張雷 范林音 丁國(guó)軍 張凌男

腎嫌色細(xì)胞癌(renal chromophobe cell carcinoma，RCCC)是腎細(xì)胞癌的少見(jiàn)亞型，其病理及預(yù)后與其他類(lèi)型腎癌有明顯不同。合理的影像學(xué)檢查和診斷將有助于準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)和治療方式的選擇。本研究收集本院2008年1月-2012年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的RCCC 16 例，分析其CT及MRI圖像特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16 例，男7 例，女9 例。年齡27 ～75 歲，平均（54±13）歲。均為體檢或非相關(guān)疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。除1 例患有乳腺癌病史外，其他無(wú)明顯其他異常病史。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，小便潛血陽(yáng)性5 例。16 例均行根治性腎切除術(shù)(手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎臟及部分輸尿管、腎周脂肪囊及Gerota筋膜)。10 例行CT檢查，8 例行MR檢查，其中2 例同時(shí)行CT及MR檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 CT 多層螺旋CT掃描，包括平掃、皮髓期及實(shí)質(zhì)期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(GE Lightspeed 16 及SEMINS SOMATOM 16)。掃描前半小時(shí)常規(guī)口服飲用水500～1000 mL以充盈胃和小腸，先行CT平掃，后靜脈內(nèi)團(tuán)注非離子型對(duì)比劑作雙腎多期相增強(qiáng)掃描，注射流率為2.0～3.0 mL/s，注射對(duì)比劑后30 s后行皮質(zhì)期掃描，60 s后行實(shí)質(zhì)期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流220～280 mAs，準(zhǔn)直16，層厚及層距6 mm，掃描范圍自膈頂至髂骨翼水平(包括全腎)。

1.2.2 MR 采用1.5 T超導(dǎo)MRI成像儀，平掃分別行T1WI及抑脂T2WI。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，于注射開(kāi)始后30 s及80 s分別行屏氣抑脂2 D FLASH動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，TR 200 ms，TE 2.8 ms，矩陣157×256。層厚7 mm，層間距10 mm。作橫斷面及冠狀面掃描，掃描范圍包括全腎。

1.3 影像資料分析 由2 名放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察分析，有分歧時(shí)共同進(jìn)行協(xié)商：（1）觀察腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，包括腫瘤部位、大小、生長(zhǎng)方式、腫瘤勻質(zhì)性、平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)；(2)測(cè)定腫瘤大?。耗[瘤大小的測(cè)定以腫瘤上下、左右、前后最大徑為標(biāo)準(zhǔn)。平掃及皮髓質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期腫瘤感興趣區(qū)CT值，所選感興趣區(qū)大小一致，選取腫瘤實(shí)質(zhì)部分，避開(kāi)出血、鈣化、壞死區(qū)；(3)MR觀察病灶大小、形態(tài)、部位、邊界、壞死、出血、假包膜、T1及T2信號(hào)特點(diǎn)，強(qiáng)化方式。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果 本組16 例均行患側(cè)腎臟的根治性腎切除術(shù)，病理診斷均為腎嫌色細(xì)胞癌，均為單發(fā)病灶。CRCC病灶位于左腎8 例(其中位于上極3 例，中部2 例，下極3 例)，右腎8 例(其中位于上極3 例，中部2 例，下極3 例)。腫塊最大徑1.7～18.5 cm，多呈類(lèi)圓形或分葉狀。腫瘤位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，可向腎盂或腎臟輪廓外生長(zhǎng)。腫塊均為實(shí)性或以實(shí)性為主，呈膨脹性生長(zhǎng)，與周?chē)I組織界限欠清，部分病例可見(jiàn)假包膜（5/16）。腎門(mén)淋巴結(jié)鏡檢均陰性，腎靜脈內(nèi)未見(jiàn)瘤栓，輸尿管切端(-)。術(shù)后病理免疫組化均有膠體鐵(+)。所有病例臨床分期T1-2N0M0。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 CT表現(xiàn) 10 例患者行CT檢查，患者均為單發(fā)病灶，與周?chē)M織平掃分界欠清晰。平掃：5 例呈等密度，5 例為稍高密度。4 例病灶密度完全均勻；3 例呈大體均勻，內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)小高密度影；3 例可見(jiàn)低密度區(qū)，其中1 例見(jiàn)多發(fā)類(lèi)圓形和不規(guī)則低密度區(qū)。平掃CT值31～40 Hu，平均（34±3）Hu。僅2 例病例可見(jiàn)周邊稍低密度假包膜。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：病灶在皮髓期均有明顯強(qiáng)化，但其密度明顯低于腎臟皮質(zhì)，而與腎臟髓質(zhì)接近，CT值52～81 Hu，平均（64±11）Hu；病灶在實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化變化不大，低于腎實(shí)質(zhì)，CT值53～74 Hu，平均（65±7）Hu，病灶邊界顯示更加清晰。分泌期CT值43～79 Hu，平均（61±12）Hu，較前略有下降。綜合增強(qiáng)方式呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)(圖1)。所有病例增強(qiáng)后均可在病灶相對(duì)較均勻的強(qiáng)化背景下出現(xiàn)小斑狀或細(xì)條狀明顯強(qiáng)化。腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)未見(jiàn)明顯瘤栓。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期CT值見(jiàn)表1。

