劉建軍，紀(jì)樹(shù)榮，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

A型肉毒毒素對(duì)腦性癱瘓患兒髂腰肌痙攣的療效觀察①

劉建軍，紀(jì)樹(shù)榮，吳衛(wèi)紅，張雁，曾凡勇，李南玲

目的觀察A型肉毒毒素(BTX-A)注射緩解腦癱患兒髂腰肌痙攣的療效。方法2006年7月～2012年10月，37例存在髂腰肌痙攣的腦癱患兒，年齡3～15歲，分為對(duì)照組(n=20)和試驗(yàn)組(n=17)。對(duì)照組患兒采用常規(guī)的物理治療(PT)康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組患兒在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加BTX-A注射治療。共治療8周。根據(jù)患兒體重和改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分來(lái)確定BTX-A劑量，每次用量為在15～45 IU之間，平均(31.2±13.9)IU。結(jié)果兩組患兒的年齡、體重、治療前的MAS評(píng)分、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(GMFM)評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈曲角度均無(wú)有顯著性差異(P＞0.05)。兩組患兒治療后的MAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈曲角度較治療前有所降低，GMFM評(píng)分有所提高。對(duì)照組的GMFM評(píng)分較治療前升高(P＜0.05)，試驗(yàn)組的三項(xiàng)數(shù)據(jù)較治療前均有顯著性差異(P＜0.05)。兩組患兒治療后三項(xiàng)數(shù)據(jù)均有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論BTX-A注射可以有效緩解腦癱兒童髂腰肌痙攣。

腦性癱瘓；痙攣；A型肉毒毒素；髂腰??；步態(tài)；粗大運(yùn)動(dòng)功能

[本文著錄格式]劉建軍，紀(jì)樹(shù)榮，吳衛(wèi)紅，等.A型肉毒毒素對(duì)腦性癱瘓患兒髂腰肌痙攣的療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(10):956-959.

腦癱是常見(jiàn)的兒童致殘疾病，痙攣型腦癱所占比例最大，約60%～70%的腦癱患兒為痙攣型腦癱。痙攣不僅阻礙兒童正常運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，還可以造成攣縮、畸形、疼痛等并發(fā)癥。髂腰肌痙攣會(huì)造成腦癱兒童髖關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢(shì)，對(duì)患兒站立、行走功能均有一定的影響，阻礙運(yùn)動(dòng)功能的正常發(fā)育。

緩解髂腰肌痙攣的方法有限，因?yàn)榧∪獠课浑y以確定，很少有人采用A型肉毒毒素(Botulinum toxin-A,BTX-A)注射的方法。本文將觀察BTX-A注射緩解髂腰肌痙攣的療效，探討該方法對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能的促進(jìn)作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年7月～2012年8月來(lái)本院就診的腦癱患兒，均為住院患兒，共37例。年齡3～15歲，平均5.92歲，其中男性23例，女性14例。診斷及臨床分型依據(jù)2004年全國(guó)小兒腦性癱瘓專(zhuān)題研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

入選標(biāo)準(zhǔn)：痙攣型腦癱患兒，髂腰肌張力高，可獨(dú)立行走10步以上，步行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢(shì)主要是由于髂腰肌痙攣引起。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髂腰肌出現(xiàn)攣縮(俯臥位髖關(guān)節(jié)不能伸直)；②腘繩肌痙攣明顯(改良Ashworth評(píng)分≥2級(jí))；③臀大肌無(wú)力(肌力≤Ⅲ級(jí))；④癲癇發(fā)作；⑤過(guò)敏體質(zhì)。

1.2分組

將以上患兒按就診時(shí)間分為：①對(duì)照組(n=20)：其中男性12例，女性8例；年齡3～15歲，平均(6.02± 3.11)歲；體重14.5～42 kg，平均(21.4±5.17)kg；②試驗(yàn)組(n=17)：其中男性11例，女性6例；年齡4～13歲，平均(5.86±2.23)歲；體重15～40 kg，平均(23.1± 4.67)kg。兩組患兒在性別、年齡、體重3個(gè)方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.3方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)PT康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組還接受髂腰肌的BTX-A注射。

1.4藥物和用品

BTX-A干粉制劑：蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，每支含BTX-A 100 IU。該制劑在-5～-20℃的溫度下避光保存，使用前用生理鹽水稀釋為50 IU/ml濃度的溶液，立即使用。

