茅雪莉， 韓玲

原 發(fā) 性 腎 病 綜 合 征 （primary nephrotic syndrome，PNS）是兒童常見的腎小球疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。主要特點(diǎn)是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高膽固醇血癥。西醫(yī)治療以激素為主，副反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)。PNS歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“水腫的陰水”范疇，中醫(yī)治療本病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的治療模式。本科用金匱腎氣丸輔助治療PNS激素撤退期和停藥期的32例患兒，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011－06／2013－02在陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科住院的患兒52例，其中男31例，女21例；年齡3～12歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組20例，其中男11例，女9例；平均（6．30±2．64）歲。觀察組32例，其中男20例，女12例；平均（6．43±2．24）歲。兩組在性別、年齡方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒均符合第7版《兒科學(xué)》PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合兒童PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒為初發(fā)，采用足量強(qiáng)的松治療8周后開始逐漸減量，符合中醫(yī)脾腎陽(yáng)虛證表現(xiàn)；（3）患兒年齡3～12歲；（4）告知患兒家長(zhǎng)知情同意并且接受隨訪。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）紫癜性腎炎；（2）狼瘡性腎炎；（3）糖尿病腎病等繼發(fā)性腎病。

1．5 治療方法 對(duì)照組給予強(qiáng)的松常規(guī)減量治療，隔日給2mg／kg，早餐后頓服；繼用4周后，每2～4周減總量2．5～5mg直至停藥，療程至少6個(gè)月。觀察組在給予強(qiáng)的松常規(guī)減量的同時(shí)服用金匱腎氣丸加減。藥物組成：干地黃24g，山藥、山萸肉各12g，澤瀉、茯苓、丹皮各9g，附子、桂枝各3g。血壓偏高者，加菊花、石決明；大便干燥者，加生石膏。水煎服，日1劑，早晚分服。兩組患兒在服藥期間給予必要的抗凝、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

1．6 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒治療前后中醫(yī)證候積分、療效、復(fù)發(fā)情況及副反應(yīng)情況。

1．7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）完全緩解：多次測(cè)尿蛋白（－），24h尿蛋白定量＜0．2g，血白蛋白正常或接近正常，水腫消失；（2）顯著緩解：多次測(cè)24h尿蛋白定量在0．2～1g，血白蛋白顯著改善，水腫等癥狀顯著減輕；（3）部分緩解：多次測(cè)尿蛋白定量＜3g／d，血白蛋白有所改善，水腫等癥狀減輕50%；（4）無(wú)效：治療后尿蛋白、血白蛋白、水腫等無(wú)明顯改善；（5）復(fù)發(fā)：治療后臨床癥狀緩解，但以后出現(xiàn)反復(fù)［1］。

1．8 中醫(yī)證候積分 PNS脾腎陽(yáng)虛證主要包括：面白無(wú)華、神疲倦怠、納少、便溏、舌淡、苔白滑、脈沉細(xì)無(wú)力。自擬積分標(biāo)準(zhǔn)：按無(wú)、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分，治療前后各觀察記錄1次。

1．9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組中醫(yī)證候積分比較 見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較±s，分）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較±s，分）

注：與對(duì)照組比較，at＝2．11，P＜0．05。

組別 n 治療前 治療后觀察組 32 11．23±3．47 8．25±2．76a對(duì)照組20 11．63±3．58 10．07±3．42

表1結(jié)果表明，觀察組治療后中醫(yī)證候積分明顯減小，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 兩組臨床總療效比較 見表2。

表2 兩組患兒治療后療效比較（n）

表2結(jié)果表明，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于單純西藥治療。

2．3 副反應(yīng) 對(duì)照組發(fā)生柯興樣體態(tài)7例（35%）、感染4例（20%）；觀察組發(fā)生柯興樣體態(tài)3例（9．4%）、感染1例（3．1%）。觀察組副反應(yīng)明顯較對(duì)照組降低，表明配合服用中藥可以減少單純用西藥引起的副反應(yīng)。

3 討論

PNS具有病程長(zhǎng)、容易反復(fù)和不易根治的特點(diǎn)。病理改變以微小病變?yōu)橹?，激素敏感?；純阂虻偷鞍籽Y、組織間隙水分增多、對(duì)炎癥反應(yīng)的效能下降、IgG和IgA水平降低及白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能損害等原因易發(fā)生感染，感染是引起反復(fù)的重要原因。

PNS屬中醫(yī)學(xué)之“水腫”范疇，《諸病源侯論》曰“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛小能宣通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！碧崾颈静∫云⒛I虧虛為本。治本則以補(bǔ)脾滋腎，溫腎健脾，行氣利水為主。金匱腎氣丸出自《金匱要略》，是補(bǔ)腎諸方之祖，主治脾腎陽(yáng)虛。方中用六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎之陰，用附子、桂枝壯腎中之陽(yáng)，用陰中求陽(yáng)之法，以達(dá)到溫補(bǔ)腎陽(yáng)之目的，“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”。藥理研究證明，溫腎藥可促進(jìn)腎小球?yàn)V過(guò)率及腎血流量的增加，減弱外源激素對(duì)具有免疫功能的淋巴組織及腎上腺的抑制作用［2］。

在小兒腎病綜合征激素撤減期，由于腎上腺長(zhǎng)期受抑制，大部分患兒出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛證，幾乎每個(gè)病理分型中脾腎陽(yáng)虛者都是最多［3］?；純罕憩F(xiàn)為面色蒼白、神疲倦怠、納少或食后飽脹、便溏、易感冒、舌淡、苔白滑、脈沉細(xì)無(wú)力等癥狀。結(jié)果表明，觀察組治療后脾腎陽(yáng)虛證候積分明顯減小，總有效率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)及副反應(yīng)明顯減少。應(yīng)用腎氣丸輔助治療有助于減少機(jī)體對(duì)激素的依賴，防止出現(xiàn)激素撤減綜合征的發(fā)生。同時(shí)還有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和增加抗體作用，預(yù)防感冒，減少?gòu)?fù)發(fā)因素。單純中藥治療對(duì)于一些病重的患者療效欠佳，且臨床上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)；單獨(dú)應(yīng)用西藥治療，大部分患兒可以緩解，但病情易反復(fù)，而采用中西醫(yī)結(jié)合治療可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，起到穩(wěn)定病情的作用。

綜上所述，該組資料觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，用金匱腎氣丸配合強(qiáng)的松治療減藥期和停藥期的PNS患兒值得推廣，應(yīng)堅(jiān)持使用中藥?kù)柟讨委?。但相關(guān)研究仍尚淺，需進(jìn)一步反復(fù)實(shí)驗(yàn)研究，加大樣本量的臨床實(shí)踐。

［1］ 王衛(wèi)平．兒科學(xué)［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：182－184．

［2］ 孫雄．中西醫(yī)結(jié)合治療小兒原發(fā)性腎病綜合征46例療效觀察［J］．中醫(yī)兒科雜志，2009，5（5）：37．

［3］ 鄭?。涸l(fā)性腎病綜合征中醫(yī)臨證思維［J］．福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，16（6）：58－60．