劉棋明

黃疸是新生兒最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，盡管絕大多數(shù)新生兒黃疸的預(yù)后良好，但重度未結(jié)合膽紅素可引起膽紅素腦病，處理不當(dāng)可造成永久的后遺癥。為避免后遺癥的發(fā)生，換血療法是唯一快速有效的挽救手段。本科于2002年9月開(kāi)展了外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象為2002年9月起入住本科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的患兒，診斷為新生兒溶血病4例，新生兒敗血癥3例?；颊呔鶠槟行裕朐簳r(shí)日齡3.8 d（1~8 d），足月兒4例，早產(chǎn)兒3例。胎齡36.3周（30~40周），入院時(shí)體質(zhì)量2077.1 g（1440~2780 g）。溶血病換血指征參照[1]，敗血癥換血標(biāo)準(zhǔn)參照[2]。

1.2 血源選擇 敗血癥選同型血，溶血病選重組血（AB型RH+新鮮冰凍血漿加O型RH+洗滌紅細(xì)胞）。

1.3 方法 換血途徑：多選擇顳動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺置留置針供抽血用，外周靜脈置留置針供輸入血用。換血過(guò)程：置患兒于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上，取仰臥位，連接監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)心率、血壓，經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度，觀察呼吸、體溫、皮膚顏色等。動(dòng)脈抽血，每隔10分鐘抽出血1次，每次抽血量10~20 ml，輸入血通過(guò)微量泵從靜脈持續(xù)勻速輸入。抽血與輸血同時(shí)、同步、同速進(jìn)行，抽注血量相等。同時(shí)記錄一次生命體征和每次抽出和輸入的血量。每次交換血量不能超過(guò)總換血量的10%，每當(dāng)換血量達(dá)100 ml及換血結(jié)束時(shí)，即從抽出的血液中送標(biāo)本化驗(yàn)血鈣、膽紅素、血?dú)?、電解質(zhì)及血糖。每輸入50 ml血時(shí)，輕搖血袋1次，以防紅細(xì)胞沉積在底部。本組總換血時(shí)間為2小時(shí)25分~4小時(shí)40分。換血結(jié)束后，各留置針用肝素鹽水封管，以備再次換血或多次換血使用。繼續(xù)光療者按光療常規(guī)護(hù)理，調(diào)節(jié)好光療箱的溫度和濕度，補(bǔ)液量應(yīng)充足。換血后每隔1~2 d檢查血常規(guī)1次，當(dāng)血紅蛋白（Hb）質(zhì)量濃度≤100 μmol/L時(shí)需輸入同型血。換血后膽紅素濃度<250μmol/L時(shí)每24 h測(cè)膽紅素1次，持續(xù)1~3d≥250μmol/L時(shí)每8 h監(jiān)測(cè)1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 換血量：平均輸入血量341.4 ml（280~470 ml），平均抽出血量 329.3 ml（270~450 ml）。換血時(shí)間：3.5 h（2.25~4.5 h）。血清間接膽紅素?fù)Q出率為52.6%。換血對(duì)患兒的血鉀、血鈉、血糖、血鈣無(wú)影響（P>0.05）。換血前給白蛋白，換血前后行藍(lán)光照射，根據(jù)病情給予抗炎，糾酸等處理，經(jīng)換血后均痊愈出院。本組患兒換血過(guò)程及換血后無(wú)不良反應(yīng)。

