【關(guān)鍵詞】傷椎植骨置釘；胸腰椎骨折；內(nèi)固定護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383（2013）06-0926-02中圖分類號(hào)：R735.3+4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

胸腰椎骨折是脊柱外科的常見病，多伴脊髓損傷需要手術(shù)，使傷椎復(fù)位固定及椎板減壓，以利于脊髓功能的恢復(fù)。我科自2008年5月～2012年12月采用傷椎植骨置釘治療胸腰椎骨折33例，治療效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。臨床資料1.一般資料選取2008年5月～2012年12月本院采取傷椎植骨置椎弓根釘棒系統(tǒng)治療33例胸腰椎骨折患者，其中男19例，女14例；年齡18～62歲，平均（34.5±8.6）歲。均為單節(jié)段新鮮椎體骨折，損傷節(jié)段：T1212例，L114例，L24例，L33例。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)評(píng)定：A級(jí)2例，B級(jí)8例，C級(jí)13例，D級(jí)8例，E級(jí)2例。椎管內(nèi)占位30%～93%不等。住院天數(shù)13～39天，平均21天。

2.手術(shù)方法采用全麻氣管插管麻醉，俯臥位，脊柱后正中切口，顯露傷椎及相鄰椎體后，于傷椎及上下相鄰椎體椎弓根置入椎弓根釘，安放連接棒后進(jìn)行撐開使傷椎復(fù)位，咬除傷椎椎板進(jìn)行減壓，將傷椎椎弓根釘取出，通過(guò)其釘?shù)老騻抵踩爰?xì)骨塊，再向傷椎置入椎弓根釘復(fù)位固定，切口放置引流管。

3.治療結(jié)果本組病例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，所有患者出院時(shí)除A級(jí)2例患者神經(jīng)功能無(wú)改變外，其他患者神經(jīng)功能均有程度不一的恢復(fù)，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥。護(hù)理措施及體會(huì)1.術(shù)前宣教及心理護(hù)理胸腰椎骨折都是由突然遭受強(qiáng)大的外力沖擊所致，突如其來(lái)的創(chuàng)傷及傷后各項(xiàng)活動(dòng)受到嚴(yán)格的限制，給患者的心理和精神造成很大的壓力和痛苦，患者會(huì)產(chǎn)生悲傷、恐懼、煩躁和焦慮等不良情緒，有些患者及家屬不知所措。從入院到手術(shù)這段時(shí)間是其情緒最不穩(wěn)定的時(shí)期，因此宣教和心理疏導(dǎo)有重要的意義。讓患者和家屬了解此類損傷的治療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸，解除其心理壓力，使患者及家屬能配合治療及護(hù)理操作。

2.術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后應(yīng)該取平臥位，選擇硬質(zhì)床墊，定時(shí)進(jìn)行正確的翻身，保持脊柱不屈曲、不扭轉(zhuǎn)，避免因翻身導(dǎo)致脊髓損傷加重。創(chuàng)傷后局部會(huì)疼痛，應(yīng)常規(guī)給予有效止痛劑，減輕患者的痛苦。此類患者不論大小便功能是否受損，都需要較長(zhǎng)時(shí)間在床上進(jìn)行大小便，所以要做好大小便護(hù)理，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行大小便時(shí)需要插入大便盆，注意在其背部墊上平整軟墊，防止胸腰椎出現(xiàn)前屈。胸腰椎骨折合并有截癱的患者，如果沒(méi)有禁忌證，需要盡早手術(shù)。入院后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，盡快完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、血型、肝腎功能及電解質(zhì)等，術(shù)前備血，做好手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備。

3.術(shù)后病情觀察術(shù)后的前幾天要注意可能出現(xiàn)早期并發(fā)癥，術(shù)中骨折的椎體已進(jìn)行了復(fù)位并固定，特別是進(jìn)行傷椎置釘且進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，增強(qiáng)了傷椎與相鄰椎體的一體性及抗旋作用[1]，與術(shù)前相比在搬運(yùn)過(guò)程中損傷脊髓的危險(xiǎn)性降低，但對(duì)患者進(jìn)行搬動(dòng)時(shí)仍需要協(xié)調(diào)一致，保持平直平移。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，給予持續(xù)低流量吸氧，妥善安置固定好切口引流管，定時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢，防止引流管受壓或堵塞，觀察引流液的顏色并進(jìn)行計(jì)量，術(shù)后2～3天引流液小于50 ml可拔除引流管。如術(shù)后引流液色淡稀薄且引流量不減時(shí)，要考慮可能出現(xiàn)腦脊液外漏，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

手術(shù)的目的雖然是解除脊髓的壓迫和恢復(fù)傷椎的形態(tài)，但手術(shù)本身也可能出現(xiàn)牽拉、脊髓血供破壞或血腫壓迫等致脊髓損傷，因此，在麻醉作用消失后，要定時(shí)對(duì)患者雙下肢肌力和感覺進(jìn)行仔細(xì)檢查，同時(shí)要把檢查結(jié)果與術(shù)前神經(jīng)功能進(jìn)行比較，如發(fā)現(xiàn)雙下肢神經(jīng)功能減退或感覺障礙平面上升時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。對(duì)一些神經(jīng)功能損傷相對(duì)較輕的患者，術(shù)后3～4天可以鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主翻身。本組病例無(wú)出現(xiàn)因手術(shù)或自主翻身過(guò)程導(dǎo)致脊髓損傷加重的情況。

