侯俊青

小兒扁桃體肥大是臨床常見的一種耳鼻咽喉科疾病，患兒表現(xiàn)為咽喉部異物感、堵塞感，而且伴有厭食、睡眠打鼾，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育和生活質(zhì)量［1-2］。目前，扁桃體切除術(shù)是該病的最佳治療方案，此類手術(shù)常需要采用氣管內(nèi)插管全身麻醉［3-4］。為了保證患兒的生命安全，麻醉要求誘導(dǎo)迅速，術(shù)中充分鎮(zhèn)痛，維持及蘇醒平穩(wěn)，無躁動(dòng)和呼吸抑制［5］。舒芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，維持時(shí)間長，而且對機(jī)體循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小，可作為麻醉誘導(dǎo)、維持及鎮(zhèn)痛用藥［6-7］。七氟烷是一種新型吸入性全麻藥，誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速，患兒易于接受［8-9］。本文旨在研究舒芬太尼復(fù)合七氟烷應(yīng)用于兒童扁桃體肥大手術(shù)中的麻醉效果及安全可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科自2009年6月至2012年6月期間收治的行扁桃體切除術(shù)的扁桃體肥大患兒60例，男38例，女22例;年齡4～12歲，平均年齡(7.9±4.2)歲;體重14～45 kg;ASAⅠ～Ⅱ級;排除合并嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全及有阿片類藥物過敏史的患兒。將60例患兒按入院順序隨機(jī)分為2組。觀察組患兒采用舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復(fù)合麻醉，對照組患兒采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚復(fù)合麻醉。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患兒入室后先開放靜脈通路，連接多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命體征、血氧飽和度及心電圖，然后開始麻醉。患兒先吸入8%的七氟烷進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，氧流量為4 L/min，靜注5 mg地塞米松，維庫溴銨(0.1 mg/kg)，舒芬太尼(0.2 μg/kg)，待患兒肌肉松弛后行氣管插管，行呼吸機(jī)正壓通氣，潮氣量為10 mL/kg，RR(呼吸頻率)12 ～16 次/min［10］。術(shù)前5 min 追加0.2 μg/kg舒芬太尼，術(shù)中吸入2%～3%的七氟烷維持麻醉，氧流量為2 L。術(shù)后停用七氟烷。維庫溴銨在單次注射后多不必追加，必要時(shí)可追加1/3誘導(dǎo)劑量［11］。術(shù)畢待患兒自然清醒，在其自主呼吸恢復(fù)良好后，撤掉呼吸機(jī)，并拔除氣管導(dǎo)管，送入恢復(fù)室。對照組患兒在開放靜脈通路后，靜注瑞芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。術(shù)中采用 6 ～10 μg/(kg·h)瑞芬太尼及6～12 mg/kg丙泊酚靜脈泵持續(xù)注入以維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min時(shí)靜注曲馬多1.5 mg/kg［12］。術(shù)畢停用瑞芬太尼和丙泊酚，術(shù)后處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間。同時(shí)，觀察并比較兩組患兒入室后靜臥5 min(T0)、氣管插管后即刻(T1)、插管后5 min(T2)、扁桃體切除時(shí)(T3)、術(shù)畢拿出開口器(T4)、拔管后5 min(T5)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。比較兩組患兒拔管后5 min、15 min、30 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動(dòng)評分及FLACC鎮(zhèn)痛評分，并對其中評分≥6分者給予鎮(zhèn)痛治療，對兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒誘導(dǎo)期及恢復(fù)期情況比較 與對照組比較，觀察組患兒誘導(dǎo)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒誘導(dǎo)期及恢復(fù)期情況比較(min)

2.2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較 T0、T1、T2、T3、T4時(shí)，兩組患兒 MAP及 HR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但與T0時(shí)比較，兩組患兒T1、T2、T3時(shí)MAP及HR明顯降低;在T5時(shí)，觀察組患兒MAP及HR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較

2.3 兩組患兒 Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動(dòng)評分、FLACC鎮(zhèn)痛評分及術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 拔管后5 min、15 min、30 min 時(shí)，觀察組患兒 Ramsay 評分明顯低于對照組(P＜0.05)，F(xiàn)LACC評分明顯高于對照組(P＜0.05)。觀察組患兒拔管后5 min、15 min時(shí)，躁動(dòng)評分明顯高于對照組(P＜0.05);拔管后30 min時(shí)，兩組患兒躁動(dòng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。觀察組患兒術(shù)后無1例給予鎮(zhèn)痛，對照組4例給予鎮(zhèn)痛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分、躁動(dòng)評分、FLACC鎮(zhèn)痛評分比較(分)

3 討論

小兒扁桃體肥大多由扁桃體慢性炎癥引起，輕度腫大時(shí)對患兒呼吸造成一定影響，患兒自覺呼吸困難，可出現(xiàn)睡眠打鼾;重度腫大時(shí)可影響患兒吞咽功能。小兒扁桃體炎采用口服藥物治療無明顯療效。目前，手術(shù)切除扁桃體是最理想的治療方案，也是臨床上應(yīng)用最廣泛的治療方法。咽喉部神經(jīng)組織豐富，手術(shù)刺激及全麻時(shí)喉鏡置入、氣管插管等應(yīng)激反應(yīng)，均可引起患兒血壓升高、心率加快等心血管系統(tǒng)反應(yīng)［13］。腺樣體切除術(shù)時(shí)，術(shù)中及術(shù)后疼痛刺激均較強(qiáng)烈，患兒痛閾低，對疼痛敏感性高，大腦控制能力差，對疼痛感具有更強(qiáng)烈的反應(yīng)，術(shù)后患兒可因劇烈疼痛刺激引起躁動(dòng)，易致術(shù)野滲血［14］。而且，由于小兒咽腔狹小，手術(shù)后局部軟組織易水腫，易引起呼吸道梗阻［15］。因此，對于小兒扁桃體肥大行扁桃體切除術(shù)時(shí)，合理選擇麻醉藥物，對于保證手術(shù)麻醉平穩(wěn)、減少不良反應(yīng)均具有重大意義。

