高鳳清　王紅

【摘 要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療是用于補償支付參合農(nóng)民因疾病而發(fā)生的醫(yī)療費用，其運行效率關(guān)系到新農(nóng)合制度能否持續(xù)高效運行。現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按服務(wù)項目付費的后付制使合作醫(yī)療基金使用率低下，影響著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展。多元化的混合付費方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革的現(xiàn)實選擇。

【關(guān)鍵詞】合作醫(yī)療；付費方式；醫(yī)療服務(wù)

1.目前新型合作醫(yī)療的付費方式

改革開放前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的收入基本上來自三個方面：財政補貼、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品收費。這三個方面的收入基本維持了醫(yī)院的正常運營。80年代初，財政體制改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來自當(dāng)?shù)卣斦难a貼急速下降，且逐年萎縮至幾乎為零。醫(yī)院處于虧損狀態(tài) ，難以維持日常運轉(zhuǎn)，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨困難。1994年，政府提出擴大醫(yī)療機構(gòu)自主權(quán)，支持個體開醫(yī)，實行多種形式辦醫(yī)，因此，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院推給了市場。同時，為了彌補醫(yī)院的成本，維持鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的正常運營，國家改革了部分醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，并且出臺了一個政策，就是允許醫(yī)院對藥品加價。在無情的市場中，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)一方面面臨巨大的生存壓力，另一方面放松管理使農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)了產(chǎn)生了追求自身的利益機會，重新設(shè)定了服務(wù)的目標(biāo)—“利益最大化”。為了競爭和生存的需要，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)將其補償?shù)闹攸c放在藥品收費和服務(wù)收費上。生存的壓力和“利益最大化”的目標(biāo)成為醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求的原由。

從目前的合作醫(yī)療的試點上看，大部分試點在付費方式上采取的是：農(nóng)民到醫(yī)院看病先行支付醫(yī)藥費，然后再持處方和收據(jù)到合作醫(yī)療管理辦公室報銷的方式。即付費方式上采取“后付制”的形式。我國的醫(yī)療機構(gòu)多數(shù)采用的是“按項目付費”的方式。所以合作醫(yī)療的付費方式從總體上說是“按項目付費的后付制”。“按項目付費”的優(yōu)點是方便患者，容易操作，對醫(yī)療服務(wù)費用的支付依據(jù)充分。同時，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機會。“按項目付費的后付制”的重要缺陷是無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。由于合作醫(yī)療機構(gòu)只能在病人診治后才能對服務(wù)項目和費用支出進行審核，處于被動的付費的地位，既難以約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，又難以協(xié)同控制醫(yī)療費用的增長。醫(yī)院對于醫(yī)療技術(shù)的壟斷，很容易刺激醫(yī)療供方過度服務(wù)，通過提供更多的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量，以獲得更多的補償，刺激醫(yī)療費用過度支出。

2.按服務(wù)項目付費的后付制度存在的問題

從醫(yī)療價格的受益者和承擔(dān)者的角度看，病人與醫(yī)療機構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱問題。醫(yī)療機構(gòu)人士擁有較多的診治手段選擇權(quán)，患者則由于專業(yè)知識的匱乏而只能被動地接受治療，對醫(yī)療服務(wù)的定價標(biāo)準(zhǔn)也難以直觀地進行評判。同時，在醫(yī)療市場上，醫(yī)患雙方地位不對等的狀況也直接導(dǎo)致個體患者無力對醫(yī)療機構(gòu)藥品和器械的定價與收費進行辯駁和質(zhì)疑。在權(quán)威的醫(yī)療鑒定與評判機構(gòu)遙不可及的情況下，病患個體的“無能”與“無力”使其不得不為高價位的藥物和治療服務(wù)買單。

醫(yī)院以低價采購藥品，以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，這種現(xiàn)象在我國醫(yī)療行業(yè)中司空見慣。至于藥品差價率（藥品零售價與采購價的差價再除以采購價）為何如此之高，不少醫(yī)院所持的托辭無非是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。

醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥公司購進藥品，直到將藥品轉(zhuǎn)買給消費者（患者），以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，獲取暴利。醫(yī)院采購、保管藥品，并沒有使藥品本身的價值增加；醫(yī)院在藥品上獲得如此高的利潤，與醫(yī)院為藥品支付的成本極不相稱。

