賴志杰

(南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院，天津300071)

國際上一般將醫(yī)療保險稱為“health insurance”，即“健康保險”，它是人身保險的一個組成部分，所含的內(nèi)容要比醫(yī)療保險廣，包括死亡、人身傷害和疾?。?］。在國內(nèi)，“健康保險”一般是指商業(yè)保險機構(gòu)按照商業(yè)化原則經(jīng)營的健康保險產(chǎn)品，即通常所說的“商業(yè)健康保險(commercial medical insurance)”。而按國內(nèi)理論界和實務(wù)界的習(xí)慣，“醫(yī)療保險(medical insurance)”一般是指以被保險人的身體健康為標(biāo)的，主要為被保險人提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度，根據(jù)性質(zhì)不同分為社會醫(yī)療保險(social medical insurance)和商業(yè)健康保險?！笆晃濉逼陂g，我國的醫(yī)療保險形成了較為完整的體系，基本完成了以制度建設(shè)和“擴面”為主的“外延式”發(fā)展，其中社會醫(yī)療保險在制度層面上覆蓋了全體居民。根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)【2012】11號)(以下簡稱《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》)，“十二五”期間我國醫(yī)療保險發(fā)展的任務(wù)是提高社會醫(yī)療保險保障水平和積極發(fā)展商業(yè)健康保險。在人口老齡化(population aging)加快、慢性病(non-infectious chronic disease)高發(fā)和風(fēng)險選擇、風(fēng)險管理能力脆弱導(dǎo)致商業(yè)健康保險低水平發(fā)展的形勢下，健康管理(health management)不失為助推醫(yī)療保險發(fā)展之良策。

一、問題的提出——醫(yī)療保險的困境

“十一五”期間，我國的醫(yī)療保險已經(jīng)較好地完成了“外延式”發(fā)展，2006年保監(jiān)會頒布了《健康保險管理辦法》，對商業(yè)健康保險的產(chǎn)品構(gòu)成、經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理等進行了明確規(guī)定;2007年開始試點城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，社會醫(yī)療保險至此從制度上實現(xiàn)了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民;2009年全國人大常委會重新修訂了《保險法》，不可抗辯等內(nèi)容加強了對商業(yè)保險被保險人合法利益的保護;2010年全國人大常委會審議通過《社會保險法》，明確了政府對社會醫(yī)療保險制度建立和運行的責(zé)任，如補貼困難群體參保(合)，要求社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度等。概言之，“十一五”期間我國醫(yī)療保險建設(shè)的最大成績在于形成了較為完整的制度(產(chǎn)品)體系(見圖1)及運行機制。截至“十一五”期末，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為23 735萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)為19 528萬人①數(shù)據(jù)來源:《2010年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，人社部網(wǎng)站http:∥www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110720_69907.htm。，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)為83 600萬人②數(shù)據(jù)來源:《2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，衛(wèi)計委員網(wǎng)站 http:∥www.chinapop.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.shtml。，合計覆蓋人口126 816萬人，約占我國大陸總?cè)丝?33 972萬人③數(shù)據(jù)來源:《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(第1號)》，國家統(tǒng)計局網(wǎng)站http:∥www.ststs.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm。的94.67%;商業(yè)健康保險實現(xiàn)原保費收入6774 658.47萬元④數(shù)據(jù)來源:《2010年1—12月保險業(yè)經(jīng)營情況表》，保監(jiān)會網(wǎng)站http:∥www.circ.gov.cn/web/site0/tab454/i154117.htm。。

圖1 我國的醫(yī)療保險體系

《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》指出“十二五”期間在鞏固擴大社會醫(yī)療保險覆蓋面的同時，提高社會醫(yī)療保障水平，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。這給我國醫(yī)療保險的發(fā)展提出了艱巨的任務(wù):在基本實現(xiàn)“人人享有”社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上提高社會醫(yī)療保險的保障水平，人口老齡化和慢性病高發(fā)導(dǎo)致基金支出上升，財務(wù)風(fēng)險增大;基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)缺乏則是商業(yè)健康保險行業(yè)發(fā)展的瓶頸，導(dǎo)致商業(yè)保險機構(gòu)健康險方面的經(jīng)營步履維艱，面臨較大的經(jīng)營風(fēng)險。