表1 嫌色細(xì)胞腎癌和腎臟各掃描時(shí)相CT值比較（Hu，±s）

表1 嫌色細(xì)胞腎癌和腎臟各掃描時(shí)相CT值比較（Hu，±s）

項(xiàng)目 腫瘤 腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì)平掃 34±3 33±2 30±3皮髓期 64±11 137±25 56±11實(shí)質(zhì)期 65±7 127±19 98±22

圖1 左腎嫌色性腎細(xì)胞癌

2.2.2 MR 8 例行MR檢查的病例中，平掃T1上病灶相對(duì)于腎實(shí)質(zhì)呈等信號(hào)，病灶顯示信號(hào)較均勻。T2表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)。2 例病灶內(nèi)信號(hào)欠均勻，內(nèi)見(jiàn)片狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，脂肪抑制未見(jiàn)信號(hào)降低。4 例病灶與周?chē)I實(shí)質(zhì)交界處均可見(jiàn)低信號(hào)假包膜，以T2顯示明顯，增強(qiáng)后延遲期假包膜強(qiáng)化明顯。2 例同時(shí)做CT和MR的病例，其在CT上所見(jiàn)的假包膜在MR上表現(xiàn)更加明顯（圖2）。病灶的強(qiáng)化方式大部分與CT增強(qiáng)相似，皮質(zhì)期病灶相對(duì)于髓質(zhì)呈高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度仍低于腎皮質(zhì)。實(shí)質(zhì)期病灶呈相對(duì)低信號(hào)，增強(qiáng)后病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則條索狀、細(xì)線狀及輪輻狀強(qiáng)化，較CT顯示更加清楚。延遲期可見(jiàn)病灶強(qiáng)化減退，整體信號(hào)顯示趨向均勻。

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)及病理 RCCC是一種少見(jiàn)類(lèi)型腎細(xì)胞癌，占腎癌的4%～6%，男女比例1.2～1.8%:1%[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道男女比例為0.68∶1，平均年齡57 歲，腫瘤平均直徑7.3 cm[3]。本組數(shù)據(jù)與此與略有差距(0.78∶1，平均54 歲，腫瘤平均直徑7.4 cm)。臨床表現(xiàn)多為體檢發(fā)現(xiàn)，或腫瘤較大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血尿，本組患者均未見(jiàn)肉眼血尿，但50%發(fā)現(xiàn)小便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。嫌色細(xì)胞起源于腎集合管上皮的閏細(xì)胞，表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性腫物，光鏡下腫瘤多成實(shí)性巢鎖狀、片狀、腺泡狀排列，細(xì)胞呈包含透亮的網(wǎng)狀嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞核不規(guī)則或褶皺改變，核仁較小，核分裂像少見(jiàn)。Hale膠體鐵染色陽(yáng)性為其免疫組化特點(diǎn)[3]。本組病理手術(shù)病理結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

