張志春

江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院超聲科，江蘇 東臺(tái) 224200

臨床上甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大徑≤1.0 cm的乳頭狀甲狀腺癌[1]。臨床上微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（thyroid micronodular goiter，MNG）十分常見，與PTMC常并存，兩者在聲像圖上易混淆、誤診[2]。為提高超聲鑒別診斷PTMC與MNG的水平，現(xiàn)將經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的38例PTMC和44例MNG聲像圖特征進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年1月—2013年3月在我院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTMC患者38例共45個(gè)結(jié)節(jié)，MNG患者44例共91個(gè)結(jié)節(jié)。女性64例、男性18例；年齡21～75歲，平均43歲。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS公司HG11XE及TOSHIBA公司HL1716彩色超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz?；颊哐雠P位，暴露頸部，對(duì)結(jié)節(jié)行多切面高頻二維檢查及彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI），同時(shí)行頸部淋巴結(jié)掃查。

1.3 結(jié)節(jié)內(nèi)容分析

結(jié)節(jié)分析內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)：①將結(jié)節(jié)任意切面前后徑≥橫徑定為縱橫比≥1；②鈣化類型：將鈣化分為微鈣化（≤2 mm）、粗鈣化（＞2 mm），微鈣化并粗鈣化均列入微鈣化（鄭靜等[3]認(rèn)為，微鈣化并粗鈣化結(jié)節(jié)發(fā)生惡性的風(fēng)險(xiǎn)更高）；③血流依據(jù)Rago推薦方法分3種類型[4]：Ⅰ型無血流，Ⅱ型邊緣為主血流，Ⅲ型中心為主血流；④頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：為無淋巴門或偏心淋巴門的腫大淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0軟件包，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

本組PTMC患者38例共45個(gè)結(jié)節(jié)，單發(fā)22例，多發(fā)16例（其中合并MNG14例、合并腺瘤2例）。44例MNG共91個(gè)結(jié)節(jié)，單發(fā)15例，多發(fā)29例（MNG13例、合并腺瘤2例、合并PTMC14例）。PTMC最大徑0.58～1.0 cm，平均0.79 cm。MNG最大徑0.5～1.0cm，平均0.77 cm。誤診結(jié)節(jié)13個(gè)（9.56%）。

2.2 PTMC與MNG聲像特征比較

PTMC與MNG聲像特征比較見表1。

2.3 PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

38例PTMC中，12例病理發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中超聲發(fā)現(xiàn)10例），8例血流較豐富，9例直徑＞0.8 cm，2例位于峽部（本組共有3例PTMC位于峽部）。

表1 PTMC與MNG聲像特征比較

3 討論

3.1 結(jié)節(jié)內(nèi)部及水平回聲

有研究認(rèn)為實(shí)性低回聲是診斷PTMC的重要因素之一[5]。其病理基礎(chǔ)是甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞大而重疊，間質(zhì)成分少，很少形成強(qiáng)烈反射面；且PTMC體積小，呈惰性病程特點(diǎn)，不易發(fā)生囊變。本組45個(gè)PTMC中實(shí)性和低回聲結(jié)節(jié)分別占86.7%（39/45）和88.9%（40/45）。MNG是甲狀腺腫晚期表現(xiàn)，由過度增生的結(jié)節(jié)和過度復(fù)舊構(gòu)成的潴留性結(jié)節(jié)組成，結(jié)節(jié)切面可見出血、壞死、囊變、纖維間質(zhì)及膠質(zhì)貯積[6]，因此聲像圖多表現(xiàn)為等、高回聲，并呈網(wǎng)絡(luò)狀及囊性變。本組MNG中等高回聲和網(wǎng)絡(luò)狀、囊變結(jié)節(jié)分別占72.5%（66/91）和79.1%（72/91）。故實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)常見于PTMC（圖1），而等高回聲網(wǎng)絡(luò)狀、囊變結(jié)節(jié)常見于MNG（圖2）。

因PTMC與MNG結(jié)節(jié)內(nèi)的病理組織不同，其組織硬軟度也相應(yīng)不同。PTMC組織以實(shí)質(zhì)乳頭占多數(shù)并間有沙粒體，硬度增加；MNG以濾泡充滿膠質(zhì)為主，質(zhì)地較軟。本研究如能采用高頻二維結(jié)合超聲彈性成像技術(shù)，通過組織硬軟度不同可提高結(jié)節(jié)的鑒別診斷符合率。