(一)人口老齡化進程加快

從出生到死亡的整個生命存續(xù)期間內(nèi)，人們不可避免地要遭受健康危險的威脅，其中老年人屬于生理性弱勢群體，是健康危險的高發(fā)人群;加之健康意識的增強，醫(yī)療水平的提高，老年人是最大的醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗群體。如表1所示，居民兩周患病率(two-week morbidity rate)中，65歲及以上年齡段的患病率是歷年最高的，且呈現(xiàn)上升趨勢。我國的老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重也在逐年上升，2011年全國總?cè)丝跀?shù)量為134 735萬人，其中65歲及以上人口12 288萬人，占總?cè)丝诘谋戎剡_9.1%⑤數(shù)據(jù)來源:《2012 中國統(tǒng)計年鑒》，國家統(tǒng)計局網(wǎng)站 http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm。。成因主要有三個:一是社會經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展使平均預(yù)期壽命不斷延長，活到老年階段的人口迅速增加，同時，老年階段生活的時間延長，高齡老人增多;二是1949年新中國成立后開始的第一次出生人高峰隊列正進入老年階段，未來幾年增速將日益明顯;三是我國人口總量的增長在放緩［2］。這樣年齡結(jié)構(gòu)的人口對醫(yī)療保險的需求是巨大的，同時也對醫(yī)療保險制度運行提出巨大的挑戰(zhàn)。社會醫(yī)療保險將面臨“系統(tǒng)老化”［3］，退休年齡不變和退休后不繳費的制度安排，將使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險出現(xiàn)繳費人群相對縮小、享受人群相對擴大的趨勢;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也將出現(xiàn)參保(合)人口中老年人口比重上升的趨勢。

表1 居民年齡別兩周患病率(‰)

(二)慢性病呈高發(fā)態(tài)勢

隨著人口老齡化和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進程的加快，以及城鄉(xiāng)居民生活水平的提高，我國的疾病模式也發(fā)生了變化，慢性病呈高發(fā)態(tài)勢，嚴(yán)重威脅城鄉(xiāng)居民的健康。慢性病即慢性非傳染性疾病，《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》顯示，我國慢性病確診患者2.6億人，導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)已占總疾病負擔(dān)的70%。當(dāng)前這類疾病導(dǎo)致的死亡率在我國城鄉(xiāng)居民中表現(xiàn)出較高的一致性，最為常見的是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，這三種慢性病占城市居民總死亡的69.31%，占農(nóng)村居民總死亡的64.71%(見表2)。總的來說，慢性病具有病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高的特征［4］，這類疾病的流行不可避免地將加大醫(yī)療保險基金的支出。

表2 2011年城鄉(xiāng)居民疾病標(biāo)化死亡率及死因構(gòu)成(前10位)

(三)商業(yè)健康保險低水平發(fā)展

商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保險體系的重要組成部分，但總體上看商業(yè)健康保險規(guī)模偏小。保監(jiān)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年商業(yè)健康保險原保費收入為8 627 607.13萬元，占全國原保費收入154 879 298.09萬元的比重不足6%⑥數(shù)據(jù)來源:《2012 年保險業(yè)經(jīng)營情況表》，保監(jiān)會網(wǎng)站 http:∥www.circ.gov.cn/web/site0/tab61/i234401.htm。(見圖2)，而發(fā)達國家這一比重一般在30%左右。各商業(yè)人身保險機構(gòu)、財產(chǎn)保險機構(gòu)經(jīng)保監(jiān)部門核準(zhǔn)都可經(jīng)營健康保險，保監(jiān)會曾批準(zhǔn)中國人民健康保險股份有限公司、平安健康保險股份有限公司、正華健康保險股份有限公司、昆侖健康保險股份有限公司和陽光健康保險股份有限公司作為專業(yè)商業(yè)健康保險機構(gòu)的籌建，但目前實際運營的只有人保健康、平安健康、昆侖健康和和諧健康⑦陽光健康因已經(jīng)有兩家以“陽光”命名的保險公司(陽光財產(chǎn)保險、陽光農(nóng)業(yè)保險)而更名為瑞福德健康，安邦財險于2010年取得控股權(quán)后又將其更名為和諧健康;正華健康險未能于2004年如期開業(yè)，于2007年完成股東重組更名為長青健康后仍未如期開業(yè)，于2010年最終組建成為中融人壽，脫離了專業(yè)商業(yè)健康保險公司的行列。。我國商業(yè)健康保險低水平發(fā)展的另一個表現(xiàn)就是產(chǎn)品單一，以1年及以下的短期醫(yī)療費用保險為主，重大疾病保險的經(jīng)營停滯不前，失能收入損失保險、護理保險的開發(fā)基本尚處空白。從表面上看，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營健康保險積極性不高，導(dǎo)致專業(yè)經(jīng)營主體缺乏，市場競爭不充分，產(chǎn)品供應(yīng)不足。深層次原因則是商業(yè)健康保險產(chǎn)品的研發(fā)缺乏基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確、全面的醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確厘定商業(yè)健康保險費率的關(guān)鍵。同時，在核保和理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險機構(gòu)無法較為準(zhǔn)確地掌握(潛在)被保險人的健康狀況，風(fēng)險選擇和風(fēng)險管理能力脆弱。