從醫(yī)療行業(yè)的市場定位來說，醫(yī)院的經(jīng)濟效益應(yīng)該主要來自診斷、救治、護理等環(huán)節(jié)，而不應(yīng)主要來自藥品銷售環(huán)節(jié)，應(yīng)該立足“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”而不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”?？墒乾F(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院的實際情況卻是，藥品銷售成了醫(yī)院獲利的主要途徑，而醫(yī)療利潤所占的份額卻很小。“以藥養(yǎng)醫(yī)”并不是因為醫(yī)院難以維持正常運轉(zhuǎn)，而是為了追求更高的利潤。

醫(yī)療服務(wù)市場嚴(yán)重的信息不對稱，這就為醫(yī)院利用信息優(yōu)勢進行服務(wù)的誘導(dǎo)需求提供了一個必要條件。也為醫(yī)院各個科室，“業(yè)務(wù)收入最大化”的目標(biāo)提供了重要的動力。按項目付費的后付制的補償方式是合作醫(yī)療機構(gòu)難以對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行有效的監(jiān)督和制約。這種監(jiān)督和制約機制的缺乏，實質(zhì)上是為醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)上的誘導(dǎo)需求提供了一個制度上的便利條件，給醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生帶來巨大的經(jīng)濟收益，醫(yī)療機構(gòu)獲得巨大收益卻帶來了合作醫(yī)療資金的巨大浪費。

那么這種按項目付費的后付制是如何對合作醫(yī)療資金產(chǎn)生沖擊的呢？ 在醫(yī)療市場中，由于醫(yī)生和患者信息高度不對稱，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)供給方，同時也扮演著為需求者病人提供醫(yī)療需求決策的角色。病人對醫(yī)療信息掌握的匱乏，使他通常沒有選擇和決策的能力。醫(yī)療供求關(guān)系中病人的醫(yī)療需求是由供給方醫(yī)生作出的。醫(yī)生受生存壓力和“業(yè)務(wù)收入最大化”的目標(biāo)驅(qū)使 ，供給曲線會不斷上移。由于供需均衡由供給方醫(yī)生決定，醫(yī)療市場均衡點確定是隨意性的。（醫(yī)療市場的供需曲線）由此可見，只要醫(yī)院和醫(yī)生存在會利用信息優(yōu)勢進行服務(wù)的誘導(dǎo)需求的動力，醫(yī)療服務(wù)供給的增加，醫(yī)療服務(wù)需求也對應(yīng)增加，醫(yī)療服務(wù)價格不但不會下降，甚至?xí)霈F(xiàn)上升的趨勢。

誘導(dǎo)需求使得醫(yī)療價格上漲是農(nóng)村合作醫(yī)療資金浪費的暗道。廣大農(nóng)民因為醫(yī)療價格持續(xù)上漲看不起病，使醫(yī)療資源利用效率低下，又導(dǎo)致不得以來看病的農(nóng)民過渡利用衛(wèi)生資源，造成醫(yī)療資源巨大浪費。這同我們有效地緩解農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，避免農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的初衷形成了強烈的反差，直接影響到合作醫(yī)療制度的持續(xù)性。

3.提高合作醫(yī)療基金運用效率的對策

按項目收費的后付制度對誘導(dǎo)需求的促進作用，嚴(yán)重制約甚至是阻礙了合作醫(yī)療制度的長期生存和發(fā)展，導(dǎo)致合作醫(yī)療資金運用效率的低下甚至浪費。要使合作醫(yī)療制度合理有效，真正惠及與民，必須要改變按服務(wù)項目收費的后付制度。對于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)費用制度的變革并不是合作醫(yī)療本身能夠解決的，需要政府的積極干預(yù)。

任何一種醫(yī)療付費方式都會對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和費用也會產(chǎn)生不同的影響，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式的選擇中，最重要的是根據(jù)現(xiàn)實情況，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關(guān)機制，并通過相關(guān)法律法規(guī)的完善，明確利益各方的責(zé)和權(quán)，通過改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安全有效的運行提供保證，為農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式提供合理和科學(xué)性的選擇。

【參考文獻】

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