一次性神經(jīng)阻滯絕緣注射針(日本制造)，導(dǎo)電膏，表面電極，導(dǎo)線(xiàn)，刺激器(上海華誼電子儀器廠生產(chǎn)的G6805-2A型治療儀)，采用連續(xù)波，脈沖頻率2.667～83.333 Hz，電流強(qiáng)度0～15 mA，電壓6 V。

1.5操作方法

1.5.1定位 根據(jù)解剖位置確定所選的肌肉在體表的投影區(qū)，把刺激器的陽(yáng)極用膠布固定于臀部皮膚表面。將脈沖頻率設(shè)定為3 Hz，暫將電流強(qiáng)度設(shè)定為10～15 mA。再用陰極在腹股溝髂腰肌投影區(qū)附近反復(fù)尋找，并且不斷調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，直至找到用最小刺激電流能引起髂腰肌收縮的位置，即為注射點(diǎn)，用龍膽紫做標(biāo)記。

1.5.2注射 將刺激器的電流強(qiáng)度調(diào)至3 mA，脈沖頻率不變。常規(guī)消毒皮膚。將絕緣注射針與電刺激器的陰極相連，從標(biāo)記點(diǎn)刺入皮下組織，調(diào)節(jié)進(jìn)針的深度，同時(shí)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，當(dāng)用最小電流能引起肌肉最大收縮時(shí)，即可注入藥物。

1.5.3注射點(diǎn)與藥物劑量 根據(jù)肌肉痙攣的程度(肌張力)和患兒的體重來(lái)確定BTX-A的劑量。改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評(píng)分為1、1+級(jí)的肌肉，BTX-A的用量按1～1.5 U/kg計(jì)算。評(píng)分為2、3級(jí)的肌肉，BTX-A總用量按1.5～2.5 U/kg計(jì)算。注射點(diǎn)數(shù)量為1～2個(gè)。每次注射BTX-A的劑量在15～45 IU之間，平均(31.2±13.9)IU/次。評(píng)分為4級(jí)的肌肉，已經(jīng)出現(xiàn)攣縮，不考慮注射BTX-A。

1.6評(píng)價(jià)

在治療前和治療8周后分別評(píng)價(jià)髂腰肌的肌張力、運(yùn)動(dòng)功能情況、髖關(guān)節(jié)屈曲角度。

痙攣的評(píng)定采用MAS[2]，將MAS評(píng)級(jí)轉(zhuǎn)化為評(píng)分：1級(jí)為1分，1+級(jí)為2分，2級(jí)為3分，3級(jí)為4分，4級(jí)為5分[3]。

運(yùn)動(dòng)功能情況采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM)，在治療前和治療8周后分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

髖關(guān)節(jié)屈曲角度采用步態(tài)分析的方法測(cè)量，步態(tài)分析由中國(guó)康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科進(jìn)行，應(yīng)用基于數(shù)字視頻和數(shù)字圖像處理的步態(tài)分析系統(tǒng)。取值為在步行周期中單側(cè)髖關(guān)節(jié)的首次著地屈曲角度、足放平時(shí)角度、站立相角度、足跟離地時(shí)角度、足尖離地時(shí)角度、邁步相最大屈曲角度的均值，再計(jì)算左右兩側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度的均值。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。經(jīng)檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布(P＞0.05)。組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

2.1 MAS評(píng)分

兩組患兒治療前MAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。對(duì)照組患兒治療后MAS評(píng)分雖然有所降低，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組患兒治療后MAS評(píng)分明顯低于治療前(P＜0.01)，且低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 GMFM評(píng)分

兩組患兒治療前GMFM評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療8周后，兩組患兒GMFM評(píng)分均高于治療前(P＜0.05)，且試驗(yàn)組GMFM評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組患兒提高的GMFM分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒MAS評(píng)分比較

表2 兩組患兒GMFM評(píng)分比較

2.3髖關(guān)節(jié)屈曲角度

兩組患兒治療前髖關(guān)節(jié)屈曲角度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療8周后，兩組患兒髖關(guān)節(jié)屈曲角度均較康復(fù)治療前有所減小，但對(duì)照組沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組有顯著性差異(P＜0.05)。試驗(yàn)組減小的角度明顯多于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

