陸高慶

【關(guān)鍵詞】上尿路結(jié)石；微創(chuàng)治療；研究進(jìn)展

文章編號(hào)：1003-1383（2013）06-0913-04中圖分類(lèi)號(hào)：R692.4；R693+.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，可分為上尿路結(jié)石（腎、輸尿管）與下尿路結(jié)石（膀胱、尿道）。上尿路結(jié)石發(fā)病率為86%，遠(yuǎn)高于下尿路結(jié)石，其傳統(tǒng)治療方法為開(kāi)放式手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)尤其是輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡的逐漸推廣及改進(jìn)，近年來(lái)上尿路結(jié)石的治療已轉(zhuǎn)為以微創(chuàng)手術(shù)為主，主要有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）及腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)（RUL）等?，F(xiàn)就上述微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石的最新進(jìn)展作一綜述如下。

一、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

體外沖擊波碎石機(jī)在1980年為德國(guó)Chaussy等首次報(bào)道成功應(yīng)用于治療腎結(jié)石，其臨床應(yīng)用是泌尿系結(jié)石由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)向非手術(shù)治療的里程碑，被認(rèn)為是20世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)之一，也被視為腎結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。該技術(shù)于1985年開(kāi)始在國(guó)內(nèi)開(kāi)展，隨著其相關(guān)設(shè)備和技術(shù)的逐漸改進(jìn)，目前絕大多數(shù)尿路結(jié)石可通過(guò)ESWL或者ESWL聯(lián)合其他腔內(nèi)技術(shù)獲得治療[2]。ESWL的治療原理是將體外沖擊波能量聚焦于體內(nèi)結(jié)石上，并利用沖擊波在不同聲阻抗介質(zhì)中傳播波長(zhǎng)的不同來(lái)逐漸剝脫、擊碎結(jié)石，使細(xì)小碎石隨尿液自行排出。傳統(tǒng)液電復(fù)式碎石機(jī)容易產(chǎn)生腎周感染、腎包膜下血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，與之相比，電磁式碎石機(jī)具有損傷小、焦點(diǎn)位置恒定、能量較少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且碎石效率較高[3]。

X線(xiàn)和B超是目前ESWL最常用的定位方法，兩者在結(jié)石的定位上各有利弊。X線(xiàn)具有一定的輻射作用，會(huì)對(duì)年輕患者生殖腺有影響，有報(bào)道男性患者行ESWL后精子活動(dòng)率和密度均不同程度下降，推測(cè)可能是X線(xiàn)的放射性所造成[4]，但X線(xiàn)能直觀地定位結(jié)石，且在碎石過(guò)程中可對(duì)第二焦點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察和調(diào)整，因此目前X線(xiàn)定位仍在臨床上廣泛應(yīng)用。B超的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)陰性或陽(yáng)性結(jié)石均可很好地顯示，且避免了X線(xiàn)對(duì)人體的潛在損害，對(duì)于X線(xiàn)呈陰性的結(jié)石可選擇B超進(jìn)行結(jié)石定位，李建明[5]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察與實(shí)踐認(rèn)為，B超在腎盞結(jié)石碎石后的結(jié)石排空率的判定方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而這正是X線(xiàn)檢查所欠缺的。為了提高碎石效果，患者行ESWL時(shí)應(yīng)根據(jù)結(jié)石的位置來(lái)選擇，一般下段輸尿管結(jié)石多采取俯臥位，而中上段輸尿管及腎結(jié)石多采取仰臥位。ESWL對(duì)機(jī)體的損傷程度與沖擊次數(shù)呈正比關(guān)系，次數(shù)越少則對(duì)腎臟的損害越小，此外脂肪組織會(huì)在一定程度上衰減沖擊波的能量，因此需要根據(jù)患者的體型、肥胖程度來(lái)調(diào)整沖擊波能量。虞曉勇等[6]采用低脈沖ESWL治療尿路結(jié)石，其最高沖擊次數(shù)比高脈沖組減少了3290次，最低次數(shù)減少了2044次，平均減少了2667次，上機(jī)時(shí)間從原來(lái)的45～85 min減少至5～20 min，對(duì)于直徑小于20 mm尿路結(jié)石效果顯著，但隨著結(jié)石直徑的增大其療效也逐漸降低。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于直徑2 cm以下的腎中上盞、腎盂結(jié)石及1 cm以下的輸尿管中上段結(jié)石行ESWL可獲得較好療效，對(duì)于2 cm以下的結(jié)石及鹿角形結(jié)石也有一定碎石效果，但結(jié)石殘留率較高，一般建議行腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療。ESWL治療上尿路結(jié)石的清除率與結(jié)石成分、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備等有關(guān)，有資料報(bào)道[7]ESWL對(duì)不同部位的結(jié)石清除率也不同，對(duì)輸尿管上、中、下結(jié)石的治愈率分別為94.1%、90.6%、88.9%。ESWL術(shù)后聯(lián)合中藥或α受體阻滯劑（坦索羅辛等）有助于促進(jìn)碎石排出、提高結(jié)石的清除率。ESWL治療上尿路結(jié)石常見(jiàn)并發(fā)癥有血尿和疼痛，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有感染、腎損傷、腸道損傷、腎絞痛等，但一般發(fā)生率較低[8]。

