（四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室，四川 成都 610041）

目前活體年齡鑒定最可靠的方法是利用骨骼發(fā)育影像學(xué)特征推測[1]?；赬線攝影法觀察次級骨化中心出現(xiàn)與骨骺閉合情況評估青少年生活年齡更為方便[2]，這也是法醫(yī)學(xué)骨齡鑒定最常用的方法。我國《刑法》第17條規(guī)定：“已滿十四周歲不滿十八周歲的人犯罪，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕處罰”。第49條規(guī)定：“犯罪的時候不滿十八周歲的人和審判的時候懷孕的婦女，不適用死刑”。2010年頒布的《關(guān)于辦理死刑案件審查判斷證據(jù)若干問題的規(guī)定》中再次確定了判處死刑時要審查被告人在實施犯罪時是否已滿18周歲；必要時，可行骨齡鑒定。這就使得在應(yīng)用影像學(xué)骨齡評估生物學(xué)年齡時，該年齡節(jié)點顯得尤為關(guān)鍵。臨床醫(yī)學(xué)、體育醫(yī)學(xué)通常將左手腕骨骼發(fā)育情況作為評估骨齡的主要指標(biāo)，在15～16周歲之前此指標(biāo)評估的準(zhǔn)確性較高，但不能滿足法醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確評估18周歲左右的骨齡要求[3]。髂峭、坐骨結(jié)節(jié)骨化較晚，且在18～20周歲時骨化大多尚未完成，因此，在評估個體是否大于18周歲時，髂峭、坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育狀況是重要的觀測指標(biāo)之一[4]。

本研究運用X線攝影技術(shù)對我國四川漢族青少年髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)骨骺的發(fā)育狀況進行觀測，建立相應(yīng)的骨發(fā)育分級判斷指標(biāo)，并探究其與生物學(xué)年齡的相關(guān)性，為今后評估個體是否已滿18周歲刑事責(zé)任年齡提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年1月至2012年6月在四川大學(xué)華西醫(yī)院攝取骨盆X線正位片的四川漢族健康青少年，共691例，其中男性431例，女性260例，年齡16.00～20.99周歲。男、女性各年齡段樣本量見表1。

表1 不同性別各年齡段樣本分布情況（例）

納入標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)狀況良好者，攝片圖像清晰，所攝片中觀察部位未見骨骼系統(tǒng)疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：髂嵴、坐骨有創(chuàng)傷或者術(shù)后，曾服用或正在服用影響骨代謝與生長發(fā)育的藥物者，曾患有或現(xiàn)患有影響骨生長發(fā)育與代謝的全身性疾病者。

本次研究對象樣本系在醫(yī)院收集，故均不涉及醫(yī)學(xué)倫理問題。

1.2 儀器

采用四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心飛利浦?jǐn)?shù)字X線成像系統(tǒng)（型號：VM.TH.VR/s）。

1.3 方法

通過數(shù)字化X線骨盆正位攝影，采用syngo fast view閱片軟件，觀察骨盆髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)的骨骺發(fā)育狀況。參照TW2法[5]分級原則，結(jié)合本次研究選取的年齡跨度、骨骺發(fā)育的規(guī)律性，將髂嵴的骨骺發(fā)育程度分為8級（0～7級），坐骨結(jié)節(jié)的骨骺發(fā)育程度分為7級（0～6級）。 分級及圖示見表 2～3、圖 1～2。

表2 髂嵴骨骺發(fā)育分級

表3 坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育分級

由一名檢查者完成閱片工作，閱片時隱藏圖片信息，間隔1個月再次閱片。雙側(cè)評定結(jié)果不一致時，以級別較低的一側(cè)為準(zhǔn)；兩次閱片結(jié)果不一致時，以級別較低的一次為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果分別以最大值、最小值、±s、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%置信區(qū)間表示年齡特征。采用Mann-Whitney U檢驗對男女性別之間、Wilcoxon秩和檢驗對左右兩側(cè)髂嵴及坐骨結(jié)節(jié)分級之間的差異性進行分析。將年齡（Y）與髂嵴（X1）、坐骨結(jié)節(jié)（X2）骨骺發(fā)育級別作多元線性回歸方程，并對方程的準(zhǔn)確性進行樣本回代檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

圖1 髂嵴骨骺發(fā)育X線片

圖2 坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育X線片

2 結(jié) 果

髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育分級描述性統(tǒng)計分析結(jié)果分別見表4～5。

雙側(cè)髂嵴骨骺發(fā)育分級無差異者共502例（占72.6%），189例有差異，其中相差1個級別者共187例（占27.1%），相差2個級別者僅2例（占0.3%）。

雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育分級無差異者共548例（占79.3%），143例有差異，均相差1個級別（占20.7%）。Wilcoxon秩和檢驗分別顯示雙側(cè)髂嵴、雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Mann-Whitney U檢驗顯示雙側(cè)髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育在兩性之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

年齡（Y）與髂嵴（X1）、坐骨結(jié)節(jié)（X2）骨骺發(fā)育級別的多元線性回歸方程為：Y=15.269+0.444 X1+0.236X2。將全部樣本進行回代檢驗，±0.5歲的準(zhǔn)確率為31.0%，±1.0歲的準(zhǔn)確率為62.1%，±2.0歲的準(zhǔn)確率為94.6%。