3討論

肉毒毒素(Botulinum toxin,BTX)是梭狀芽胞桿菌屬肉毒桿菌，在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種極強(qiáng)烈的外毒素。根據(jù)毒素抗原性的不同，可分為A、B、C1、C2、D、E、F、G 8種類(lèi)型。由于BTX-A易于結(jié)晶成標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)，使用時(shí)可用生理鹽水稀釋成50 IU/ml的溶液，因而人們對(duì)其研究較多。BTX-A由一條單一的多肽鏈組成，通過(guò)選擇部位的蛋白水解過(guò)程而激活，裂解為兩個(gè)不同的片段，重鏈分子量10萬(wàn)，輕鏈分子量5萬(wàn)。重鏈羧基端先與膽堿能神經(jīng)末梢的突觸前受體結(jié)合，其氨基端為通道形成區(qū)域，而后輕鏈移位于細(xì)胞內(nèi)，通過(guò)酶效應(yīng)抑制乙酰膽堿囊泡的量子性釋放，使肌肉收縮力減弱，從而降低肌張力。幾個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通過(guò)出芽形成對(duì)肌肉的再支配[4]。

步行時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲是腦癱兒童的常見(jiàn)癥狀，髂腰肌痙攣是造成這一異常姿勢(shì)的主要原因。糾正屈髖姿勢(shì)的傳統(tǒng)方法就是康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練降低髂腰肌肌張力，但效果往往欠佳，很少能明顯糾正異常步態(tài)。

BTX-A注射是緩解腦癱患兒肌肉痙攣的有效手段。多項(xiàng)研究表明，BTX-A注射到痙攣的肌肉當(dāng)中，可以明顯降低肌張力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，還可以改善行走步態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)能力[5-9]。但由于髂腰肌位置較深，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，國(guó)內(nèi)很少有人做髂腰肌的BTX-A注射。

此研究采取了比較準(zhǔn)確的定位方法，可以將BTX-A注射到髂腰肌當(dāng)中，確保了BTX-A的療效。

在病例的選擇上，選取了髖關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢(shì)主要是由于髂腰肌痙攣引起的患兒。髖關(guān)節(jié)屈曲也可能是由于腘繩肌痙攣引起，也可能是由于臀大肌無(wú)力引起的，這樣的患兒即使緩解了髂腰肌痙攣，也無(wú)助于改善步態(tài)，所以要注意分析病情。

在分析病情的過(guò)程中，要仔細(xì)檢查所涉及肌肉的肌力和肌張力的情況。如果髂腰肌已經(jīng)出現(xiàn)攣縮，則BTX-A的注射不能使攣縮的肌腱延長(zhǎng)，治療往往沒(méi)有效果，不是BTX-A注射的適應(yīng)癥。如果髖關(guān)節(jié)屈曲主要是由于腘繩肌痙攣引起的，應(yīng)該考慮緩解腘繩肌的痙攣。如果臀大肌的肌力≤Ⅲ級(jí)，也會(huì)造成髖關(guān)節(jié)屈曲的異常姿勢(shì)，注射BTX-A后，并不能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)伸展。只有當(dāng)臀大肌具有一定的抗重力伸展能力，且是由于髂腰肌痙攣引起的髖關(guān)節(jié)屈曲的情況下，才能取得良好的療效。

在此研究中，兩組患兒的年齡、體重?zé)o顯著性差異(P＞0.05)，提示兩組患兒的一般情況具有齊同性；兩組患兒治療前的MAS評(píng)分、GMFM評(píng)分、髖關(guān)節(jié)屈曲角度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，提示兩組患兒的痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能具有可比性。在此基礎(chǔ)上做兩組患兒的比較，盡可能地排除了混雜因素，使結(jié)果更可信。

對(duì)照組患兒的康復(fù)治療后MAS評(píng)分雖然有所降低，但與治療前比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組患兒治療前后MAS評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.01)。治療8周后，兩組患兒MAS評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)，提示BTX-A注射可以明顯緩解髂腰肌的痙攣。

康復(fù)治療8周后，兩組患兒GMFM評(píng)分與康復(fù)治療前比較均有顯著性差異(P＜0.05)，試驗(yàn)組患兒提高的GMFM評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，提示試驗(yàn)組的運(yùn)動(dòng)功能提高幅度更大，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合BTX-A注射的方法可以提高療效。

步態(tài)分析顯示，康復(fù)治療8周后，兩組患兒髖關(guān)節(jié)屈曲角度均較康復(fù)治療前有所減小，但對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組有顯著性差異(P＜0.05)；試驗(yàn)組減小的角度明顯多于對(duì)照組(P＜0.01)，提示試驗(yàn)組患兒的步態(tài)得到了較好糾正。

國(guó)外進(jìn)行髂腰肌注射的報(bào)道也很少。Westhoff等采用超聲波定位的方法，自腹股溝處進(jìn)行髂腰肌的BTX-A注射，他們?yōu)?0例腦癱患兒、4例遺傳性痙攣性截癱患兒、5例幼年性變形性骨軟骨炎患兒接受注射，均有一定的效果，且未見(jiàn)副作用[10]。