圖2 2012年商業(yè)保險各險種原保費收入的比重

二、健康管理對醫(yī)療保險的助推作用

“治未病”等健康管理思想和實踐在我國自古有之，但現(xiàn)代健康管理起源于美國。醫(yī)療費用不斷高漲，困擾著美國醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展，出于追求商業(yè)利潤最大化⑧與我國以社會醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保險體系不同，美國的醫(yī)療保險體系以商業(yè)健康保險為主體。，美國醫(yī)療保險行業(yè)開始探索健康管理，以控制醫(yī)療費用成本。1973年，時任美國總統(tǒng)尼克松頒布了《健康維護法案》，鼓勵發(fā)展健康維護組織(Health Maintenance Organizations，HMOs)，將傳統(tǒng)的醫(yī)療保險模式逐步轉(zhuǎn)化為管理式醫(yī)療，即將健康管理融入醫(yī)療保險。我國原衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心推薦培訓(xùn)教材《健康管理師》一書將健康管理定義為“健康管理師對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測，分析，評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程。健康管理的宗旨是調(diào)動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法是為個體和群體(包括政府)提供有針對性的科學(xué)健康信息，并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康。”［5］12就醫(yī)療保險而言，健康管理的作用主要表現(xiàn)為以下三點:

(一)控制醫(yī)療保險基金支出

人口預(yù)期壽命的延長和慢性病的高發(fā)，給醫(yī)療保險的運行帶來巨大的風(fēng)險。現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度下，被保險人只有在患病接受診療服務(wù)后才能獲得醫(yī)療保險基金給付，即資金導(dǎo)向疾病治療，幾乎不補償其進行身體檢查或其他預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用。這種重治療、輕健康管理的制度設(shè)計傾向，在老齡化加速和慢性病高發(fā)的現(xiàn)階段將導(dǎo)致醫(yī)療保險基金支出的增加。使用技術(shù)性手段(如提高保費、提高起付線、降低封頂線等)，可減緩醫(yī)療保險基金財務(wù)收支壓力，但這些技術(shù)性修補會降低被保險人的保障水平，也容易導(dǎo)致參保(合)人(或投保人)的逆向選擇問題。

健康危險因素是多樣的，除衛(wèi)生服務(wù)因素(如醫(yī)療保險)外，還包括人類生物學(xué)因素(如遺傳家族史)、環(huán)境因素(如職業(yè)暴露)和生活方式與行為因素(如酗酒)。尤其是生活方式與行為因素和環(huán)境因素對健康的影響往往更大(見表3)，但它們又是可控的，通過開展健康教育(health education)、健康促進(health promotion)和健康干預(yù)(health intervention)等減少健康危險的發(fā)生、減緩健康危險的危害程度。同時，在被保險人接受診療服務(wù)時，針對服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進行建議和管理，提高其就醫(yī)的便捷性、及時性與合理性［5］64。因此，通過較少的健康管理資金投入，可以降低醫(yī)療保險基金支出，提高基金使用效率。美國的研究表明，健康管理投入1元錢，可以產(chǎn)生8元錢的收益［6］。

表3 影響健康的4個主要因素的比重一覽表 (%)

