劉璨，王跑球，劉躍琴，劉洪文，龍亞君

推拿對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響①

劉璨，王跑球，劉躍琴，劉洪文，龍亞君

目的探討推拿對(duì)痙攣型腦癱患兒肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響。方法將80例痙攣型腦癱患兒分成兩組，每組40例，兩組均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、針灸、電療、中藥蒸氣浴等康復(fù)治療，觀察組在運(yùn)動(dòng)治療前和運(yùn)動(dòng)治療中進(jìn)行推拿治療。治療前后由專人用改良Ashworth量表(MAS)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(GMFM-88)對(duì)患兒肌張力和粗大運(yùn)動(dòng)功能行進(jìn)評(píng)定。結(jié)果治療3個(gè)月后，兩組MAS評(píng)分較治療前顯著降低(P＜0.001)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)；兩組GMFM-88評(píng)分較治療前顯著提高(P＜0.001)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。結(jié)論推拿能進(jìn)一步改善肌張力，提高腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能。

痙攣；腦性癱瘓；推拿；神經(jīng)發(fā)育療法；改良Ashworth量表；粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試

[本文著錄格式]劉璨，王跑球，劉躍琴，等.推拿對(duì)痙攣型腦性癱瘓患兒肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013,19(10):960-962.

小兒腦癱是指自受孕開始至嬰兒期因各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，臨床主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，是當(dāng)今兒童致殘的主要原因之一。常并發(fā)有癲癇、智能障礙、認(rèn)知障礙及視聽障礙[1]。此外腦癱本身還有攣縮、變形、心理問題等繼發(fā)障礙。痙攣型腦癱在小兒腦癱中占60%～70%。痙攣型腦癱由于肌張力增高，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能建立困難，影響患兒的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)形態(tài)。目前康復(fù)治療中神經(jīng)發(fā)育療法或中醫(yī)傳統(tǒng)治療大多分開進(jìn)行，取得了一定的療效，但效果仍不盡人意。近年來我們運(yùn)用推拿結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法同時(shí)治療痙攣型腦癱，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年9月～2011年12月在本院康復(fù)中心治療的80例痙攣型腦癱患兒作為研究對(duì)象，均符合2006年全國(長(zhǎng)沙)小兒腦癱學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，確診為痙攣型腦癱。分為觀察組和對(duì)照組，各40例。兩組患兒性別、年齡、腦癱類型無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較(n)

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 由治療師進(jìn)行一對(duì)一運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要采用Bobath療法為主、結(jié)合Vojta療法和Rood等神經(jīng)發(fā)育療法，根據(jù)運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序?qū)⒂?xùn)練分為低難度(頭的控制、翻身，俯臥位支撐、爬，坐位保持與平衡，手膝位保持、爬行等)、中等難度(膝立位保持、單膝立位、跪行、輔助站立等)和高難度(立位平衡、獨(dú)立或輔助下步行、實(shí)用性步行等)。≤3歲患兒主要進(jìn)行低、中難度訓(xùn)練，≥3歲患兒主要進(jìn)行中、高難度訓(xùn)練；障礙程度越重，訓(xùn)練難度越低。40 min/次，1次/d，每周6 d，每日輔以針灸、電療、中藥蒸氣浴等綜合康復(fù)治療，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2觀察組 除接受與對(duì)照組相同康復(fù)治療外，還在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前接受推拿治療，并且在訓(xùn)練過程中配合推拿手法?；純貉雠P位，用一指禪推法和手掌按揉法在下肢內(nèi)外側(cè)施術(shù)，強(qiáng)度適中，在保持正常關(guān)節(jié)肌肉位置的狀態(tài)下用扳和搖法逐步提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，同時(shí)延展攣縮的肌肉和肌腱，主要集中在髖、膝和踝關(guān)節(jié)周圍；上肢功能障礙者，增加肩、肘和腕關(guān)節(jié)的治療。患兒俯臥位時(shí)，治療師取坐位，將患兒的雙下肢置于大腿上，用一指禪推法、按揉法和滾法在下肢后側(cè)施術(shù)，集中于膝關(guān)節(jié)屈肌群、跟腱和足底等部位，上肢障礙增加肩關(guān)節(jié)周圍部位的治療，然后在脊柱兩側(cè)用按揉法和指壓法由上至下施術(shù)，促使患兒軀干重心下降；髖關(guān)節(jié)屈曲用按壓法和搖法在骨盆處施術(shù)，調(diào)整骨盆的前后傾狀態(tài)。側(cè)臥位，主要用牽拉法來增加患兒軀干的旋轉(zhuǎn)能力和上下肢的伸展范圍，糾正脊柱側(cè)彎。推拿時(shí)注意保持正確的體位和姿勢(shì)，30 min/次，每周6次。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3療效評(píng)定