表4 髂嵴骨骺發(fā)育分級描述性統(tǒng)計分析結(jié)果 （歲）

表5 坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育分級描述性統(tǒng)計分析結(jié)果 （歲）

3 討 論

根據(jù)我國《刑法》規(guī)定，未滿18周歲者可以從輕、減輕處罰，甚至不適用死刑。因此，18周歲是刑事責(zé)任年齡的重要節(jié)點。而當(dāng)18周歲時，四肢各大關(guān)節(jié)大部分骨骺發(fā)育已趨于成熟，僅有髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)、鎖骨胸骨端等少數(shù)骨骼的次級骨化中心仍在發(fā)育[6]，所以，評估個體是否已滿18周歲，髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)可視為重要的評估指標(biāo)之一。

國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用X線片觀察骨盆骨骺發(fā)育情況推測年齡的研究文獻(xiàn)較少。田雪梅等[7]在2001年對210個樣本進行觀察，將髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)均分為0～8級，并結(jié)合其余大關(guān)節(jié)骨骺發(fā)育狀況作為變量，建立了北方青少年年齡推斷的多元回歸方程。朱廣友等[8]將髂嵴骨骺發(fā)育分為8級，坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育分為5級，樣本選自我國河南、海南、浙江3個省份中11～20周歲1 897名青少年，結(jié)果表明，不同骨骺發(fā)育的規(guī)律性可以推斷某些特定年齡。2009年，Santoro等[9]利用1989—2007年收集的23名非法移民者通過骨盆X線片中髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)特征進行骨齡推斷，指出髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)骨骺閉合分別在19和20歲左右，然而該數(shù)據(jù)的不足之處在于其研究方法為回顧性分析，仍需進一步驗證。2010年，Mayet等[10]應(yīng)用Risser法將髂嵴骨骺分成5級，對南非463名8～20歲不同種族的人進行了分級，發(fā)現(xiàn)沒有顯著種族差異的南非，髂嵴骨骺發(fā)育仍然有極大的差異。

本研究選取四川漢族青少年，以18周歲左右為選擇樣本重點，綜合了既往的研究，將髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)骨骺分別分為8級（0～7級）、7級（0～6級），預(yù)計能較好地反映該地區(qū)的骨骼發(fā)育規(guī)律。研究表明，髂嵴與坐骨結(jié)節(jié)骨骺完全閉合最早出現(xiàn)在17周歲，比鄧浩等[11]發(fā)現(xiàn)的閉合年齡提前了3歲，這可能與我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民的生活水平與營養(yǎng)狀況不斷提高有關(guān)，同時地域差異也有所影響。18周歲時，約一半以上的髂嵴骨骺處于部分或大部分閉合的發(fā)育狀態(tài)，約有80%的坐骨結(jié)節(jié)骨骺開始或部分閉合。

本研究還建立了通過髂嵴、坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育分級評估年齡的多元回歸方程，以此作為髂嵴及坐骨結(jié)節(jié)骨骺發(fā)育程度評估個體年齡的又一重要方法。

影響骨骼發(fā)育的因素復(fù)雜多樣，為了能更加客觀地評估骨齡，通常認(rèn)為，同地區(qū)、同民族人群的研究結(jié)果可以較好地反映該地區(qū)個體骨骼發(fā)育的實際情況。因此，本研究結(jié)果可為四川漢族青少年骨齡評估提供科學(xué)依據(jù)。

[1]朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務(wù)[M].北京：法律出版社，2009.

[2]賈靜濤.法醫(yī)人類學(xué)[M].沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1993：300.

[3]鄧振華，陳國弟.法醫(yī)臨床學(xué)理論與實踐[M].成都：四川大學(xué)出版社，2004：252-265.

[4]陸惠玲，鄭晶，顧學(xué)安，等.青少年活體年齡推斷的方法比較[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2002，17（S0）：27-29.

[5]Tanner JM，Healy MJR，Goldstein H，et al.Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height （TW3method）[M].3rd ed.London： WB Saunders，2001：1-48.

[6]趙歡，董曉愛，鄭濤，等.運用薄層CT掃描評估四川漢族青年鎖骨胸骨端骨骼年齡[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：417-420.

[7]田雪梅，張繼宗，閔建雄，等.男性青少年X線片的骨骺特征及年齡推斷[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（2）：91-94.

[8]朱廣友，范利華，張國楨，等.青少年骨發(fā)育X線分級方法[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（1）：18-24.

[9]Santoro V，De Donno A，Marrone M，et al.Forensic age estimation of living individuals：a retrospective analysis[J].Forensic Sci Int，2009，193（1-3）：129.

[10]Mayet Z，Lukhele M，Mohammed N.Risser signtrends in a South African population[J].SA Orthop J，2010，9（4）：20-25.

[11]鄧浩，謝細(xì)仁，彭汝標(biāo).海南漢族男性青少年骨骺愈合年齡的 X 光研究[J].刑事技術(shù)，1996，（6）：24-26.