程青　朱韞春　尹智敏　張芬芬　徐文健　陳珂

【摘要】 目的 探討采用聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術和利凡諾引產術配伍米非司酮在中央性前置胎盤中晚期妊娠引產患者中的安全性和臨床療效。方法 31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產患者采用利凡諾引產術后選擇性子宮動脈灌注栓塞術同時灌注甲氨蝶呤， 同時配伍米非司酮治療， 觀察引產效果、陰道出血及預后情況， 記錄不良反應。結果 31例患者均引產成功， 無一例患者子宮切除、剖宮取胎、子宮動脈臨近血管栓塞， 術后排出胎兒及附屬物時間為102.91 h；產后出血1例， 產時出血平均158.15 ml；監(jiān)測血絨毛膜促性腺激素（HCG）（流）產后2周至正常；產后1～6 d B超下刮宮， 平均38 d恢復月經。結論 聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術和利凡諾引產術配伍米非司酮在中央性前置胎盤中晚期妊娠引產安全有效。

【關鍵詞】 中央性前置胎盤；子宮動脈灌注栓塞術；甲氨蝶呤；米非司酮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.118

中央性前置胎盤為中晚期妊娠引產的禁忌證， 既往此類引產患者極易出現產時、產后的陰道大出血， 進而導致患者輸血、剖宮取胎、子宮切除甚至危及患者的生命安全， 使患者健康造成嚴重威脅[1]。2011年3月～2015年6月本院對31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產患者采用聯(lián)合子宮動脈灌注栓塞術和利凡諾引產術配伍米非司酮， 獲得了安全滿意的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院計劃生育科2011年3月～2015年6月31例中央性前置胎盤中晚期妊娠引產患者， 均B超確診；年齡22～43歲。孕周19～30周。引產原因有：計劃外妊娠、胎兒發(fā)育異常、死胎、重度子癇前期。1 例引產前有陰道出血史。

1. 2 方法

1. 2. 1 引產方法 利凡諾100 mg B超下羊膜腔內注射。栓塞方法：采用seldinger技術， 經右股動脈穿刺置入5F動脈鞘， 后將導管置入左右側子宮動脈， 行選擇性子宮動脈內灌注甲氨蝶呤100～160 mg， 再用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條栓塞子宮動脈， 栓塞致分支無顯影， 造影證實雙側髂內動脈其余分支血供良好后取出導管和鞘， 術后穿刺點腹股溝沙袋壓迫同時肢體制動平臥12 h。術后予以米非司酮50 mg口服， b.i.d.軟化宮頸。

1. 2. 2 術后處理 注意觀察陰道出血量、腹痛、胎兒及附屬物排出情況、體溫等。術后常規(guī)水化3 d解毒， （流）產后常規(guī)刮宮。

1. 2. 3 術后隨訪 觀察患者血HCG、月經情況等。

2 結果

2. 1 療效 利凡諾注射后平均102.91 h排出胎兒及附屬物， 產時出血平均158.15 ml， 清宮時5例胎盤粘連， 2例胎盤部分植入， 監(jiān)測血HCG（流）產后2周至正常， 刮宮術后平均38 d月經恢復， 3例月經量少。

2. 2 并發(fā)癥 31例患者均有腹痛， 常規(guī)吲哚美辛栓塞肛門每6小時1次， 術后發(fā)熱2例， 無一例發(fā)生子宮動脈臨近血管栓塞及惡心嘔吐。無子宮切除、剖宮取胎。

3 討論

中晚期妊娠中央性前置胎盤， 流產和分娩時易陰道多量流血， 是由于子宮下段逐漸伸展， 宮頸管消失或子宮口擴張， 附著在子宮下段及宮頸口的胎盤不能相應地伸展， 故使得前置胎盤部分由其附著處分離， 胎盤血竇破裂， 因胎兒尚未娩出， 子宮肌肉不能收縮而使破裂的血竇不能閉合引發(fā)出血， 引起感染甚至休克、死亡[2， 3]。以往常規(guī)采用剖宮取胎終止妊娠， 對患者損傷大， 出血多， 輸血機會大大增加， 2～3年后才能再次妊娠， 如出現不可控制的出血， 可能需要行子宮切除， 對年輕婦女心理上、生理上均有很大創(chuàng)傷。

子宮動脈灌注栓塞術是介入治療領域的一項新技術， 創(chuàng)傷小， 成功率高， 輸血幾率、子宮切除幾率較前明顯降低。但是子宮動脈灌注栓塞術要求醫(yī)院有相關的科室及設備支持， 培養(yǎng)專業(yè)的醫(yī)師具有過硬的技術， 要求較高。本院采用利凡諾羊膜腔內注射后， 采用seldinger技術， 經右股動脈穿刺行選擇性子宮動脈內灌注甲氨蝶呤， 再用明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條栓塞子宮動脈。甲氨蝶呤為抗代謝藥物[4]， 能抑制二氫葉酸還原酶， 干擾核酸合成， 抑制滋養(yǎng)細胞增生， 破壞絨毛， 使胎盤組織壞死[5]， 從子宮動脈內直接灌注甲氨蝶呤， 可使胎盤與高濃度藥物直接接觸， 直接殺死滋養(yǎng)細胞， 療效提高2～22倍[6]。術后予以米非司酮口服軟化宮頸， 取得安全、良好的治療效果。栓塞術后有腹部疼痛， 對癥處理后疼痛均能緩解。

但臨床中發(fā)現， 前置胎盤患者， 利凡諾羊膜腔內注射及子宮動脈灌注栓塞術后， 胎兒及附屬物排出的時間明顯增長， 一般引產患者利凡諾羊膜腔內注射后， 平均20～40 h發(fā)動宮縮， 72 h內胎兒及附屬物排出， 此32例患者利凡諾注射后平均102.91 h排出胎兒及附屬物， 時間最長的達到9 d， 考慮與子宮動脈栓塞后子宮血液供應差， 藥物吸收及反應性降低有關。

有些需要進一步探討的問題：①利凡諾羊膜腔內注射及子宮動脈灌注栓塞術的時機有待探討。②術后是否應用抗生素的問題有一定爭議， 目前還沒有大量的樣本提供數據。③對于子宮動脈灌注栓塞術后極少數患者， 后續(xù)可能會因損傷子宮內膜而出現子宮性閉經和因損傷卵巢而出現卵巢性閉經；子宮動脈灌注栓塞術可能導致子宮肌層、子宮內膜的微循環(huán)障礙進而影響下次妊娠結局或分娩期并發(fā)癥增多， 是否有可能再次發(fā)生胎盤異常如前置胎盤或胎盤植入， 增加出血危險等需要大量的樣本數據和后續(xù)一段時間的跟蹤。

綜上所述， 子宮動脈灌注栓塞術對于中央性前置胎盤引產是一種安全有效的選擇， 具有出血少、能保留子宮、并發(fā)癥少的特點， 在臨床使用上安全有效， 值得廣泛推廣。

參考文獻

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[2] 劉玲. 子宮動脈介入化療治療胎盤植入8例臨床分析. 中國實用醫(yī)藥， 2011， 6（10）：188-189.

[3] 張亞莉. 子宮動脈栓塞治療胎盤植入出血的臨床觀察. 中國現代藥物應用， 2013， 7（20）：10-11.

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[5] 英豪， 阮晟鳴， 王德芬. 胎盤植入診治新進展. 實用婦產科雜志， 2007， 23（6）：335-336.

[6] Liang F， He J. Methotrexate-based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of caesarean scar pregnancy . Acta Obstet Gynecol Scand， 2010， 89（12）：1592-1594.

[收稿日期：2016-04-11]