蒙海清

進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏并腹腔感染誤診的臨床分析

蒙海清

目的探討進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后臨床出現(xiàn)腹腔淋巴漏和腹腔感染的原因和預(yù)防方法。方法通過(guò)回顧性分析龍勝縣人民醫(yī)院自2009年1月～2012年6月的進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后的腹腔淋巴漏和腹腔感染患者的誤診情況進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生淋巴漏的概率為0.92%，發(fā)生淋巴漏的時(shí)間約為5d，最大引流量為每日8000ml，我院的30例患者中有28例患者經(jīng)保守治療后痊愈，有2例再次手術(shù)治療，其中1例患者因淋巴漏未愈最終衰竭死亡。結(jié)論根據(jù)我院對(duì)誤診現(xiàn)象的總結(jié)與分析，造成進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏和腹腔感染的誤診的原因有很多，與腫瘤的分期、患者貧血和低蛋白血癥、手術(shù)方式的選擇等有關(guān)，臨床治療上通過(guò)引流能夠有效減少誤診的幾率。

進(jìn)展期；胃癌根治術(shù)；腹腔淋巴漏；腹腔感染

1 資料與方法

1.1 一般資料在我院2009年1月～2012年6月期間治療的進(jìn)展性胃癌患者共3247例，手術(shù)后發(fā)生淋巴漏的患者共30例，診斷依據(jù)日本第13版的胃癌處理規(guī)約分期標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男24例，女6例，年齡35～75歲，醫(yī)院針對(duì)患者的情況選擇的手術(shù)方式為D2者26例、D3者4例，手術(shù)時(shí)間2.5～6.5h，平均時(shí)間為3.5h。

1.2 方法我院胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏和腹腔感染感染標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后行胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)后患者的腹腔引流量超過(guò)200ml，并且持續(xù)一周以上；患者的淀粉酶測(cè)定值和引流液非血性均正常；患者的引流液經(jīng)過(guò)甘油三酯和乳糜定性測(cè)定確定是淋巴液。

2 結(jié)果

本組胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生淋巴漏的概率為0.92%，患者發(fā)生淋巴漏的時(shí)間約為5d，最大引流量為每日8000ml，30例患者中有28例患者經(jīng)保守治療后痊愈，有2例經(jīng)過(guò)再次手術(shù)治療，其中1例患者因淋巴漏未愈最終衰竭死亡。

術(shù)后發(fā)生淋巴漏的時(shí)間最早可出現(xiàn)在第4d，最晚可出現(xiàn)在術(shù)后第8d，如果給予保守治療可在第8天到第16d停藥。我組患者中有28例患者經(jīng)過(guò)保守治療后痊愈出院，術(shù)后平均住院時(shí)間為38d。在我院進(jìn)行第二次手術(shù)的2例患者中有1例的淋巴漏最大量為8000ml/d，由于在手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有找到明確的淋巴漏部位，只能在手術(shù)過(guò)程中盡力結(jié)扎可能出現(xiàn)露出的部位，在進(jìn)行第二次手術(shù)時(shí)由于漏出量較大，在手術(shù)后第24d因腹腔嚴(yán)重感染及肝腎功能衰竭而死。

我院的1例進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏和腹腔感染病例術(shù)前一周曾實(shí)行過(guò)選擇性腹主動(dòng)脈灌注治療，患者在手術(shù)前有低蛋白血癥的癥狀，手術(shù)選擇的方式為D3根治術(shù)，在手術(shù)后半個(gè)月的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，曾一度被診斷為支原體感染，后期患者出現(xiàn)左上腹部疼痛并腹腔感染，經(jīng)過(guò)我院CT檢查發(fā)現(xiàn)患者的脾周?chē)霈F(xiàn)較大的積液，經(jīng)過(guò)CT引導(dǎo)下行腹腔包裹性積液穿刺引流，同時(shí)進(jìn)一步排除胰漏和消化道漏，患者引流的液體經(jīng)過(guò)乳糜定性測(cè)定為淋巴液。囑咐患者禁止飲食，并給予抗感染及腸道營(yíng)養(yǎng)、白蛋白血漿等支持治療。奧曲肽皮下注射，一般設(shè)置引流時(shí)間為12d，每天的最大引流量約為8000ml，我院的腹腔淋巴漏患者經(jīng)過(guò)治療后大多痊愈出院，總的治療時(shí)間為46d，其間沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。治療和誤診情況見(jiàn)表1。