(二)提高商業(yè)健康保險機構(gòu)的市場競爭力

由政府主導(dǎo)建立的社會醫(yī)療保險在我國的醫(yī)療保險體系中居于主體地位，基本實現(xiàn)了“人人享有”，健康管理的效果更多地體現(xiàn)在節(jié)約醫(yī)療保險基金的支出上。但對商業(yè)健康保險機構(gòu)而言，除節(jié)約賠付支出外，健康管理還可以提高商業(yè)健康保險機構(gòu)的市場競爭力。現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險機構(gòu)因為前述原因，對健康險市場的開發(fā)不足，更熱衷于相互模仿同行盈利性較好的產(chǎn)品，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，同業(yè)低水平競爭較為激烈。因此，各商業(yè)健康保險機構(gòu)在進行產(chǎn)品創(chuàng)新的同時，可以通過向被保險人提供健康管理服務(wù)來樹立企業(yè)形象，提高市場競爭力。這里所指市場競爭力還包括商業(yè)健康保險行業(yè)的整體市場競爭力，即使其更好地發(fā)揮補充醫(yī)療保險的角色定位，更好地參與我國多支柱醫(yī)療保險體系的構(gòu)建。

被保險人對于健康保險的需求已遠超出了獲得醫(yī)療費用補償?shù)姆秶?，更多的是希望通過商業(yè)健康保險機構(gòu)搭建的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與健康平臺，獲得更多、更好的預(yù)防保健等增值服務(wù)。這正是健康管理能夠提升商業(yè)健康保險機構(gòu)及整個行業(yè)競爭力的原因所在。一些知名商業(yè)健康保險機構(gòu)，如德國健康保險公司(DKV)、英國保柏集團(Bupa)等通過踐行這些經(jīng)營理念和服務(wù)觀念，極大地提升了它們的市場競爭力。

(三)降低商業(yè)健康保險機構(gòu)的運營風(fēng)險

商業(yè)健康保險機構(gòu)以經(jīng)營健康風(fēng)險為其核心技術(shù)，風(fēng)險選擇能力的強弱是其盈利的關(guān)鍵保證。借助健康管理的基礎(chǔ)工具和關(guān)鍵技術(shù)——健康風(fēng)險評估(health risk appraisal)可以很好地進行風(fēng)險選擇和風(fēng)險控制。首先，健康風(fēng)險評估收集的相關(guān)數(shù)據(jù)對商業(yè)健康保險機構(gòu)進行產(chǎn)品研發(fā)具有重要的參考價值，影響精算人員對相關(guān)健康風(fēng)險發(fā)生概率的預(yù)測和產(chǎn)品費率(價格)的厘定。一旦風(fēng)險實際發(fā)生概率高于預(yù)測概率，將導(dǎo)致當(dāng)期預(yù)計利潤無法實現(xiàn)，甚至出現(xiàn)保費收入不足以彌補賠付支出的財務(wù)危機;風(fēng)險實際發(fā)生概率低于預(yù)測概率，則意味著產(chǎn)品費率過高，損害投保人的利益，同時也不利于市場競爭。另一方面，健康風(fēng)險評估是商業(yè)健康保險機構(gòu)核保的重要工具。為了避免(潛在)投保人的逆向選擇，控制經(jīng)營風(fēng)險和減少不必要的合同糾紛，商業(yè)健康保險機構(gòu)必須進行風(fēng)險選擇，即對(潛在)被保險人的健康風(fēng)險進行評估，以確定是否承保以及保費(費率)、保額等。

商業(yè)健康保險機構(gòu)的運營還涉及到醫(yī)療服務(wù)提供方，現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)提供方以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者消費的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這使得商業(yè)健康保險機構(gòu)的運營風(fēng)險不但來自其內(nèi)部，還有外部風(fēng)險。因此，商業(yè)健康保險機構(gòu)的風(fēng)險防控不但要重視事前預(yù)防與事后補救，同時還要做好被保險人接受診療過程中的事中風(fēng)險管理，即通過前述的診療干預(yù)，引導(dǎo)被保險人的診療行為，降低被保險人就醫(yī)過程中不合理的費用支出。

三、健康管理在醫(yī)療保險中的應(yīng)用探討

基于我國醫(yī)療保險面臨的困境和健康管理所能發(fā)揮的助推作用，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)以《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》的實施為契機，結(jié)合已有的一些健康管理實踐，進一步探索健康管理的應(yīng)用。