Depedibi等也采用超聲波定位的方法，為18例腦癱患兒進(jìn)行BTX-A注射，注射5周后，MAS評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大；注射12周后，MAS評(píng)分和Wee Functional Independence Measure(WeeFIM)有所提高[11]。與本次研究的結(jié)果相似。

綜上所述，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加BTX-A注射，可以有效緩解腦癱兒童的髂腰肌痙攣，提高運(yùn)動(dòng)功能，改善步態(tài)，是一種值得推廣的康復(fù)方法。

[1]林慶.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型[J].中華兒科雜志,2005,43(4):262

[2]Bohannon RW,Smith MB.Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity[J].Phys Ther,1987,67 (2):206-207.

[3]Park ES,Rha DW,Yoo JK,et al.Short-term effects of combined serial casting and Botulinum toxin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy[J].Yonsei Med J,2010,51(4):579-584.

[4]Albavera-Hernandez C,Rodriguez J,Idrovo AJ.Safety of Botulinum toxin type A among children with spasticity secondary to cerebral palsy:a systematic review of randomised clinical trials[J].Clin Rehabil,2009,23(5):394-407.

[5]S?til? H,Pietik?inen T,Iisalo T,et al.Botulinum toxin type A injections into the calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy:a randomized trial comparing single and multiple injection sites[J].Am J Phys Med Rehabil,2008,87(5): 386-394.

[6]Bang MS,Chung SG,Kim SB,et al.Change of dynamic gastrocnemius and soleus muscle length after block of spastic calf muscle in cerebral palsy[J].Am J Phys Med Rehabil,2002,81 (10):760-764.

[7]Papadonikolakis AS,Vekris MD,Korompilias AV,et al.Botulinum A toxin for treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy:gait analysis in 49 patients[J].Acta Orthop Scand,2003, 74(6):749-755.

[8]Scholtes VA,Dallmeijer AJ,Knol DL,et al.Effect of multilevel Botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy[J].Pediatr Neurol,2007,36(1):30-39.

[9]Depedibi R,ünlü E,?evikol A,et al.Efficacy of Botulinum toxin type A in the management of children with cerebral palsy[J].NeuroRehabilitation,2008,23:159-205.

[10]Westhoff B,Seller K,Wild A,et al.Ultrasound-guided Botulinum toxin injection technique for the iliopsoas muscle[J].Dev Med Child Neurol,2003,45(12):829-832.

[11]Depedibi R,Unlü E,CevikolA,et al.Ultrasound-guided Botulinum toxin type A injection to the iliopsoas muscle in the management of children with cerebral palsy[J].Neuro Rehabilitation,2008,23(3):199-205.

Effect of Botulinum Toxin-A on Spastic Iliopsoas in Children with Cerebral Palsy

LIU Jian-jun,JI Shu-rong,WU Wei-hong,et al. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo observe the effect of Botulinum toxin-A(BTX-A)injection on spastic iliopsoas in the children with cerebral palsy.MethodsJuly 2006 to August 2012,37 cerebral palsy children with spastic iliopsoas were treated.The age ranged from 3 to 15 years. The control group(n=20)was treated by physical therapy.The experimental group(n=17)accepted BTX-A injection in addition.The dose of BTX-A block was identified with the weight of the child and the modified Ashworth Scale(MAS).The dose of injection ranged from 15 IU to 45 IU,average(31.2±13.9)IU.ResultsThere was no significant difference between 2 groups in age,weight,MAS score,Gross Motor Function Measure(GMFM)score and extension angle of hip joints before treatment(P＞0.05).In both groups,the MAS score decreased, GMFM score and extension angle of hip joints increased after 8 weeks.In the control group,the GMFM score improved significantly(P＜0.05).In the experimental group,MAS score,GMFM score and extension angle of hip joints changed significantly after treatment.There was significant difference between 2 groups in MAS score,GMFM score and extension angle of hip joints after treatment(P＜0.05).Conclusion The BTX-Ainjection can relieve iliopsoas spasticity on the children with cerebral palsy efficiently.

cerebral palsy;spasticity;Botulinum toxin-A;iliopsoas;gait;gross motor function

R742.3

A

1006-9771(2013)10-0956-04

2012-11-22

2013-01-02)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：劉建軍(1969-)，男，北京市人，博士，主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向：兒童腦癱、腦外傷、腦炎后遺癥的康復(fù)治療。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.015