鐘小燕+黃英+陳君玉+席予凡

摘 要 目的：探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)異位妊娠患者再次妊娠的影響。方法：選取異位妊娠患者120例隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組予以甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，對(duì)照組則單純以甲氨蝶呤治療，隨訪1年。比較兩組患者再次宮內(nèi)妊娠率、治療總成功率、血HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的再次宮內(nèi)妊娠率、治療總成功率和輸卵管通暢率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組血HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠患者可顯著提高患者的再次宮內(nèi)妊娠率，縮短患者療程和恢復(fù)時(shí)間，提高患者治療成功率。

關(guān)鍵詞 甲氨蝶呤 米非司酮 異位妊娠 再次妊娠

中圖分類號(hào)：R979.22； R714.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）21-0017-03

Effect of methotrexate combined with mifepristone in the treatment of the re-pregnancy of 60 cases of patients with ectopic pregnancy*

ZHONG Xiaoyan**， HUANG Ying， CHEN Junyu， XI Yufan（The First Maternity and Child Care Hospital of Huizhou City， Huizhou 516000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of methotrexate combined with mifepristone in the treatment of the repregnancy of patients with ectopic pregnancy. Methods： One hundred and twenty cases of the patients were randomly divided into an observation group and a control group with 60 cases each. The observation group was treated with methotrexate combined with mifepristone， while the control group with only methotrexate. Both groups were followed-up for 1 year. The re-pregnancy rate， total success rate of treatment， clearance time of blood HCG value， packet- disappeared time， vaginal bleeding time and adverse reactions were compared. Results： The re-pregnancy rate， the total success rate of treatment and the tubal patency rate were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. The clearance time of blood HCG value， packet-disappeared time， vaginal bleeding time were shorter in the observation group than in the control group. The comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups showed no statistical significance. Conclusion： Methotrexate combined with mifepristone can significantly increase the re-pregnancy rate and the success rate of treatment and shorten the duration of treatment and recovery.

KEY WORDS methotrexate； mifepristone； ectopic pregnancy； re-pregnancy

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠、宮外孕，其中以輸卵管妊娠多見(jiàn)，占95%左右[1]。原因多為輸卵管管腔或周圍發(fā)生炎癥，引起管腔狹窄，阻礙受精卵的正常運(yùn)行，使受精卵在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，最終導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂[2]。宮外孕是妊娠最容易導(dǎo)致婦女死亡的主要原因之一， 近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，宮外孕的治療除手術(shù)外，保守治療也因其創(chuàng)傷小而漸漸受到重視[3-4]。本文通過(guò)研究探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)異位妊娠患者再次妊娠的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年1月我院收治的異位妊娠患者120例。所有患者均經(jīng)我院臨床診斷為異位妊娠，且患者自愿接受保守治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者同時(shí)滿足以下條件：①無(wú)藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑≤4 cm；④血b-HCG<2 000 mIU/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定；②異位妊娠破裂；③妊娠囊直徑≥4 cm或≥3.5 cm伴胎心搏動(dòng)；④排除嚴(yán)重的腎病及心腦血管疾病患者；⑤有明顯的藥物治療禁忌證或不耐受者；⑥對(duì)本研究不同意者。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

將所有患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組：年齡22～36歲，平均年齡（29.54±3.11）歲。對(duì)照組60例，年齡21～37歲，平均年齡（29.63±2.96）歲。兩組患者在年齡等基本資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者治療期間需絕對(duì)臥床靜養(yǎng)。對(duì)照組采用肌肉注射甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054692）單次注射劑量按體表面積50 mg/m2計(jì)算，治療第4日和第7日測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG），觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上從第1日開(kāi)始加服米非司酮片（廣州朗圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113480），25 mg/次，2次/d，兩組第1療程均為7 d。若治療后4～7 d血HCG下降<15%則該患者重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測(cè)血清HCG，直至血HCG降至5 IU/L。治療期間，應(yīng)用B超和血HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)。若用藥后1 d血HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。若病情無(wú)改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則立即進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)治療成功的患者提供相應(yīng)的飲食及康復(fù)指導(dǎo)，并提醒患者半年、1年、2年定期復(fù)查。

1.3 檢測(cè)方法

由同一組護(hù)理護(hù)士記錄兩組患者的血HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及隨訪期間的患者再次妊娠情況。

