吳艷萍

【關鍵詞】異位妊娠；腹腔妊娠；宮內節(jié)育器

文章編號：1003-1383（2013）06-0935-02中圖分類號：R714.22 文獻標識碼：B

病歷介紹患者，女，30歲，已婚，孕3產1，因“停經1月余，不規(guī)則陰道流血10天，腹痛3天”于2012年12月9日擬診“腹痛原因待查”收住我院外科，入院后檢查尿妊娠試驗陽性，經會診后考慮“異位妊娠”立即于當日轉入我科。入院前1個月在當?shù)匦l(wèi)生院就診，擬診“盆腔炎”在門診輸液抗感染治療1周，癥狀無明顯好轉即來我院就診。平素月經周期不規(guī)則，為4～7天/22～30天，末次月經為2012年11月3日。2007年順產1男孩，健康；人工流產1次；放置宮內節(jié)育器2年余。入院查體：體溫37.8℃，脈搏106次/min，呼吸22次/min，血壓90/50 mmHg，急性病容，中度貧血外貌，心肺聽診無異常，腹肌緊張，下腹壓痛，反跳痛（+），移動性濁音陽性。我科會診并行婦科檢查顯示：宮頸抬舉痛，陰道后穹窿飽滿，子宮前位，稍增大，壓痛；雙側附件區(qū)壓痛，觸診欠滿意。后穹窿穿刺抽出不凝血8 ml。輔助檢查：尿妊娠試驗陽性，血HCG 1060 U/L；B超提示：①左附件混合性包塊；②腹、盆腔積液；③宮內節(jié)育器位置正常。血常規(guī)：血色素75 g/L。初步診斷：①腹痛原因待查：異位妊娠？②中度貧血；③帶環(huán)受孕。入院當天即刻給予雙管輸液擴容抗休克，同時行急診剖腹探查術。術中見盆腹腔內積血含凝血塊共約1000 ml，吸凈后探查：子宮稍增大，質軟，表面光滑；雙側附件外觀正常，凝血塊與部分腸管粘連，分離粘連后，于乙狀結腸部腸壁見有一凝血團塊，約4.0 cm×3.5 cm×2.5 cm大小，取出見內含絨毛組織（術后送病理檢查），腸壁殘腔創(chuàng)面滲血不止，術中請外科醫(yī)生會診同臺手術，診斷為繼發(fā)腹腔妊娠。行腹腔妊娠病灶清除術+腸壁殘腔缺損修補術+腸粘連松解術，并于局部注射氨甲蝶呤50 mg以防發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。病理檢查診斷：符合腹腔妊娠。術后復查血色素53 g/L，給予輸血糾正貧血、加強抗感染等對癥治療。因切口感染于術后第17天行切口Ⅱ期縫合術，復查血常規(guī)：HGB 95 g/L，仍存在輕度貧血，復查血HCG 3 U/L，已降至正常。住院27天后治愈出院。出院指導術后1個月門診隨診，適時取出宮內節(jié)育器。討論異位妊娠近年來呈明顯上升趨勢，比例高達1∶（56～93），是婦產科常見急腹癥之一。當異位妊娠破裂或流產后，可造成急性腹腔內出血，甚至危及患者生命。腹腔妊娠是指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內，發(fā)病率約為1∶15 000，是一種罕見而危險的產科并發(fā)癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網膜等處，極其少見。繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生于輸卵管妊娠流產或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮存在缺陷破裂后。胚胎仍存活，絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，胚胎繼續(xù)生長發(fā)育而形成。腹腔妊娠胎盤附著異常，血液供應不足，胎兒不易存活至足月[1]。一般認為腹腔妊娠雖屬罕見，但是對孕婦及胎兒的影響極大，是一種最嚴重的異位妊娠。過去報道病死率為5.23%，近年來隨著早期診斷技術及治療方法的改進和抗生素的應用，其病死率大大減低[2]。

腹腔妊娠最常見的并發(fā)癥為：腹腔大出血、彌漫性血管內凝血、肺水腫、膿毒血癥、腸梗阻、腹腔空腔臟器的穿孔或瘺道形成[3]。本例考慮是原發(fā)于左側輸卵管傘部的異位妊娠流產后，孕卵落入乙狀結腸陷凹種植、生長、破裂出血，屬于繼發(fā)性腹腔妊娠。因臨床診治及時，抑制了病情的進一步發(fā)展，搶救了患者的生命。值得注意的是：帶環(huán)受孕并發(fā)異位妊娠的高危因素包括宮內節(jié)育器放置的時間、放置器械的消毒、IUD的類型、宮腔操作不當及因此而引起的附件炎、盆腔炎等。異位妊娠患者少數(shù)病例繼發(fā)為腹腔妊娠。所以我們臨床醫(yī)師在今后工作中應注意，即使是已經采取宮內節(jié)育器避孕的婦女亦應全面考慮，結合病人停經史，病史中曾經有輸卵管妊娠流產或破裂癥狀，伴有腹痛及不規(guī)則陰道流血的特點，特別是要綜合血HCG、B超檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)類似情況，倘若遇到諸如該患者這樣的情況應多考慮有沒有腹腔妊娠的可能，以盡量避免漏診或誤診，為今后工作積累經驗。來基層醫(yī)院就診的患者大多是農村婦女，文化水平不高，自我保健意識淡薄，特別是放置宮內節(jié)育器或已行節(jié)育術的婦女不重視生殖道感染及月經紊亂的診治，極易導致上行感染繼發(fā)盆腔炎，從而增加異位妊娠發(fā)生的概率。

目前腹腔異位妊娠的發(fā)生率呈增多趨勢，考慮與患者既往有盆腔炎、性傳播疾病以及曾經實施過宮內置環(huán)、人工流產等宮腔內操作有關。因此我們醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌操作常規(guī)，積極治療盆腔軟組織感染及子宮內膜異位癥[2]。醫(yī)護人員應加強對農村婦女的保健宣教工作，盡可能減少類似情況發(fā)生，提高婦女生活質量。我院類似該病例少見，且國內各大醫(yī)院文獻報道腹腔妊娠病例較少，值得互相借鑒經驗與學習。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：87.

[2]李榮麗.腹腔妊娠（直腸右側壁妊娠）并失血性休克1例[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（30）：1516.

[3]許華，朱瑾.6例腹腔妊娠臨床報道及文獻回顧[J].生殖與避孕，2010，30（2）：133136.