李鑫，陳穎蓓，李奎

感覺性共濟失調(diào)型急性格林-巴利綜合征康復(fù)治療個案分析①

李鑫，陳穎蓓，李奎

目的觀察基于運動控制的綜合康復(fù)治療對1例共濟失調(diào)型急性格林-巴利綜合征患者的療效。方法運用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等基于運動控制的運動療法以及四肢末端感覺刺激、四肢聯(lián)動、壓力循環(huán)治療等感覺運動治療對1例共濟失調(diào)型急性格林-巴利綜合征患者進行2個月的綜合康復(fù)治療。結(jié)果治療2個月后，患者國際合作共濟失調(diào)評定量表(ICARS)下降36分，日常生活活動分析評估表提高9分，Berg平衡量表提高9分，改良Barthel指數(shù)提高50分。結(jié)論基于運動控制的綜合康復(fù)治療對該例共濟失調(diào)型急性格林-巴利綜合征患者療效顯著，但尚需進行病例積累和系統(tǒng)化療效評價。

運動控制；感覺性共濟失調(diào)；格林-巴利綜合征；康復(fù)治療

[本文著錄格式]李鑫，陳穎蓓，李奎.感覺性共濟失調(diào)型急性格林-巴利綜合征康復(fù)治療個案分析[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2013,19(10):975-977.

急性格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS)，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，是病毒感染、自體免疫等多種疾病因素所引起的一種遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)所致的急性多發(fā)性周圍神經(jīng)、神經(jīng)根炎癥性脫髓鞘疾病，常以對稱性周圍性癱瘓、輕微感覺障礙為特征，但因感覺障礙引起感覺性共濟失調(diào)為表現(xiàn)的病案報道甚少[1]。國內(nèi)有少量慢性GBS引起的感覺性共濟失調(diào)臨床特點和發(fā)病機制的報道[2]，但均無有效的治療方法。我們根據(jù)感覺性共濟失調(diào)的臨床特點，運用運動控制的綜合康復(fù)訓(xùn)練方法治療1例該疾病患者，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

患者××，女，31歲，于2012年1月10日出現(xiàn)輕微鼻塞、流鼻涕，未予重視。1月19日晚無明顯誘因下突發(fā)四肢末端麻木，以雙側(cè)手指和腳趾為主，呈對稱性，行走持物未受影響。1月25日漸出現(xiàn)全身乏力，四肢末端疼痛及全身緊束感，于1月31日轉(zhuǎn)至廣州市第一人民醫(yī)院就診，初診為“急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病”，予激素沖擊治療及γ-球蛋白沖擊治療后，患者感覺頸部及四肢緊束感加重，出現(xiàn)四肢不自主運動及深感覺障礙，又予血漿置換術(shù)治療5次，患者病情平穩(wěn)后于3月12日入住本科。入科時患者神志清楚，言語清晰。查體：眼球無震顫，四肢肌張力減退，肌力Ⅳ+～Ⅴ-，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗、快速輪替試驗異常，四肢末端觸覺、痛覺、位置覺減退，深反射消失。功能活動：可獨立向兩側(cè)翻身，大量幫助下可完成臥-坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡Ⅱ級，無法完成坐站轉(zhuǎn)移、站立及步行。大小便可自理，日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)部分依賴。腦干聽覺誘發(fā)電位(brain evoked audoitory potential,BEAP)：左耳Ⅰ波潛伏期延長。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)：左上肢N4波潛伏期延長，提示外周性感覺傳導(dǎo)不良；左下肢N9波波形分化差，波幅低，提示外周感覺傳導(dǎo)差。肌電圖：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害，以感覺神經(jīng)軸索損害為主?；颊咦≡浩陂g使用常規(guī)藥物治療，病情平穩(wěn)。

入院診斷：①急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。虎诟杏X性共濟失調(diào)；③抑郁癥。

1.2康復(fù)評定方法

采用國際合作共濟失調(diào)評定量表(International CooperativeAtaxia Rating Scale,ICARS)[3]對該患者進行共濟失調(diào)評定，采用日常生活活動分析評估表[4]功能活動部分評定功能活動，采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[5]進行平衡功能評定，采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[6]進行日常生活活動能力評定。每次均由同一專業(yè)人員在患者充分休息后評定，要求周圍環(huán)境安靜、無干擾，由家屬或陪護在周圍看護，以消除患者緊張情緒。