圖2 左腎嫌色性腎細(xì)胞癌假包膜形成

3.2 CT表現(xiàn)

3.2.1 腫瘤生長(zhǎng)方式 腫瘤多成膨脹性生長(zhǎng)，周?chē)砂橛屑侔ば纬?，腫瘤邊界增強(qiáng)后顯示清楚，腎臟輪廓發(fā)生改變，可以突向腎盂，亦可變現(xiàn)為局部皮質(zhì)隆起，腫瘤較大時(shí)可向腎臟輪廓外生長(zhǎng)。

3.2.2 腫瘤平掃及增強(qiáng)特點(diǎn) 腫瘤平掃呈實(shí)質(zhì)性腫塊，以等、高密度為主，鈣化、出血、囊變或壞死少見(jiàn)。本組30%（3/10）患者CT平掃可見(jiàn)小囊變或壞死區(qū)，30%（3/10）可見(jiàn)不規(guī)則點(diǎn)狀高密度影，考慮為微小出血或鈣化灶[4]。僅20%（2 例）CT平掃腫瘤周邊可見(jiàn)低密度假包膜影。增強(qiáng)檢查對(duì)于腎臟病變的鑒別診斷具有重要意義。周曉俊等[5]報(bào)道嫌色細(xì)胞癌CT皮質(zhì)期病灶有強(qiáng)化，但腫瘤密度低于腎皮質(zhì)，高于腎髓質(zhì)，且具有延遲強(qiáng)化特點(diǎn)。本組3 例皮質(zhì)期密度低于腎臟髓質(zhì)，但與髓質(zhì)差別不大；明顯低于腎臟皮質(zhì)密度。實(shí)質(zhì)期病灶密度可輕度升高或降低，延遲期病灶密度均可見(jiàn)降低，但CT值變化小于10 Hu（1 例20 Hu）。文獻(xiàn)報(bào)道[6]嫌色細(xì)胞癌強(qiáng)化小于30 Hu，本組病例與其符合。病灶可成均質(zhì)性強(qiáng)化（3/10），但仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)，大部分病例（7/10）可見(jiàn)小條片狀不規(guī)則強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期逐漸強(qiáng)化均勻，與文獻(xiàn)表述大部均勻強(qiáng)化略有不同[7]，考慮可能由于對(duì)均勻強(qiáng)化的定義不同，延遲強(qiáng)化可能是由于腫瘤間質(zhì)組織致密，血流緩慢引起。增強(qiáng)后壞死、囊變區(qū)由于無(wú)強(qiáng)化，邊界顯示更加清晰。本組中30%的患者可見(jiàn)圓形、不規(guī)則或裂隙狀低密度壞死或囊變區(qū)，與文獻(xiàn)相符[5,8-9]。相比透明細(xì)胞腎癌囊變，RCCC囊變邊界更加清楚。由于腎臟病變強(qiáng)化程度受到造影劑濃度、血流速度，腎功能以及檢查時(shí)間等多種因素的影響，單純考慮腫瘤的CT值意義不大，但其增強(qiáng)趨勢(shì)具有顯著意義。本組病例CT強(qiáng)化特點(diǎn)符合惡性腫瘤表現(xiàn)，表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化。但由于嫌色細(xì)胞腎癌惡性程度較低，為少血供腫瘤，血流緩慢，進(jìn)而在CT上表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)。

3.3 MR表現(xiàn) T1顯示腫瘤信號(hào)均勻，T2相對(duì)腎實(shí)質(zhì)呈等或稍低信號(hào)，內(nèi)可見(jiàn)小結(jié)節(jié)囊變區(qū)。對(duì)于腫瘤出血、壞死、囊變及假包膜的顯示MR較CT更加清晰[7]。并可見(jiàn)長(zhǎng)T1短T2纖維疤痕影[5]。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特點(diǎn)與CT表現(xiàn)基本相同。張瑾等[10]報(bào)道病灶隨強(qiáng)化時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)明顯的輪輻狀或分隔狀強(qiáng)化。本組病例顯示腫瘤延遲掃描強(qiáng)化程度減低，并且整體信號(hào)呈現(xiàn)均質(zhì)改變，具有一定特點(diǎn)。長(zhǎng)徑最大病例強(qiáng)化后可見(jiàn)不規(guī)則條索狀低信號(hào)區(qū)，并可見(jiàn)多個(gè)團(tuán)塊狀強(qiáng)化灶，整體呈現(xiàn)“揉面狀”改變（圖3）。最小病灶約1.7 cm，增強(qiáng)掃描皮髓期明顯不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化部分信號(hào)與腎臟皮質(zhì)相仿，內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)區(qū)。實(shí)質(zhì)期，原低信號(hào)區(qū)明顯強(qiáng)化，病灶呈明顯均勻高信號(hào)灶，與腎臟信號(hào)相仿。延遲期強(qiáng)化減退，略低于腎臟實(shí)質(zhì)。該病灶強(qiáng)化方式較其他病例明顯不同，是否提示早期腎臟嫌色細(xì)胞癌強(qiáng)化方式與后期不同，仍需進(jìn)一步研究。