兩組患兒分別于治療前、治療3個(gè)月后由醫(yī)生評(píng)定2次，采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)[2-3]和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM-88)[4-5]評(píng)定療效，為了統(tǒng)計(jì)方便(研究數(shù)據(jù)采用多組肌群的均值)，將MAS評(píng)分的0、1、1+、2、3、4級(jí)分別量化為1、2、3、4、5、6分[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；治療后組間比較采用成組t檢驗(yàn)，兩組間治療前后MAS評(píng)分差值比較是非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗(yàn)；兩組間治療前后GMFM-88評(píng)分差值比較采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

2.1 MAS評(píng)分

治療前，兩組MAS評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MAS評(píng)分顯著降低(P＜0.001)，且觀察組MAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.001)。觀察組治療前后MAS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后MAS評(píng)分

2.2 GMFM-88評(píng)分

治療前，兩組GMFM-88評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組GMFM-88評(píng)分顯著升高(P＜0.001)，且觀察組GMFM-88評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。觀察組治療前后GMFM-88評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后GMFM-88評(píng)分比較

3討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，新生兒死亡率下降，但小兒腦癱患病率卻升高，其致殘率較高，給社會(huì)和家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)腦癱臨床的表現(xiàn)，將其歸于“五遲”、“五硬”、“五軟”等范疇，病位在腦、腎、脾、肝，尤與先天之本腎和后天之本脾關(guān)系密切[7]。在國內(nèi)的有關(guān)腦癱的治療中，中醫(yī)學(xué)發(fā)揮了很大的作用，在現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)中加入推拿按摩，可滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)舒暢，臟腑陰陽平衡，提高患兒的抗病及機(jī)體患病后恢復(fù)能力。同時(shí)，溫和的揉、推、按、滾、摸等手法能減少患兒治療時(shí)緊張、哭鬧，避免手法過重誘發(fā)的痙攣加重，并能使患兒配合完成治療；可改善皮膚呼吸，利于汗腺的分泌，使皮膚產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍血液、淋巴循環(huán)，促使韌帶彈性的活動(dòng)性增強(qiáng)，消除關(guān)節(jié)攣縮痙攣。推拿可加強(qiáng)骨骼肌蛋白合成，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，有效調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。推拿刺激通過外周組織能促進(jìn)患兒腦干和脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)，可以改善脊髓前角細(xì)胞和骨骼肌的功能活動(dòng)[8]。

痙攣型腦癱患兒的病變部位在大腦皮質(zhì)及錐體系[9-10]，臨床主要表現(xiàn)為肌肉痙攣，痙攣是導(dǎo)致腦癱兒童運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢(shì)異常、繼發(fā)骨骼關(guān)節(jié)二級(jí)畸形的主要原因。痙攣型腦癱因肌張力增高嚴(yán)重限制機(jī)體的活動(dòng)性，嚴(yán)重影響患兒運(yùn)動(dòng)功能的建立。關(guān)節(jié)活動(dòng)的減少會(huì)使肌纖維間結(jié)締組織增生程度加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉的攣縮，使肌張力改善更加困難。肌張力增高還導(dǎo)致患兒姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常及協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)的流暢性差，從而使運(yùn)動(dòng)功能建立困難，還會(huì)出現(xiàn)異常的代償機(jī)制，這種代償反過來又影響患兒的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)形態(tài)，從而形成惡性循環(huán)[11]。如果痙攣長(zhǎng)期得不到改善，還會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形。

大量研究結(jié)果表明，腦癱患兒除了姿勢(shì)和反射等因素外，運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育還明顯受到肌肉-骨骼和感覺系統(tǒng)發(fā)育的影響[12]。傳統(tǒng)推拿療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的功能，在臨床上被廣泛地運(yùn)用于各類運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，雖然治療腦癱粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育方面存在一定的局限性，但推拿法能加強(qiáng)骨骼肌蛋白合成，改善局部血液循環(huán)，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，有效地調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)患兒腦干和脊髓等中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)；此外適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉的延展性，促進(jìn)被牽拉肌肉放松和氧的供應(yīng)，達(dá)到運(yùn)動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)的重新平衡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為緩和、輕微的連續(xù)推拿刺激有興奮周圍神經(jīng)的作用，但對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用；急速較重且時(shí)間較短的推拿刺激可興奮中樞神經(jīng)，抑制周圍神經(jīng)。我們采取緩和、輕微的連續(xù)刺激的推拿手法來抑制中樞神經(jīng)，改善肌張力。