1.4 評(píng)價(jià)方法

治療成功標(biāo)準(zhǔn)：①血b-HCG水平降至正?；蚪咏＃虎诔暀z查提示盆腔包塊縮小或消失；③妊娠囊縮小或消失；④陰道出血及腹痛癥狀緩解或消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料比較分別采用χ2和t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者再次妊娠情況比較

120例患者中，有107例有再次生育需求的患者，觀察組54例，對(duì)照組53例。比較兩組患者的再次妊娠情況，觀察組宮內(nèi)妊娠率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組患者再次異位妊娠和繼發(fā)性不孕比率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 兩組患者血HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組血HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間，包塊消失時(shí)間，陰道出血時(shí)間均較短，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者治療總成功率，不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者治療總成功率和輸卵管通暢率較高，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

近20年來(lái)世界各地宮外孕的發(fā)病率不斷升高，美國(guó)異位妊娠的發(fā)生率增加了6倍，英國(guó)增加了4倍[5]。而在我國(guó)，由于性觀念的開(kāi)放、性疾病的傳播以及各種侵入性診療手段的推廣導(dǎo)致不孕不育的發(fā)病率不斷上升，約占育齡婦女中的10%[6-7]。雖然隨著診斷手段的進(jìn)步，各種檢測(cè)手段如腹腔鏡等的推廣提高了早期宮外孕的診斷率，相應(yīng)的治療手段也有了改進(jìn)，然而其依然無(wú)法提高治療成功率的同時(shí)保留患者的再生育能力，對(duì)有妊娠需求婦女的短期再次妊娠影響較惡劣[8]。

傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)不僅產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，而且術(shù)后宮內(nèi)孕率也不高，而保留輸卵管僅做輸卵管開(kāi)窗的保守手術(shù)同樣無(wú)法避免局部創(chuàng)傷，加重粘連，增加不孕癥發(fā)病率[9]。因而通過(guò)注射或服用藥物采用保守治療早期異位妊娠逐漸受到重視，它不僅可使患者避免手術(shù)帶來(lái)的痛苦及術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)最大限度保全了患者的生育功能[10]。甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合并抑制其作用，抑制四氫葉酸的形成，從而干擾RNA和DNA的合成。它能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，從而使胚胎停止發(fā)育壞死脫落，最終吸收，對(duì)宮外孕再次妊娠無(wú)毒副作用，對(duì)流產(chǎn)率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率也無(wú)影響，安全性較好[11]。米非司酮是一種可競(jìng)爭(zhēng)性與內(nèi)源性孕酮結(jié)合的強(qiáng)抗孕激素，它通過(guò)孕酮拮抗效應(yīng)和作用于前列腺素降低黃體生成素水平，使妊娠黃體發(fā)生萎縮造成胚胎生長(zhǎng)增殖停滯繼而發(fā)生變性壞死[12]。本文通過(guò)研究探討甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)異位妊娠患者再次妊娠的影響，效果顯著，二者聯(lián)合使用時(shí)患者的短期再次宮內(nèi)妊娠情況和治療的成功率，輸卵管通暢率明顯優(yōu)于單獨(dú)使用甲氨蝶呤的患者，提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮藥效顯著，保證患者治療成功的同時(shí)對(duì)輸卵管的傷害較輕，可提高患者的輸卵管通暢率和短期再次宮內(nèi)妊娠率，提高患者的再生育能力。這與劉云婷等[13]研究甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮對(duì)婦女的再次宮內(nèi)妊娠情況無(wú)差異的結(jié)果稍有不同，這可能與樣本數(shù)以及隨訪時(shí)間等因素有關(guān)系。同時(shí)患者血HCG值轉(zhuǎn)陰時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血時(shí)間均較短，提示甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮結(jié)束患者異位妊娠起效時(shí)間短，能避免了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者恢復(fù)的時(shí)間，提高治療的效果。通常情況來(lái)說(shuō)，異位妊娠對(duì)患者的身體心理均造成嚴(yán)重影響，藥物使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。本文中二者聯(lián)合使用不良反應(yīng)的發(fā)生率與單獨(dú)使用甲氨蝶呤患者的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)際使用中部分患者出現(xiàn)惡心等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后均無(wú)大礙，提示二者并不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)，安全性能佳。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠患者可顯著提高患者的再次宮內(nèi)妊娠率，縮短患者療程和恢復(fù)時(shí)間，提高患者治療成功率，治療效果顯著。

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