圖1 位于峽部的PTMC超聲表現(xiàn)實(shí)性低回聲，圓形，微鈣化，邊界模糊

3.2 結(jié)節(jié)縱橫比及微鈣化

本組結(jié)節(jié)形態(tài)多規(guī)則。惡性腫瘤呈浸潤性突破性生長(zhǎng)，多呈圓形；良性結(jié)節(jié)呈膨脹性生長(zhǎng)，多呈橢圓形。Moon等[7]通過對(duì)縱橫比≥1的結(jié)節(jié)分析，認(rèn)為縱橫比≥1在PTMC診斷中有重要價(jià)值，其診斷的靈敏度為68%，陰性預(yù)測(cè)值為87.7%。本組45個(gè)PTMC和91個(gè)MNG結(jié)節(jié)中，縱橫比≥1分別為68.9%（31/45）和9.9%（9/91），提示縱橫比≥1有助于PTMC的診斷。微鈣化是診斷甲狀腺癌最可靠的征象之一[3,8]。微鈣化的病理基礎(chǔ)是沙粒體，其提示甲狀腺惡性腫瘤的靈敏度為29%～59%，特異度為96.77%，尤其多見于乳頭狀甲狀腺癌中。本組資料微鈣化在PTMC和MNG中分別占40.0%（18/45）和5.5%（5/91），具有顯著性差異。微鈣化提示PTMC診斷（圖1）。微鈣化須與MNG的濃縮膠質(zhì)相鑒別，超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲光點(diǎn)后伴“彗尾征”。

圖2 MNG超聲表現(xiàn)內(nèi)呈網(wǎng)絡(luò)狀及囊變相間等回聲，橢圓，邊界清

3.3 結(jié)節(jié)數(shù)目及血流信號(hào)

本組PTMC多占據(jù)一側(cè)葉甲狀腺，而MNG多為彌漫性甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)，表現(xiàn)為整個(gè)甲狀腺彌散性多發(fā)結(jié)節(jié)；PTMC與MNG可相互重疊及并發(fā)。本組多發(fā)性MNG和多發(fā)性PTMC分別占83.5%（76/91）和51.1%（23/45）。表明MNG和PTMC均可多發(fā)，但多發(fā)MNG較多發(fā)PTMC更常見。惡性腫瘤因血管生成因子的刺激，不斷增加血管數(shù)量[4]，因此 PTMC具有較豐富的內(nèi)部血供。本組PTMC以Ⅲ型血流信號(hào)為主，且血管粗細(xì)不一，走行成角（圖3）；而良性腫塊血供主要來源于已存宿主的血供，MNG主要顯示周邊血流，以Ⅱ型血流信號(hào)為主，血管走行自然，粗細(xì)較均一（圖4）。這與甲狀腺良惡性病變血流特點(diǎn)一致[4]。

PTMC體積微小，部分結(jié)節(jié)內(nèi)血供不豐富，甚至無血流，CDFI上難以與內(nèi)部幾乎無血流MNG鑒別。高頻超聲結(jié)合eFlow顯像技術(shù)，則能敏感檢測(cè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)的低速、細(xì)小血流，并能反映微小血管的異常形態(tài)與走行[9]，從而進(jìn)一步提高甲狀腺PTMC結(jié)節(jié)的檢出率。

圖3 PTMC彩色多普勒成像表現(xiàn)實(shí)性低回聲，內(nèi)部血流，粗細(xì)不一，走行成角

圖4 MNG彩色多普勒成像表現(xiàn)部分囊變等回聲，周邊血流，血管走行自然，粗細(xì)較均

3.4 頸部淋巴結(jié)掃查及結(jié)節(jié)邊界

PTMC易較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有些患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫大是PTMC的唯一癥狀。本組PTMC病例中，2例患者因頸部甲狀腺外發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行超聲檢查，提示腫塊是腫大淋巴結(jié)，在甲狀腺內(nèi)掃查到原發(fā)PTMC結(jié)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，位于甲狀腺峽部及血供較豐富的較大PTMC（＞0.8 cm）結(jié)節(jié)，頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲檢出率增高。筆者認(rèn)為，對(duì)位于一側(cè)葉甲狀腺單發(fā)實(shí)性低回聲伴微鈣化或縱橫比≥1及瘤內(nèi)血流結(jié)節(jié)，同時(shí)檢出頸部無淋巴門或偏心淋巴門的腫大淋巴結(jié)，應(yīng)提示PTMC可能（圖1、3）。PTMC和MNG邊界模糊者分別占37.8%（17/45）和6.6%（6/91），兩者比較有顯著差異。邊界模糊提示PTMC診斷。本組誤診結(jié)節(jié)13個(gè)（9.56%），因結(jié)節(jié)體積微小，PTMC和MNG多表現(xiàn)清晰邊界，結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，細(xì)小血流顯像不佳，這是兩者易混淆及誤診的主要原因。

4 結(jié)語

在PTMC與MNG的鑒別中，逐項(xiàng)對(duì)比分析PTMC與MNG的超聲特征，對(duì)大多數(shù)PTMC與MNG能作出鑒別。本研究仍有一些不足之處，在今后工作中需增加樣本量，并結(jié)合超聲新技術(shù)，為臨床選擇治療方案提供重要依據(jù)。

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