1.3治療方法

1.3.1基于運動控制的運動療法

1.3.1.1本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF) 患者仰臥于床上，運用關(guān)節(jié)擠壓和節(jié)律性啟動進行上肢的D2運動模式和下肢的D1運動模式進行訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中適當(dāng)給予阻力與言語提示，并讓患者視覺始終注視追蹤肢體的運動。逐步由單側(cè)運動模式過度至雙側(cè)對稱性運動模式。15 min/次。

1.3.1.2協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 ①上肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：雙手分別進行打擊樂器、套筒、粗大木插板訓(xùn)練，40 min/次；逐步進展至竄珠子、細(xì)木插板、運用鍵盤進行電腦文字輸入訓(xùn)練，10 min/次。②下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：患者仰臥于床上，于髖上懸吊一皮球，讓其雙腳進行交替屈伸髖訓(xùn)練，每次膝部必須觸及皮球，逐步進展至雙足底不離開床面進行交替屈伸髖訓(xùn)練，20 min/次；坐位下，雙足踝部各固定1個1 kg沙袋，做交替屈伸膝訓(xùn)練，逐步進展至交替踏步練習(xí)與交替踏臺階訓(xùn)練；后期在平衡杠內(nèi)進行原地的踏步及邁步訓(xùn)練，20 min/次。③軀干協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：患者坐位下，讓其雙手交替觸及對側(cè)臀部，并旋轉(zhuǎn)其軀干，逐步進展至雙手交替觸及對側(cè)踝部，10 min/次；四點跪位于治療床，進行小范圍的前后左右擺動，逐步進展至三點跪位訓(xùn)練，10 min/次。

1.3.1.3功能訓(xùn)練 ①ADL訓(xùn)練：在病房對患者進行穿衣、穿褲、刷牙、洗臉、進食、梳頭等ADL訓(xùn)練。20 min/次。②轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：訓(xùn)練患者在治療床上進行臥坐轉(zhuǎn)移、床上及床邊移動、床椅轉(zhuǎn)移等；逐步進展至平衡杠內(nèi)進行坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，20 min/次。

1.3.1.4平衡訓(xùn)練 患者治療后期可用雙手支撐下站立時進行平衡訓(xùn)練。①Thera-Band漸進性平衡訓(xùn)練：在平衡杠內(nèi)用綠色平衡墊進行站立訓(xùn)練，并在前方放置姿勢矯正鏡，逐步進展至藍色、黑色平衡墊站立訓(xùn)練，30 min/次。②平衡儀生物反饋訓(xùn)練：采用Tetrax平衡生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，共設(shè)置有11種訓(xùn)練模式，每種模式訓(xùn)練目的各有不同，包括靜態(tài)平衡功能、動態(tài)平衡功能、平衡反應(yīng)訓(xùn)練等。根據(jù)患者具體情況，每次選擇2～3種訓(xùn)練模式，每種10～15 min。

1.3.2四肢末端感覺刺激 運用軟毛刷在手指、掌背部、足趾、足背部進行3～5 s來回刷動，每次刺激1 min；對腕部、踝部進行輕叩和擠壓。10 min/次。

1.3.3四肢聯(lián)動 阻力保持為最大心率的70%～80%。20 min/次。

1.3.4壓力循環(huán)治療 運用四肢順序壓力循環(huán)儀治療，壓力為50～60 mmHg，30 min/次。

以上訓(xùn)練均為1次/d，5 d/周，訓(xùn)練由易到難，由臥位到站位，循序漸進地增加訓(xùn)練難度，并給予患者足夠的鼓勵以提高其信心與治療的配合性和主動性。同時予康復(fù)教育，指導(dǎo)患者、家屬及看護人員注意預(yù)防跌倒等意外傷害，教會患者自我保護方法。

2結(jié)果

與入院時相比，治療1個月和2個月后，ICARS分別下降21分和36分，日常生活活動分析評估表分別提高5分與9分，BBS分別提高7分與9分，MBI分別提高20分與50分，患者功能明顯改善。見表1。提高率(ICARS為降低率)明顯。見表2。

治療1個月后患者可以扶步行車平地步行5 m，治療2個月后已可以獨立完成各項轉(zhuǎn)移并扶步行架平地步行20 m。

表1 入院時和治療后各指標(biāo)評分

表2 治療后與入院時相比的提高率(ICARS為降低率)

