沈偉強(qiáng) 朱正

太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉(cāng) 215400

肝臟炎性假瘤（inflammatory pseudotumor of the liver，IPL）又稱漿細(xì)胞性肉芽腫、纖維組織細(xì)胞瘤等，是一種少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤樣病變。近年來(lái)，隨著超聲檢查的普及，廣大群眾自我保健意識(shí)的提高，應(yīng)用超聲常規(guī)體檢越來(lái)越普遍，IPL的檢出率越來(lái)越高。但由于其發(fā)病機(jī)制不明，臨床及各種影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn)，其診斷符合率較低。如能術(shù)前準(zhǔn)確診斷，患者可避免手術(shù)，只需超聲密切隨訪即可。本文對(duì)資料完整并經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的18例患者超聲檢查資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高其術(shù)前診斷符合率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2007年1月—2011年5月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的IPL患者18例，其中男性13例、女性5例；平均年齡（53±28）歲。本組病例均為超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)病灶，其中超聲健康體檢發(fā)現(xiàn)9例，合并其他疾病術(shù)前常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)3例，因乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、結(jié)腸癌術(shù)后定期體檢發(fā)現(xiàn)3例，因右上腹疼痛不適就診1例，因低熱、納差就診2例。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，僅1例低熱患者伴白細(xì)胞升高，其他患者血常規(guī)檢查均在正常范圍。所有患者肝功能、甲胎蛋白（α fetoprotein，AFP）檢查均正常，各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)檢查均為陰性。

1.2 儀器與方法

使用GE LOGIQ S6西門子紅杉樹(shù)和百勝魅力90超聲診斷儀。首先采用2～5 MHz腹部凸陣探頭掃查?；颊呖崭?，常規(guī)取仰臥位和右前斜位，必要時(shí)取半坐位。多切面多方位反復(fù)仔細(xì)掃查，觀測(cè)其大小、形態(tài)、邊界。采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）觀察血流信號(hào)密度、血管形態(tài)及其分布。若發(fā)現(xiàn)病灶，多切面多方位觀察二維聲像圖征象，用CDFI反復(fù)查找病灶及其邊緣血流信號(hào)的顯示情況，異常圖像常規(guī)儲(chǔ)存留檔。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn)

18例患者IPL超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，13例位于肝右葉、5例位于肝左葉。直徑1.2～4.5 cm，結(jié)節(jié)呈類圓形8例（圖1）、啞鈴狀4例、花生節(jié)狀或葫蘆狀4例（圖2）、似3個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)融合2例。多表現(xiàn)為低或略低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲欠均勻，可見(jiàn)似“=”樣略高回聲，或伴斑片狀、條索狀略強(qiáng)回聲。病灶邊界清晰，周邊無(wú)聲暈。后方回聲無(wú)衰減，部分病灶后方輕度增強(qiáng)。其周圍肝組織均為正常肝臟回聲，無(wú)慢性肝病或肝硬化背景。

圖1 肝右前葉類圓形低回聲結(jié)節(jié)

圖2 肝右前葉低回聲結(jié)節(jié)呈花生節(jié)狀

2.2 CDFI表現(xiàn)

18例IPL患者中，14例病灶無(wú)任何血流信號(hào)（圖3）、4例病灶周邊可見(jiàn)血流信號(hào)。測(cè)其流速曲線，峰值速度為10.2～21.0 cm/s，阻力指數(shù)為0.40～0.52。

2.3 超聲診斷

術(shù)前超聲檢查，9例呈啞鈴狀或花生節(jié)狀，超聲準(zhǔn)確提示IPL；7例提示肝臟良性結(jié)節(jié)；1例老年男性，曾有甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）感染史，術(shù)前誤診為小肝癌；1例患者分別為胃癌和結(jié)腸癌術(shù)后超聲誤診為單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。超聲診斷符合率為89%，其中9例完全符合，7例基本符合。

圖3 CDFI示肝右葉結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)