4.預(yù)防醫(yī)院感染胸腰椎骨折的患者需要較長(zhǎng)時(shí)間臥床，同時(shí)對(duì)于排尿功能障礙的患者也需要長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，特別對(duì)于合并完全性截癱患者，容易并發(fā)醫(yī)院感染，如肺部感染、泌尿系感染等。患者入院后要給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔，定時(shí)給予翻身拍背，霧化液加入糜蛋白酶進(jìn)行超聲霧化吸入，如發(fā)現(xiàn)患者有痰液而不能咳出，可口服祛痰藥物，使痰液變得稀薄，通過(guò)拍背和咳嗽動(dòng)作容易將痰液排出[2]。術(shù)后隨著一般情況的改善，鼓勵(lì)患者進(jìn)行上肢力量訓(xùn)練，多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺不張和墜積性肺炎的發(fā)生。較長(zhǎng)時(shí)間臥床且留置導(dǎo)尿管者容易發(fā)生泌尿系感染，導(dǎo)尿管插入時(shí)可損傷尿道黏膜，給病原菌提供入侵和繁殖的場(chǎng)所[3]，因此要防止發(fā)生泌尿系感染。不能自主排尿的患者需要留置導(dǎo)尿管持續(xù)排尿，1周后可改定時(shí)夾管放尿訓(xùn)練膀胱反射或自主收縮功能，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)，每天用碘伏擦洗尿道口及會(huì)陰部2次，1～2周更換尿管一次。 凡留置導(dǎo)尿管超過(guò)3～4天要進(jìn)行尿常規(guī)檢查，必要時(shí)行中段尿培養(yǎng)，了解是否有泌尿系感染及確定敏感抗生素。

5.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防脊柱手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率可達(dá)6.67%[4]，胸腰椎骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓雖然發(fā)生率相對(duì)較低，但一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重后果，處理和治療比較困難，大部分患者早期無(wú)癥狀和體征。預(yù)防下肢深靜脈血栓形成可于術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素鈣，術(shù)后當(dāng)天開始定時(shí)手法按摩雙下肢，每2～3小時(shí)1次，每次約10分鐘，自足底向大腿順序按摩。通過(guò)手法按摩，可以促進(jìn)雙下肢血液循環(huán)，消除組織水腫，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)功能受損的下肢功能恢復(fù)，防止下肢肌肉萎縮[5]。

6.預(yù)防壓瘡壓瘡多發(fā)生于胸腰椎骨折合并完全性截癱的患者或老年患者。這類患者入院后要給予防壓瘡氣墊床，氣墊壓力不宜過(guò)低，以保持氣墊床的平整。保持全身皮膚干凈清潔，防止衣服折疊形成突出物壓迫局部組織。定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的重點(diǎn)，每2小時(shí)必須翻身一次，檢查皮膚受壓情況，翻身后用50%～70%的酒精對(duì)骨突部位進(jìn)行輕柔按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。本組病例出院無(wú)發(fā)生壓瘡。

7.康復(fù)鍛煉術(shù)后1～2天，由于麻醉作用或疼痛，多數(shù)患者難以配合進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，這時(shí)應(yīng)該積極進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，按摩、伸屈雙下肢關(guān)節(jié)等。術(shù)后3～4天，手術(shù)所致的各項(xiàng)不適得到緩解，這時(shí)應(yīng)該鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，雙下肢伸直抬腿、交替伸屈雙下肢進(jìn)行蹬車運(yùn)動(dòng)等。給患者及家屬進(jìn)行住院及出院后的康復(fù)宣教，康復(fù)鍛煉應(yīng)該循序漸進(jìn)，不能要求一步到位，力量訓(xùn)練和活動(dòng)幅度在鍛煉中逐步提高。

采用傷椎置釘植骨固定，增強(qiáng)了脊柱穩(wěn)定性和抗壓抗旋作用，有利于術(shù)后護(hù)理，減少術(shù)后翻身搬運(yùn)導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步受損的風(fēng)險(xiǎn)。胸腰椎骨折患者的護(hù)理目的就是預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，避免患者神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害。嚴(yán)格按照護(hù)理流程和操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，可以很好地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?？祻?fù)訓(xùn)練是治療和護(hù)理的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)正確的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少致殘率?？祻?fù)訓(xùn)練需要有計(jì)劃有步驟地進(jìn)行，根據(jù)不同患者的具體情況制訂個(gè)體化訓(xùn)練計(jì)劃，可以取得較好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]盧小健，郭小明，曾丹陽(yáng)，等.傷椎植骨置釘預(yù)防椎體矯正度丟失的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：3334.

[2]張明鳳.預(yù)防骨科老年臥床病人并發(fā)肺部感染的護(hù)理對(duì)策[J].世界今日醫(yī)學(xué)雜志，2004，5（6）：435436.

[3]曹江紅，李光輝. 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的診治現(xiàn)狀[J].中國(guó)感染與化療雜志，2009，5（9）：385388.

[4]曾忠友，金才益，裴斐，等.脊柱手術(shù)下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（6）：418419.

[5]呂厚忠，張建春. 手法按摩預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成82例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，12（4）：29412942.