(一)健康管理在醫(yī)療保險中應(yīng)用的基礎(chǔ)——共享健康檔案

健康檔案(health records)是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、醫(yī)務(wù)人員入戶服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄，包括個人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單、居民健康檔案信息卡等。原衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)婦社發(fā)【2009】113號)曾對建立居民健康檔案的目標(biāo)進度做過具體規(guī)定，《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》進一步明確指出城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率到2015年達到75%以上，并寫入了《國家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》。通過對健康檔案的數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計工作，可以了解和掌握城鄉(xiāng)居民的健康動態(tài)變化情況，對于健康管理而言，可以據(jù)此采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對發(fā)現(xiàn)的健康問題有針對性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)。

醫(yī)療保險機構(gòu)是健康管理的重要參與方和驅(qū)動力，應(yīng)允許其利用健康檔案，更好地實現(xiàn)醫(yī)療保險和健康管理的結(jié)合。一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)可以利用這些健康數(shù)據(jù)信息開發(fā)、設(shè)計和改進醫(yī)療保險產(chǎn)品。對社會醫(yī)療保險機構(gòu)而言，在對當(dāng)?shù)亟】禂?shù)據(jù)深入分析的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H對參保(合)費率、病種目錄等進行調(diào)整和優(yōu)化;對商業(yè)健康保險機構(gòu)而言，可根據(jù)(潛在)被保險人的健康檔案信息作出準(zhǔn)確的核保結(jié)論，有效避免逆向選擇問題，降低經(jīng)營風(fēng)險。另一方面，醫(yī)療保險機構(gòu)還可以根據(jù)被保險人的健康檔案信息，高效地提供健康指導(dǎo)和診療干預(yù)等服務(wù)，降低被保險人的疾病發(fā)生概率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方的診療行為、縮短診療時間和提高診療效果，進而降低醫(yī)療保險基金的支出。

(二)健康管理在醫(yī)療保險中的應(yīng)用

鑒于社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的不同性質(zhì)以及在醫(yī)療保險體系中的不同地位，它們對健康管理的應(yīng)用也顯著不同，闡述如下:

1.健康管理在社會醫(yī)療保險中的應(yīng)用

各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療均出臺了慢性病管理相關(guān)政策，對病種覆蓋范圍、資金來源、報銷政策進行了規(guī)定。這是社會醫(yī)療保險中最為常見的健康管理實踐，但它更多地是從減輕參保(合)慢性病患者經(jīng)濟負擔(dān)，控制基金支出風(fēng)險考慮，資金仍舊是導(dǎo)向疾病治療，忽略了健康管理注重疾病預(yù)防和健康風(fēng)險因素干預(yù)的真正內(nèi)涵。

可以從兩方面入手探索在社會醫(yī)療保險中應(yīng)用健康管理:一是對參保(合)人員定期開展健康檢查，對體檢中發(fā)現(xiàn)的疾病，尤其是慢性病進行專案管理，達到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)的目的，既可提高參保(合)人員的健康水平，又可控制病情減少后續(xù)醫(yī)療費用支出。早些年不少地方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在這方面進行過有益的探索，利用新農(nóng)合基金對沒有享受補償?shù)膮⒑限r(nóng)民開展健康體檢，原衛(wèi)生部曾發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)【2008】55號)對此進行專門規(guī)范。二是將參保(合)人員的慢性病治療和基層衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來，引導(dǎo)這部分參保(合)人員就近就醫(yī)，既可方便日常治療，又可將資金流向基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)促進基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。因此，基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)積極轉(zhuǎn)變職能，除開展基本醫(yī)療服務(wù)外，還應(yīng)提高健康管理服務(wù)能力，有針對性地對當(dāng)?shù)芈圆⒈?合)人員開展健康教育和健康干預(yù)。