舒芬太尼屬于μ阿片受體激動(dòng)藥，可以結(jié)合第9、10腦神經(jīng)核及孤束核的阿片受體，對來自咽喉部的刺激起到阻斷或抑制作用，從而抑制腎上腺素分泌，增加迷走神經(jīng)張力，有效減弱喉鏡置入及氣管插管等應(yīng)激源引起的應(yīng)激反應(yīng)，避免血壓及心率波動(dòng)，維持心血管系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。目前，舒芬太尼在芬太尼家族中，鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)［16］，而且其代謝產(chǎn)生的去甲舒芬太尼仍具有約為舒芬太尼1/10的藥理活性。因此，舒芬太尼較瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且持續(xù)時(shí)間更久，較少殘留呼吸抑制不良反應(yīng)。七氟烷是一種新型麻醉藥，誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，嗅味好，易于被患兒接受，術(shù)后清醒時(shí)間較其他吸入藥更短。而且，給藥后，術(shù)后嘔吐及術(shù)中心率減慢發(fā)生率低［17］。本研究中，觀察組患兒采用舒芬太尼復(fù)合七氟烷進(jìn)行麻醉，結(jié)果表明，觀察組患兒氣管插管即刻、插管后5 min及拔管后5 min 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR均明顯低于對照組，拔管后5 min、15 min、30 min的 Ramsay鎮(zhèn)靜評分及FLACC鎮(zhèn)痛評分明顯低于對照組，拔管后5 min躁動(dòng)評分也明顯低于對照組，這可能與舒芬太尼在術(shù)后拔管后具有一定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。此外，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于對照組，且患兒麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均較對照組明顯縮短。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合七氟烷用于小兒扁桃體肥大手術(shù)中，具有誘導(dǎo)蘇醒快、呼吸恢復(fù)好的特點(diǎn)，而且具有良好的鎮(zhèn)痛及一定的鎮(zhèn)靜作用，可減少患兒術(shù)后早期躁動(dòng)，不僅利于術(shù)后病情觀察及護(hù)理，而且對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

［1］ 梁武東.等離子消融術(shù)對小兒扁桃體肥大合并鼾癥的治療效果［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(8):955-957.

［2］ 殷明德.小兒扁桃體和腺樣體切除術(shù)適應(yīng)證的免疫學(xué)基礎(chǔ)［J］.臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2010，24(9):385，391.

［3］ 王潔，劉大波，黃振云，等.低溫等離子扁桃體消融術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)在兒童手術(shù)中的對比研究［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2009，23(5):690-696.

［4］ 張春林，李春雷，劉兆輝，等.等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)術(shù)后出血的 Meta分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(15):1507-1512.

［5］ 韓繼成，蘇艾中，陳猛，等.舒芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉對小兒扁桃體手術(shù)的影響［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(4):8-11.

［6］ 王玲春.舒芬太尼對比芬太尼用于小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床觀察［D］.溫州醫(yī)學(xué)院，2011.

［7］ 裴曉紅，童成英.舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用及舒芬太尼適宜濃度探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(3):466-468.

［8］ 萬文華，陳欣，劉春華，等.舒芬太尼減輕七氟烷全麻下小兒咽喉部手術(shù)后躁動(dòng)的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(9):1486-1487.

［9］ 張溪英，郭曲練，王匯平，等.七氟烷用于小兒誘導(dǎo)及維持麻醉的臨床研究［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，32(3):503-505.

［10］ 赫冠男，呂黃偉，王俊科，等.艾司洛爾對靜脈麻醉誘導(dǎo)和七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)和腦電雙頻指數(shù)的影響［J］.中國新藥雜志，2008，17(24):2141-2143，2146.

［11］ 王成彬，徐源，盧家凱，等.七氟烷復(fù)合舒芬太尼麻醉在不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中對血流動(dòng)力學(xué)和心肌影響的研究［J］.心肺血管病雜志，2009，28(4):220-222，235.

［12］ 陳安定，郭曲練.舒芬太尼復(fù)合七氟烷小劑量丙泊酚麻醉在非體外冠脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15(2):152-155.

［13］ 凌建忠，胡志成，劉號，等.七氟烷或丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于腹腔鏡手術(shù)麻醉效果分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(11):1861-1862.

［14］ 音櫻，方才，疏樹華，等.七氟烷復(fù)合瑞芬太尼或舒芬太尼用于無肌松藥氣管插管的可行性［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(4):431-434.

［15］ 尹學(xué)軍，寧賢友，謝衛(wèi)農(nóng)，等.高齡患者下肢骨科手術(shù)時(shí)應(yīng)用舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛的可行性［J］.實(shí)用藥物與臨床，2008，11(6):351-353.

［16］ 袁利剛，王旸，姚亮.舒芬太尼用于懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的效果分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(6):682-684.

［17］ 謝輝.舒芬太尼-丙泊酚與麻黃堿靜脈復(fù)合麻醉在無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用［J］.實(shí)用藥物與臨床，2009，12(4):295-296.