推拿結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法主要采用中醫(yī)小兒推拿手法，按照患兒癱瘓部位及類型進(jìn)行刺激，調(diào)節(jié)患兒肌肉的狀態(tài)和骨骼關(guān)節(jié)的排列，運(yùn)用手法實(shí)現(xiàn)觸覺、運(yùn)動(dòng)覺和前庭感覺等感覺輸入，增加患兒在這些方面的感覺經(jīng)驗(yàn)[13]。同時(shí)又汲取國外治療腦癱的神經(jīng)發(fā)育療法中的主要方法，在操作過程中不斷地改變患兒的體位和姿勢(shì)，糾正異常姿勢(shì)，預(yù)防畸形的產(chǎn)生和加重，促進(jìn)符合運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律的正常姿勢(shì)的產(chǎn)生，從而提高患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平。在本研究中治療后兩組患兒GMFM-88評(píng)分均顯著提高(P＜0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)；兩組患兒痙攣評(píng)分均顯著降低(P＜0.001)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。推拿結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法能顯著提高患兒運(yùn)動(dòng)功能，改善患兒的肌張力，糾正異常姿勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[2]竇祖林.痙攣的評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:41-42.

[3]郭鐵成,衛(wèi)小妹.改良的Ashworth分級(jí)應(yīng)用于上下肢肌張力評(píng)估的比較[J].中國康復(fù),2008,23(5):313-315.

[4]史惟,廖元貴,楊紅,等.粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表與Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表在腦性癱瘓康復(fù)療效評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(7):423-424．

[5]吳衛(wèi)紅,郝文哲.腦癱兒童常用評(píng)估量表及其應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(7):601-604.

[6]郭春光,顏華,張惠佳,等.A型肉毒毒素配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型雙癱腦癱患兒的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2011,26(8):774-776.

[7]李林.手法推拿治療小兒腦性癱瘓的研究現(xiàn)狀和對(duì)策[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(9):725-726.

[8]羅冠君,劉振寰.中醫(yī)推拿治療嬰兒腦性癱瘓的療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(7):654-657.

[9]劉建軍,紀(jì)樹榮,胡瑩媛,等.A型肉毒毒素緩解腦癱痙攣的適宜劑量與相關(guān)因素的研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14 (4):358-360.

[10]顏華,張惠佳,郭春光,等.A型肉毒毒素注射配合功能訓(xùn)練對(duì)痙攣型腦癱尖足畸形及粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(11):1047-1050.

[11]陳秀潔.兒童運(yùn)動(dòng)障礙和精神障礙的診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:114.

[12]史惟,施炳培,廖元貴,等.運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療小兒腦癱[J].中國康復(fù),2004,19(6):351-352.

[13]馬丙祥.推拿療法在小兒腦癱康復(fù)中的臨床應(yīng)用與治療研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(12):947-949.

Effect of Manipulation on Muscle Tension and Motor Function of Children with Spastic Cerebral Palsy

LIU Can,WANG Pao-qiu, LIU Yue-qin,et al.Rehabilitation Center of Hunan Children's Hospital,Changsha 410007,Hunan,China

ObjectiveTo explore the effect of manipulation on muscle tension and motor function of children with spastic cerebral palsy.Methods80 children with spastic cerebral palsy were divided into observation group and control group with 40 cases in each group. Both groups were treated with exercise,acupuncture,electrotherapy,Chinese medicine steam bath.The observation group received massage treatment before and during exercise treatment.Modified Ashworth Scale(MAS)and Gross Motor Function Measure-88(GMFM-88)were used to evaluate the muscle tension and motor function.Results3 months after treatment,the MAS score decreased and the score of GMFM-88 increased significantly in both groups(P＜0.001),and the MAS score was lower,and the score of GMFM-88 was higher in the observation group than in the control group(P＜0.001).ConclusionManipulation can further improve the muscle tension and the motor function of children with spastic cerebral palsy.

spasm;cerebral palsy;manipulation;neurodevelopment treatment;modified Ashworth Scale;Gross Motor Function Measure-88

R742.3

A

1006-9771(2013)10-0960-03

2013-04-15

2013-06-09)

湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)二科，湖南長(zhǎng)沙市410007。作者簡(jiǎn)介：劉璨(1976-)，男，漢族，湖南益陽市人，治療師，主要從事兒童腦性癱瘓及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的運(yùn)動(dòng)治療。通訊作者：王跑球。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.016