二、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）

在ESWL定位困難、ESWL禁忌證及ESWL失敗者的治療中，URL占據(jù)非常重要的地位。早期的輸尿管鏡的鏡體較粗、腔內(nèi)碎石器效率低、并發(fā)癥較多，隨著近年來(lái)輸尿管鏡的不斷改進(jìn)和完善，輸尿管鏡口徑越來(lái)越小，操作器械也越來(lái)越精巧，這也極大推進(jìn)了其在泌尿系結(jié)石治療中的應(yīng)用，相關(guān)并發(fā)癥也逐漸減少。URL在治療輸尿管中下段結(jié)石方面優(yōu)勢(shì)尤其明顯，結(jié)石清除率高，可同時(shí)處理合并的結(jié)石區(qū)息肉、輸尿管狹窄等。高效腔內(nèi)碎石設(shè)備的推廣尤其是鈥激光的應(yīng)用，更提高了輸尿管鏡在扭曲輸尿管的嵌頓性結(jié)石、輸尿管結(jié)石引起的梗阻性腎衰竭及腎下盞結(jié)石處理的成功率，且減少了輸尿管斷裂或穿孔、黏膜剝脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前URL在治療輸尿管結(jié)石尤其是遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的地位無(wú)可替代[9]。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是目前最常用的碎石方法，具有碎石效率高、安全性好、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí)，容易引起結(jié)石滑入腎盂而失敗，且僅能配合輸尿管硬鏡使用。近年來(lái)鈥激光逐漸在泌尿外科手術(shù)中得到推廣和普及，鈥激光的軟組織穿透深度僅0.4 mm、瞬間激光峰值功能達(dá)10 kW，有效確保手術(shù)精確性和安全性而不會(huì)對(duì)黏膜造成嚴(yán)重?fù)p傷，其利用光熱效應(yīng)使結(jié)石氣化而被擊碎呈細(xì)小顆粒，更容易自行排出，而且碎石過(guò)程中結(jié)石不易移位或滑入腎盂，對(duì)輸尿管上段結(jié)石效果良好。同時(shí)其極佳的切割性能同時(shí)處理合并有肉芽、炎性息肉及輸尿管狹窄的患者，治療效果優(yōu)于其他腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)[10]。李強(qiáng)等人[11]報(bào)道采用輸尿管鏡鈥激光處理直徑1 cm以上的輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石排凈率明顯高于ESWL[90.0%（63/70）vs 64.7%（44/68）]，且術(shù)中能快速解除輸尿管梗阻，未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為可作為直徑1 cm以上的輸尿管上段結(jié)石的首選方法。陶志興等[12]通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)與氣壓彈道碎石術(shù)相比，輸尿管鏡鈥激光治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率明顯增高（95.45%vs7272%），術(shù)中出血量明顯降低[（62.8±2.0）ml vs （8.2±2.3）ml]，并發(fā)癥明顯減少（4.55%vs1136%），住院時(shí)間明顯縮短[（4.6±0.6）d vs （70±09）d]，認(rèn)為鈥激光處理腎結(jié)石具有更佳的有效性及安全性。

三、經(jīng)皮腎鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL及MPCNL）

1976年Fernstrom等首次采用經(jīng)皮腎穿刺建立皮腎通道，用套石籃取石成功，1981年Wichbam等將此技術(shù)命名為“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”，之后Alken和Clayman等將超聲碎石術(shù)和液電碎石術(shù)成功應(yīng)用于PCNL，大大地推動(dòng)了該技術(shù)的發(fā)展和推廣。近年來(lái)隨著經(jīng)皮腎通道技術(shù)的改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)的積累，PCNL手術(shù)成功率不斷升高、并發(fā)癥不斷減少，其手術(shù)范圍由原來(lái)簡(jiǎn)單的上尿路和腎結(jié)石擴(kuò)大到各種復(fù)雜結(jié)石，包括鹿角狀結(jié)石、合并腎積水、腎和輸尿管連接處狹窄或閉鎖、術(shù)后殘余結(jié)石等情況。孫成亮[13]采用PCNL處理復(fù)雜性腎結(jié)石，與開(kāi)放手術(shù)相比較，術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯減少，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月血肌酐水平明顯降低，主要原因是開(kāi)放手術(shù)施行了腎盂切開(kāi)+腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)+腎盞切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)腎臟造成較大的創(chuàng)傷。