圖3 左腎較大嫌色性腎細(xì)胞癌

3.4 鑒別診斷 腎臟嫌色細(xì)胞癌需與腎臟透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎癌、腎臟嗜酸性細(xì)胞瘤和乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤等常見(jiàn)病變鑒別。（1）臨床上最常見(jiàn)的腎臟透明細(xì)胞癌在CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期大多呈明顯強(qiáng)化，其CT值往往超過(guò)100 Hu，且強(qiáng)化減退明顯，實(shí)質(zhì)期較皮質(zhì)期明顯減退[6]。腫塊信號(hào)常常不均勻，多伴有出血和壞死，且透明細(xì)胞癌多見(jiàn)不規(guī)則壞死灶，遍及整個(gè)腫瘤，境界不清。透明細(xì)胞癌多有出血壞死，因而在MRI T2WI上大多呈高信號(hào)，與腎臟嫌色細(xì)胞癌不同。（2）乳頭狀腎癌屬少血供腫瘤，乳頭狀腎癌CT及MR增強(qiáng)掃描時(shí)呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化[6,11]，呈延遲強(qiáng)化的特點(diǎn)。而RCCC呈“快進(jìn)慢出”，與其“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化方式不同。乳頭狀腎癌在MRI T2WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，與嫌色細(xì)胞癌相比，其信號(hào)往往更低，此差別在T2WI脂肪抑制序列上顯示更為明顯。嫌色細(xì)胞癌腫塊往往較大，腫瘤實(shí)質(zhì)部分信號(hào)較均勻一致。（3）腎臟嗜酸細(xì)胞腺瘤境界清晰，CT平掃呈密度均勻軟組織團(tuán)塊，增強(qiáng)后皮質(zhì)期強(qiáng)化程度較嫌色細(xì)胞瘤明顯，與腎臟皮質(zhì)強(qiáng)化接近。有文獻(xiàn)報(bào)道小于4 cm嗜酸細(xì)胞腺瘤增強(qiáng)后可見(jiàn)節(jié)段強(qiáng)化，并隨時(shí)間延遲出現(xiàn)強(qiáng)化程度翻轉(zhuǎn)現(xiàn)象[12]。病灶出血、壞死較嫌色細(xì)胞癌更少見(jiàn)，較為特征性的表現(xiàn)是腫塊中央出現(xiàn)星狀瘢痕及周?chē)嗇棙訌?qiáng)化，但部分嫌色細(xì)胞癌也可出現(xiàn)上述類(lèi)似征象。（4）乏脂肪錯(cuò)構(gòu)瘤CT鑒別診斷困難。因其平滑肌成分而在T2WI上為低信號(hào)，T2WI上測(cè)量腫瘤與脾臟的信號(hào)強(qiáng)度比可與腎臟腫瘤進(jìn)行鑒別[13]。

綜上所述，腎臟嫌色細(xì)胞癌CT常表現(xiàn)為較大的等或稍高密度軟組織腫塊，增強(qiáng)檢查呈中等度強(qiáng)化，并隨時(shí)間變化不大。腫瘤MRI信號(hào)具有一定特點(diǎn)，可以檢出腫瘤內(nèi)出血灶、囊變壞死灶及瘢痕組織，對(duì)假包膜顯示更加清晰，為臨床診斷和手術(shù)治療提供更多有價(jià)值的信息和有益幫助。

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