2.2 換血前后血膽紅素值的變化見(jiàn)表1。

表1 換血前后血清膽紅素測(cè)定結(jié)果（x-±s） μmol/L

2.3 換血前后血常規(guī)和血生化指標(biāo)的變化見(jiàn)表2。

表2 換血前后血常規(guī)和血生化指標(biāo)的變化（x-±s）

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期常見(jiàn)問(wèn)題之一。由于出生后紅細(xì)胞破壞增多，肝臟清除膽紅素能力不足，腸肝循環(huán)增加，導(dǎo)致生理性黃疸。對(duì)大多數(shù)新生兒而言，新生兒高膽紅素血癥可能是發(fā)育過(guò)程的一種良性過(guò)渡現(xiàn)象，因?yàn)榉墙Y(jié)合膽紅素具有強(qiáng)大的抗氧化能力。但在某些條件下，如新生兒溶血病膽紅素濃度可上升到危險(xiǎn)水平。重癥高間接膽紅素血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥為膽紅素腦病，膽紅素腦病幸存者75%~98%患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，是人類聽(tīng)力障礙、視覺(jué)障礙、智力落后的重要原因[3]，為此一直受到關(guān)注。新生兒高膽紅素血癥的處理方法有藥物、光療和換血療法。換血療法最初始于1940年代后期，主要用于減少重癥母嬰不合溶血病的死亡率和致殘率。換血療法是治療高膽紅素血癥最快速的方法，可及時(shí)換出抗體和致敏的或有缺陷的紅細(xì)胞，減輕溶血；降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦?。煌瑫r(shí)糾正貧血，防止心力衰竭。對(duì)敗血癥患兒可供給粒細(xì)胞、特異性抗體、補(bǔ)體、調(diào)理素等，可去除感染的細(xì)菌、毒素和異常凝血物質(zhì)，糾正異常凝血過(guò)程，消除DIC潛在危險(xiǎn)[1]。本組3例敗血癥患兒換血后血培養(yǎng)均陰性，白細(xì)胞數(shù)也從較高的水平（17.18±4.31）×109/L下降至正常水平（7.27±2.23）×109/L，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

傳統(tǒng)的換血方法為臍血管插管法，臍血管單管換血，效率低，對(duì)新生兒血流動(dòng)力學(xué)的干擾較大，血壓波動(dòng)大，心肺功能不穩(wěn)定者難以耐受；臍動(dòng)、靜脈雙管換血，雖然效率高，但若臍帶已退縮，則需要進(jìn)行臍局部血管切開(kāi)，操作較復(fù)雜，如術(shù)者操作不熟練，易造成插管損傷，還可能導(dǎo)致心律不齊、壞死性腸炎等并發(fā)癥，且需要特殊的插管導(dǎo)管，不易推廣。目前國(guó)外多采用經(jīng)周圍動(dòng)、靜脈同步換血的Wienew氏法以消除上述缺點(diǎn)[3]。本組用外周血管雙管同步換血，避免了臍血管切開(kāi)插管，不需要特殊的插管導(dǎo)管，操作簡(jiǎn)單易行；采用外周血管進(jìn)行換血，對(duì)腸道血流無(wú)直接影響，避免了壞死性腸炎的發(fā)生；因肱動(dòng)脈為單一血管通路，無(wú)交通環(huán)路，長(zhǎng)時(shí)間阻斷血流，有造成末端肢體缺血壞死的可能性，本組選擇顳動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，避免了末端肢體缺血壞死的可能；雙管同步換血，效率高，血壓較穩(wěn)定，避免了血流動(dòng)力學(xué)紊亂；由于動(dòng)脈端的血液只出不進(jìn)，而靜脈端的血液只進(jìn)不出，不存在空氣栓塞和血塊栓塞的危險(xiǎn)，防止了臍靜脈換血有可能使血栓進(jìn)入全身循環(huán)的弊端，也減少了感染的機(jī)會(huì)。對(duì)早產(chǎn)兒及極低出生體重兒有良好的耐受性，避免了創(chuàng)傷，減少了發(fā)生切口瘢痕的可能。

目前常用于換血的血液是新鮮血液，或是混合血漿和紅細(xì)胞的重組血液。已有資料表明，無(wú)論是全血或是重組血液，都是減少高膽紅素血癥的高效而安全的方法，兩者的有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異[4]。本組換血量為患兒循環(huán)血量的1.65倍左右，4例溶血病患者均用重組血，取得較好療效。因此當(dāng)新鮮全血有限時(shí)，建議以重組血進(jìn)行換血，換血量通常是新生兒循環(huán)血量的2倍左右。本組換血前后血鈉、血鉀、血鈣均無(wú)明顯改變，故未常規(guī)補(bǔ)鈣。

本科開(kāi)展外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥，使高膽紅素血癥患兒血膽紅素下降速度及臨床癥狀緩解加快，提高了治愈率?？傊?，外周動(dòng)、靜脈同步換血簡(jiǎn)單、實(shí)用、安全，有輸血條件的醫(yī)院均可開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303.

[2] 陳克正，賴劍蒲.新生兒敗血癥換血指征的探討[J].實(shí)用兒科臨床雜志，1993，8（4）：289.

[3] 陳克正，賴劍蒲.同步換血治療新生兒敗血癥[J].中國(guó)實(shí)用兒科臨床雜志，1997，12（2）：148.

[4] 趙冬瑩.新生兒高膽紅素血癥的治療進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2012，30（9）：887-890.