傳統(tǒng)PCNL采用F26～F36的腎鏡，擴(kuò)張通道大、并發(fā)癥較多，且粗大的鏡體難以到達(dá)輸尿管上段，加上中國(guó)人在生理上腎臟體積小于西方人，因此國(guó)內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的概率更高[14]。李遜等人[15]在PCNL基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)后提出了MPCNL方法，經(jīng)皮腎工作通道縮小至F14～F16，并以F8/9輸尿管鏡替代傳統(tǒng)腎鏡，經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段后，采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石的方式進(jìn)行一期碎石，大大提高了手術(shù)成功率，且降低了并發(fā)癥和死亡率。由于彈性的輸尿管鏡比傳統(tǒng)腎鏡能在腎集合系統(tǒng)進(jìn)行更大范圍的操作，因此MPCNL處理結(jié)石的范圍更廣，其臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，納寧等人[16]分別采用單通道PCNL與MPCNL手術(shù)處理腎結(jié)石，結(jié)果MPCNL手術(shù)一期結(jié)石取凈率稍高于PCNL手術(shù)，可能是通道減小、術(shù)中輸尿管鏡擺動(dòng)范圍更大，探查到的腎盞數(shù)量更多的原因，但兩者一期取凈率無(wú)明顯差異（79.20%vs87.30%），而MPCNL術(shù)中出血量更少[（55.8±48.2）ml vs （117.9±58.9 ml）]。通過(guò)與腔內(nèi)碎石設(shè)備和負(fù)壓吸引器的聯(lián)合應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的工作效率和單次結(jié)石取凈率均有顯著提高，且明顯縮短手術(shù)耗時(shí)，目前該技術(shù)在腎及輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的處理上具有極其重要的地位。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL是介于MPCNL與傳統(tǒng)PCNL之間的一種操作方法，其工作通道為F20～F24，結(jié)合F20.8的新型腎鏡、高效EMS第Ⅲ代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)來(lái)治療腎結(jié)石，目前對(duì)于MPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL何者更具優(yōu)勢(shì)仍有爭(zhēng)議，一項(xiàng)涉及5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）共726例患者的Meta分析結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL相比，MPCNL結(jié)石清除率明顯提高[95%CI（100～121），P=0.04]、并發(fā)癥明顯減少[95%CI（0.40～0.79），P=0.0009]，表明MPCNL在結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢(shì)[17]；但在另一項(xiàng)研究中管維等人[18]認(rèn)為兩種術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL更適合處理腎盂腎盞擴(kuò)張明顯、結(jié)石長(zhǎng)徑較大的鹿角形結(jié)石，而MPCNL在長(zhǎng)徑較小、盞口細(xì)長(zhǎng)的鹿角形結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)。

四、腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)（RUL）

腹腔鏡技術(shù)的推廣使其在上尿路結(jié)石的治療中也得到應(yīng)用，RUL是伴隨腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科而發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)清除結(jié)石的手段，適用于因各種原因無(wú)法行ESWL和URL或治療失敗的較大、較硬、嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、肉芽明顯增生的輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石[19]。URL處理上尿路結(jié)石可分為經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后兩種途徑，前者解剖清晰、空間大，可一個(gè)切口同時(shí)處理兩側(cè)輸尿管結(jié)石，但術(shù)中膿液或尿液容易進(jìn)入腹腔、對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾較大、容易引起腸粘連等并發(fā)癥。常洪生等[20]采用經(jīng)腹腔途徑行URL治療輸尿管中上段結(jié)石12例，結(jié)果手術(shù)均順利完成。經(jīng)腹膜后路徑操作空間相對(duì)較小、建立氣腹較難，但該入路能更直接顯露輸尿管、結(jié)石定位準(zhǔn)確、術(shù)中容易分離和顯露腎臟和輸尿管，且由于腹膜的隔離而減少術(shù)后尿漏引起的腹膜炎、腸粘連等并發(fā)癥[21]。治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石采取該入路療效要優(yōu)于經(jīng)腹腔入路[22]；而與MPCNL比較，手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，可能與多數(shù)手術(shù)者對(duì)MPCNL術(shù)式較熟悉、經(jīng)驗(yàn)較豐富有關(guān)，但MPCNL需建立經(jīng)皮腎工作通道，而RUL僅需建立經(jīng)皮至腹膜后通道，不會(huì)對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成直接損失，因此RUL出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短，且治療費(fèi)用較低[23]。RUL手術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石可獲得與開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似的療效，且術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)[24]，可在一定程度上取得開(kāi)放手術(shù)治療上尿路結(jié)石，并代表未來(lái)泌尿外科的發(fā)展方向。

綜上所述，經(jīng)過(guò)多年來(lái)的發(fā)展與演變，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)基本取代了開(kāi)放手術(shù)而成為上尿路結(jié)石的主要治療方法，這得益于經(jīng)驗(yàn)的積累、醫(yī)療水平的不斷提高及醫(yī)療器械的不斷更新和改進(jìn)。雖然近年來(lái)ESWL的應(yīng)用相對(duì)減少，但其仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石治療的首選微創(chuàng)方法，輸尿管結(jié)石酌情選擇是采取URL還是URL聯(lián)合ESWL治療，PCNL是目前處理腎及輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的重要手段，而對(duì)于各種原因ESWL和URL無(wú)法治療或治療失敗的復(fù)雜輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石，可選擇RUL代替開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行治療。上尿路結(jié)石的具體治療方法應(yīng)依據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件及結(jié)石的具體情況、患者耐受能力等來(lái)綜合考慮，以合理選擇創(chuàng)傷小、痛苦輕、性?xún)r(jià)比高的最佳治療方案。

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