3討論

感覺性共濟失調(diào)型GBS的發(fā)病機理至今尚未完全明了，免疫機制參與發(fā)病過程，其損害的部位很可能在脊髓背根的深感覺纖維。有人認(rèn)為脊髓后柱也可受損，而脊髓前根及其周圍神經(jīng)損害相對較輕[7]；在發(fā)病后6個月內(nèi)，GBS患者肌力的增強效果最顯著[8]。此外，有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，通過康復(fù)治療能極大改善GBS患者的功能[9]?？祻?fù)治療要具有針對性，必須針對GBS的臨床特點進行特異性的治療[10]。該例患者除了深感覺障礙和肢體的協(xié)調(diào)性差外，其外周感覺神經(jīng)也受損害，伴隨有肢體末端的麻木、疼痛，針對特點，除了強化功能訓(xùn)練外，改善其深淺感覺和協(xié)調(diào)功能是恢復(fù)的基礎(chǔ)。

根據(jù)運動控制理論，動作的形成是個體、任務(wù)和環(huán)境共同作用的結(jié)果，個體運動功能的改善離不開神經(jīng)、骨骼和肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用，給予患者特定的任務(wù)和反饋可以更好地改善患者的功能，從而可以適應(yīng)不同的環(huán)境[11]?；谶\動控制的運動療法可改善隨意運動的協(xié)調(diào)性和動作的穩(wěn)定性，多次準(zhǔn)確地重復(fù)同一動作可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成協(xié)調(diào)的運動印跡，訓(xùn)練過程中可通過視覺與觸覺的參與改善動作的協(xié)調(diào)。上下肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練是通過視覺、聽覺、觸覺的代償強化反饋機制，反復(fù)運動，并給予訓(xùn)練目標(biāo)及任務(wù)，從簡單到復(fù)雜逐漸進行，從而改善失調(diào)功能。軀干的穩(wěn)定性是四肢產(chǎn)生正常運動的基礎(chǔ)，對軀干進行四點跪位、三點跪位及坐位旋軸訓(xùn)練法等訓(xùn)練可改善軀干的控制能力。PNF進行對角線螺旋運動的同時，給予關(guān)節(jié)擠壓和節(jié)律性啟動，使支配肢體運動的肌群得到協(xié)調(diào)收縮，不僅可以改善本體感覺，還可以提高動作的穩(wěn)定性和運動控制功能。Thera-Band漸進性平衡訓(xùn)練可以模擬不穩(wěn)定的支撐平面環(huán)境，通過視覺的反饋調(diào)整，改善下肢肌肉的協(xié)調(diào)性，循序漸進地提高患者的平衡能力。平衡儀反饋訓(xùn)練這種具有生物反饋的以任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練模式跟傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練相比，可以顯著改善患者的協(xié)調(diào)和平衡功能[12]。四肢聯(lián)動可以給予適當(dāng)?shù)淖枇μ岣呋颊叩募×湍土13]，這種雙側(cè)肢體交替運動可以很好地改善患者協(xié)調(diào)能力[14]。通過壓力循環(huán)治療和感覺刺激可以改善末稍血液循環(huán)和淺感覺，減輕患者的肢體麻木感。隨著感覺的恢復(fù)、肌力耐力的提高、協(xié)調(diào)性的改善、平衡功能的增強，使患者的ADL得到顯著的改善，達到預(yù)期康復(fù)治療的目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，將基于運動控制的綜合康復(fù)訓(xùn)練用于治療感覺性共濟失調(diào)型急性GBS，取得顯著效果，但尚需進行病例積累和系統(tǒng)化療效評價。

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Rehabilitation of Sensory Ataxic Acute Guillain-Barre Syndrome:A Case Study

LI Xin,CHEN Ying-bei,LI Kui.The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630,Guangdong,China

ObjectiveTo observe the effect of comprehensive rehabilitation based on motor control on sensory-ataxic acute Guillain-Barre syndrome.MethodsA patient with sensory-ataxic acute Guillain-Barre syndrome was treated with kinesitherapy based on motor control,included proprioceptive neuromuscular facilitation,coordination training,functional training,balance training,as well as sensory stimulation on the end of arms and legs,recumbent cross trainer therapy and cycle therapy for 2 months.ResultsAfter treatment,the score of International Cooperative Ataxia Rating Scale(ICARS)decreased 36 points,activities of daily living increased 9 points,Berg Balance Scale increased 9 points,and modified Barthel Index increased 50 points.ConclusionThe comprehensive rehabilitation based on motor control is effective on this patient,but more cases and systematic curative effect evaluation are needed.

motor control;sensory ataxia;Guillain-Barre syndrome;rehabilitation

R744.5

B

1006-9771(2013)10-0975-03

2012-11-26)

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510630。作者簡介：李鑫(1985-)，男，漢族，廣東韶關(guān)市人，治療師，主要從事物理治療。通訊作者：李奎。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.10.021