2.健康管理在商業(yè)健康保險中的應(yīng)用

商業(yè)健康保險機構(gòu)對利潤的追求使其更有動力為被保險人開展健康管理。我國的商業(yè)健康保險機構(gòu)已有一些健康管理實踐，在商業(yè)健康保險產(chǎn)品中為被保險人提供一定程度的健康管理服務(wù)。目前已經(jīng)出現(xiàn)了“外包模式”，即商業(yè)健康保險機構(gòu)將所需的健康管理服務(wù)(保險合同規(guī)定的向被保險人提供的健康管理服務(wù)，下同)向完全獨立的健康管理機構(gòu)購買。對于擴張期的商業(yè)健康保險機構(gòu)而言，這是獲得專業(yè)健康管理服務(wù)的有效方式，使其能集中精力進行健康保險產(chǎn)品的研發(fā)和銷售。但不足的是，商業(yè)健康保險機構(gòu)目前尚無一種單一的支付方式，可以實現(xiàn)對健康管理機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和費用的控制。昆侖健康是外包健康管理服務(wù)模式的代表，該公司開發(fā)了“KY3H健康保障服務(wù)模式”，與各地中醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作實施“辨體施?！?，同時提供保健和保險服務(wù)，實現(xiàn)健康管理和健康保險的結(jié)合。人保健康也在這方面做過嘗試，自行開發(fā)的“健康管理系統(tǒng)”可為客戶建立持續(xù)詳細的健康檔案，提供實時健康風(fēng)險評估，并制定有針對性的干預(yù)服務(wù)計劃，但大部分健康管理服務(wù)的實施仍需外包給獨立的健康管理機構(gòu)。

當(dāng)前需要進一步探索的是“自營模式”和“共建模式”。“自營模式”，即商業(yè)健康保險機構(gòu)自設(shè)健康管理機構(gòu)，自行提供被保險人健康管理服務(wù)。這種模式的優(yōu)點在于，商業(yè)健康保險機構(gòu)可以根據(jù)自身經(jīng)營需要提供健康管理服務(wù);不足之處在于前期的設(shè)立需要商業(yè)健康保險機構(gòu)投入大量資金，將增加運營成本和經(jīng)營難度，延長盈虧周期?！肮步Ｊ健?，即商業(yè)健康保險機構(gòu)入股健康管理機構(gòu)，兩者形成合作關(guān)系，成為利益共同體，在該模式下，健康管理機構(gòu)為被保險人提供健康管理服務(wù)一方面可增加自身業(yè)務(wù)收入和營業(yè)利潤，另一方面可降低商業(yè)健康保險機構(gòu)的經(jīng)營成本和和經(jīng)營風(fēng)險，同時還可解決“外包模式”中商業(yè)健康保險機構(gòu)無法有效監(jiān)督健康管理機構(gòu)的問題。我國鮮有專業(yè)的健康管理機構(gòu)，健康管理服務(wù)大部分都由醫(yī)療機構(gòu)提供，但我國的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以公立為主體，這類機構(gòu)在不同程度上承擔(dān)著一定的公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助等公共服務(wù)，很難稽核此類機構(gòu)的成本與利潤。因此，商業(yè)健康保險機構(gòu)當(dāng)前可以從一些民營醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等相對容易操作的機構(gòu)入手，探索符合雙方利益的具體合作方式［7］。“自營模式”和“共建模式”有利于延長商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)鏈，目前亟待相關(guān)部門出臺實施細則以實質(zhì)性地推動商業(yè)健康保險機構(gòu)投資健康管理機構(gòu)(或醫(yī)療機構(gòu))⑨國務(wù)院《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》(國發(fā)【2006】23號)提及“大力推動健康保險發(fā)展，支持相關(guān)保險機構(gòu)投資醫(yī)療機構(gòu)”，保監(jiān)會《關(guān)于貫徹落實〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》(保監(jiān)發(fā)【2012】50號)提及“探索保險公司興辦醫(yī)療機構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈”，但都沒有提及明確的實施細則。。

［1］仇雨臨.醫(yī)療保險［M］.北京:中國勞動社會保障出版社，2008.

［2］何文炯，等.基本醫(yī)療保險“系統(tǒng)年齡老化”及其對策研究［J］.中國人口科學(xué)，2009(2):74－83，112.

［3］李建民，等.新時期的老齡問題我們應(yīng)該如何面對［J］.人口研究，2011(7):29－43.

［4］原衛(wèi)生部.中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)［EB/OL］.［2012 －10 －12］.http:∥www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.htm.

［5］陳君石，黃建始.健康管理師［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

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［7］孔靜霞.商業(yè)健康保險與健康管理共贏之路探索［J］.保險職業(yè)學(xué)院學(xué)報，2010(6):32－34.