3 討論

目前IPL的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。曾有學(xué)者認(rèn)為可能與感染有關(guān)[1]，微生物從炎性病灶經(jīng)血流至門靜脈或自膽管逆行累及肝臟，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)形成混有非典型膽管上皮及肝細(xì)胞的急性滲出性炎性病變，病變逐步纖維化形成炎性假瘤。部分學(xué)者認(rèn)為與自身免疫性疾病、硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等有關(guān)，因?yàn)榻o予非甾體類抗炎藥治療有效[2]。也有學(xué)者提出真菌感染學(xué)說(shuō)，真菌感染后分布在損害區(qū)的組織細(xì)胞內(nèi)，誘發(fā)原發(fā)性硬化性膽管炎及閉塞性門靜脈炎，膽汁外溢促使玻璃樣纖維細(xì)胞、多克隆漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞高度增殖，誘發(fā)IPL形成[3]。其病理學(xué)特征為病變處正常肝組織結(jié)構(gòu)破壞消失，由不同數(shù)量的成纖維細(xì)胞替代，其間有漿細(xì)胞淋、巴細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞等慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

IPL可發(fā)生在任何年齡[4]，男性發(fā)病率高于女性，本組病例男女比例為2.6∶1。發(fā)病部位多局限于一個(gè)肝葉，以右葉多見(jiàn)，左葉及肝門區(qū)也可發(fā)生。其臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、右上腹痛、嘔吐、全身不適等。另外，有相當(dāng)一部分患者無(wú)明顯癥狀。尤其是近年來(lái)隨著影像技術(shù)的發(fā)展及超聲檢查的普及，人民保健意識(shí)增高，普通百姓納入健康體檢，肝內(nèi)小的實(shí)性占位性病變的檢出率越來(lái)越高，在健康體檢中IPL的發(fā)現(xiàn)亦有逐年增多的趨勢(shì)。絕大多數(shù)患者無(wú)慢性乙型肝炎病史。實(shí)驗(yàn)室檢查通常提供炎性病變的證據(jù)，可見(jiàn)白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率增快等。肝功能多正常，肝腫瘤標(biāo)記如AFP、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）多為陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[5]。

作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、經(jīng)濟(jì)而易行的診斷技術(shù)，超聲常為發(fā)現(xiàn)IPL的首選方法。其聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)[6]，某斷面可呈啞鈴形、花生節(jié)狀或葫蘆狀，邊界清晰，后方回聲無(wú)衰減或輕度增強(qiáng)。內(nèi)部回聲欠均勻，可見(jiàn)似“=”樣略高回聲，或伴斑片狀、條索狀略高回聲。部分病灶內(nèi)可有門靜脈小分支穿過(guò)，病灶周圍無(wú)聲暈。其周圍肝組織為正常肝臟回聲，無(wú)慢性肝病或肝硬化背景。CDFI檢查多數(shù)病灶無(wú)任何血流信號(hào)，提示缺乏血供，病理顯示為全部凝固壞死；部分病灶周邊可見(jiàn)動(dòng)脈血流顯示，多提示其邊緣有炎性反應(yīng)。

IPL作為肝內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)性病灶，首先需與小肝癌鑒別。臨床上肝癌患者多有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染史，AFP升高。聲像圖表現(xiàn)為慢性肝病或肝硬化背景，可合并門靜脈高壓、脾大、腹腔積液等，病灶周邊多可見(jiàn)聲暈，有側(cè)方聲影[7]，CDFI可見(jiàn)供血?jiǎng)用}。其次，IPL需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。后者多為多發(fā)病灶，有其他臟器腫瘤病史，其轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)多與原發(fā)病灶類似。另外，IPL還需與血管瘤鑒別。直徑＜3 cm的血管瘤多呈高回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，即使低回聲血管瘤周邊仍可看到略高回聲邊界。 IPL作為一種炎性病變，存在炎癥的一般病理演變過(guò)程，即滲出、壞死與增生。病程不同，病理成分不一，其聲像圖亦有相應(yīng)改變。在隨訪過(guò)程中某些聲像圖的改變亦有利于該病的診斷。鑒于其可自行消退或保守抗炎治療痊愈[8]，當(dāng)臨床及影像學(xué)檢查高度懷疑IPL時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取穿刺活檢取得病理結(jié)果或密切隨訪，從而避免不必要的手術(shù)。

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