表1 腹腔淋巴漏診斷與治療結(jié)果分析（n,%）

3 討論

3.1 淋巴漏和腹腔感染誤診原因進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后所致腹腔淋巴漏和腹腔感染的原因是多方面的，其中包括淋巴管網(wǎng)阻塞破裂、手術(shù)所致淋巴管破裂，胸導(dǎo)管梗阻或者乳糜池梗阻都會(huì)導(dǎo)致淋巴管內(nèi)的壓力上升，導(dǎo)致淋巴管的破裂。對(duì)于惡性腫瘤比如：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常也會(huì)導(dǎo)致淋巴引流受阻從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)淋巴漏。胃癌手術(shù)中重點(diǎn)清除的部位比如膈肌角下方到乳糜池的方向，淋巴管網(wǎng)逐漸集中，由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)于后腹膜淋巴結(jié)清掃常常導(dǎo)致患者淋巴管破裂出現(xiàn)淋巴漏?；颊吡馨鸵旱囊髁颗c患者淋巴管網(wǎng)損傷程度有重大關(guān)聯(lián)，淋巴管網(wǎng)損傷越嚴(yán)重滲出的淋巴液量就越多，少量的淋巴管網(wǎng)破裂，在手術(shù)后早期與血管滲出的血漿一起用引流管引流出體外，因此，一般較難發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了淋巴漏。

3.2 本組發(fā)生淋巴漏的的原因由于我院的進(jìn)展期胃癌患者主要采用的是D2、D3根治術(shù)，在進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃時(shí)由于清掃的范圍較大，主要包括腹主動(dòng)脈旁，本組患者經(jīng)CT檢查顯示患者的腹主動(dòng)脈旁有比較明顯的腫大的淋巴結(jié)，在清掃的過(guò)程中可能存在對(duì)小淋巴管道進(jìn)行全部結(jié)扎，因此有遺漏之處而出現(xiàn)淋巴漏；在患者進(jìn)行手術(shù)之前，患者的治療的方式和一般狀況均對(duì)此有影響，在進(jìn)行手術(shù)之前患者要進(jìn)行介入治療及輔助化療，并發(fā)低蛋白血癥和貧血等都會(huì)增加淋巴漏的發(fā)生概率；對(duì)患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠增加腸道淋巴管的壓力和流量，使手術(shù)后可能封閉的淋巴管道又重新破裂，可能就會(huì)導(dǎo)致淋巴漏的發(fā)生[2]。

3.3 胃癌根治術(shù)后淋巴漏的預(yù)防我院的胃癌患者經(jīng)過(guò)治療后大多痊愈出院，但是還是存在淋巴漏導(dǎo)致腹腔感染的情況，由于胃癌根治術(shù)后對(duì)于淋巴漏的處理上存在難度，治療時(shí)往往會(huì)使痊愈時(shí)間大大延后，影響患者預(yù)后，因此應(yīng)針對(duì)患者出現(xiàn)的狀況積極做出預(yù)防。在手術(shù)之前應(yīng)盡可能的了解患者的身體狀況，使患者的低蛋白血癥和貧血癥狀得到緩解，恢復(fù)正常，針對(duì)患者的具體狀況選擇合適的手術(shù)方式，不應(yīng)為了追求手術(shù)的徹底性而盲目的擴(kuò)大手術(shù)的范圍[3-4]。此外，合理、細(xì)心的護(hù)理也是影響淋巴漏發(fā)生的原因之一，曾有報(bào)到顯示胃癌患者在術(shù)中有效的結(jié)扎淋巴漏口能夠有效的防治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生[5]，因此，在手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)及時(shí)切斷組織逐一進(jìn)行結(jié)扎，切忌在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)對(duì)較大的淋巴管不進(jìn)行結(jié)扎，而對(duì)于較小的淋巴結(jié)不用單用電刀等進(jìn)行燒灼。此外，手術(shù)時(shí)可以使用超聲刀代替電刀，準(zhǔn)確有效的封閉淋巴管，在手術(shù)的過(guò)程中適當(dāng)采用纖維蛋白膠對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉在防治淋巴漏上具有一定的幫助，術(shù)后妥善地放置引流管也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)淋巴漏，針對(duì)性的采取有效的措施[6-8]。對(duì)于在手術(shù)的過(guò)程中清掃范圍較大的患者，不宜進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)注意患者是否發(fā)生淋巴漏，及時(shí)避免其發(fā)生。

[1] 呂柯,曹青,宋展,等.胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏的原因與預(yù)防[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(1)：87-88.

[2] 吳琳石,曹暉,徐佳,等.胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏的臨床診治經(jīng)驗(yàn)[J].外科理論與實(shí)踐,2010,15(3)：253-256.

[3] 季巧金.胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏的預(yù)防和處理(附13例分析)[J].杭州師范學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,28(3)：151-152,155.

[4] 畢恩旭.進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏并腹腔感染誤診分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(30)：110-111.

[5] 童曉春,李幼林,竇鞏昊,等.胃癌根治術(shù)后腹腔淋巴漏并腹腔感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(21)：4484-4486.

[6] 程飛,任宏.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的原因和處理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(12)：1576-1578.

[7] 范小慶,邢春根,吳浩榮,等.腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,29(1)：170-172.

[8] 王道榮,陳杰.一種新型的完全腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)后消化道重建方式[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2011,04(6)：480-483.

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1673-5846（2013）01-0063-02

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