的影響。結(jié)果顯示，觀察組患者中的MS人數(shù)明顯少于對(duì)照組，其發(fā)生GDM人數(shù)也明顯減少。此外對(duì)比患者在孕期出現(xiàn)GDM的女性中，其發(fā)生MS的人數(shù)明顯升高，發(fā)生率較健康者高50%。在妊娠期末有GDM者，其MS的出現(xiàn)率較高，尤其是女性在生產(chǎn)之后10年左右的時(shí)間，該病就更加容易出現(xiàn)。臨床相關(guān)資料證實(shí)，孕婦在患有GDM時(shí)，其子代更加容易出現(xiàn)代謝方面的異常，增加了一些代謝病的發(fā)生率，甚至有可能在年齡很小時(shí)就出現(xiàn)一些慢性疾病，如血管病或糖尿病等。發(fā)生GDM或者糖尿病者，孩子的MS存在性非常之高。究其原因可能是遺傳因素，也可能由于嬰兒在子宮內(nèi)時(shí)一直處于較高血糖的狀態(tài)，完全改變了嬰兒的自身代謝，最終致使其出現(xiàn)MS。GDM孕婦產(chǎn)下的新生兒，其物質(zhì)代謝的功能極低，如處于子宮環(huán)境的血糖水平越高，其代謝的能力越低。也就是說，嬰兒在子宮內(nèi)時(shí)，其周圍的血糖水平會(huì)導(dǎo)致糖尿病及肥胖等的發(fā)生，而且出現(xiàn)MS的概率也較大。GDM者往往在懷孕之前就伴有代謝的功能異常。Chatzi等[8]研究認(rèn)為，在妊娠的前幾個(gè)月若發(fā)生了MS現(xiàn)象，孕婦出現(xiàn)GDM的概率較大。在懷孕之前體質(zhì)指數(shù)（BMI）較高者，就更加容易出現(xiàn)妊娠疾病。這說明胰島素的抵抗現(xiàn)象出現(xiàn)得越早，發(fā)生在妊娠時(shí)的MS就愈加常見。而嬰兒在高血糖不良的影響下，生長代謝就會(huì)很快發(fā)生不良改變，最終致使妊娠的結(jié)局較差。妊娠期糖尿病的發(fā)生機(jī)制及其影響GDM的發(fā)生與胰島素抵抗、肥胖、妊高征、脂質(zhì)代謝和炎癥等有直接關(guān)系。胰島素抵抗（IR）是指胰島素執(zhí)行其正常生物作用的效應(yīng)不足[9]。有研究認(rèn)為，MS者所患有的多種疾病中，胰島素抵抗占主要因素[10]。是作為中心的一種聯(lián)系環(huán)節(jié)。一般的孕婦在妊娠時(shí)便處在IR中，其分泌的大量激素，如孕激素、泌乳素等，均對(duì)胰島素產(chǎn)生強(qiáng)大的抵抗，致使孕婦對(duì)于胰島素敏感較快地出現(xiàn)下降現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥酮癥酸中毒[11]。機(jī)體為了維持孕婦的正常代謝，尤其是糖的代謝，促使胰島細(xì)胞發(fā)生增生變化，產(chǎn)生較多的激素分泌。孕周越大，其IR現(xiàn)象就越明顯，當(dāng)完全不能代償時(shí)就有GDM的發(fā)生，GDM患者的子代就存在胰島素抵抗[12]。Ogonowski等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超重的孕婦其GDM出現(xiàn)的概率較大，并且隨體重的增加呈正比升高。臨床對(duì)于孕婦肥胖影響GDM的一項(xiàng)探究表明，愈加嚴(yán)重的肥胖，其出現(xiàn)GDM的可能就會(huì)愈大。肥胖孕婦是由于脂肪較多而不斷地對(duì)胰島細(xì)胞產(chǎn)生刺激，最終出現(xiàn)了GDM。妊高征（PHD）在GDM者中有極高的發(fā)病率，為正常孕婦的2倍以上。一般會(huì)把高血糖、IR以及肥胖看作是GDM及PHD最為主要的原因。GDM孕婦在合并PHD時(shí)，會(huì)發(fā)生子宮供血不全，導(dǎo)致絨毛出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象，最終胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫而死亡。GDM引起的血脂異常主要是由于IR的存在，也可能為孕婦分娩的胰島素太少而產(chǎn)生。出現(xiàn)IR現(xiàn)象時(shí)，患者利用葡萄糖發(fā)生障礙，增加了脂肪酶的功能，進(jìn)而分解大量的脂肪，最終在一系列的轉(zhuǎn)化下，形成極低密度脂蛋白（VLDL）、總膽固醇（TC）以及甘油三酸酯（TG）等。由于GDM者體內(nèi)分泌大量的甲狀腺素、泌乳素以及孕激素等，使得血漿內(nèi)的高密度脂蛋白（HDL）明顯降低，而增加低密度脂蛋白（LDL）等的水平。Toescu等[14]在妊娠的早、中、晚期測(cè)定血脂，發(fā)現(xiàn)GDM孕婦在早孕期就有LDL升高。盡管目前對(duì)于GDM者是否出現(xiàn)血脂的異常觀點(diǎn)差異較大，但是大多的探究認(rèn)為GDM可以增加TG的水平。Ghio等[15]的研究顯示，若孕婦存在較高的TG水平，往往可能導(dǎo)致早產(chǎn)，并且會(huì)增加母嬰心腦血管等疾病發(fā)生的機(jī)會(huì)。排除血糖以及肥胖等因素外，將患者隨機(jī)分成高TG組及正常組，結(jié)果顯示前者早產(chǎn)率明顯較高。在多年后追蹤隨訪，母嬰中發(fā)生心腦血管疾病的人數(shù)增多。炎癥與GDM關(guān)系近來已經(jīng)被廣泛地探究，一般認(rèn)為MS主要的機(jī)制是肥胖與IR。MS同樣是一種炎癥的表現(xiàn)，炎癥可能是MS以及GDM間的主要橋梁。脂肪組織的代謝功能很大，分泌很多的炎性因子，例如瘦素及抵抗素等。GDM者一般都同時(shí)存在IR，也同時(shí)存在一些胰島細(xì)胞的缺陷。上述探究證實(shí)炎癥是GDM 的一項(xiàng)高危原因。

由于社會(huì)各個(gè)方面的發(fā)展，對(duì)孕婦及孩子的健康已成為關(guān)注的熱點(diǎn)。孕期作為特別的一個(gè)時(shí)期，會(huì)存在很多的不能預(yù)見的現(xiàn)象。孕婦若存在較多的疾病，可能會(huì)給孩子帶來較大的影響。一般的GDM者均會(huì)有MS的發(fā)生，作為一種代謝疾病，對(duì)嬰兒的影響是很大的，其不僅會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)，甚至有可能使胎兒出現(xiàn)畸形的變化。因此在臨床中要積極幫助患者降低GDM的危害。嚴(yán)格的篩查、仔細(xì)的詢問、早期的診斷以及有效的監(jiān)護(hù)十分必要。在營養(yǎng)上要注意補(bǔ)充維生素和鈣鐵劑的攝入，限制鈉鹽的攝入量。飲食上少量多次，保持正常的體重，積極預(yù)防并發(fā)癥[16]。妊娠合并糖尿病孕婦生產(chǎn)的新生兒抵抗力弱，容易發(fā)生低血糖，在出生30分鐘后要滴注25% 葡萄糖液，并按早產(chǎn)兒來處理[17]。同時(shí)多關(guān)注妊娠是否會(huì)有代謝功能的不正常表現(xiàn)。若經(jīng)過臨床確診為MS，在妊娠初期就要進(jìn)行及時(shí)有效的治療干預(yù)，幫助孕婦提高妊娠的質(zhì)量。

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