高海紅 李敏娥 劉彩霞

(1 廣東省深圳市龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院 深圳 518111;2 廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 深圳 518172)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2020年，我國醫(yī)藥行業(yè)市場規(guī)模將會(huì)達(dá)到10 萬億元，我國有望會(huì)成為美國與日本之后的全球第三大藥品市場［1］。目前我國臨床藥學(xué)服務(wù)仍處于較低層次發(fā)展水平［1］，缺乏適合于中國具體臨床實(shí)踐的臨床藥學(xué)服務(wù)體系的質(zhì)量評(píng)價(jià)。通過對(duì)本院現(xiàn)有臨床藥學(xué)實(shí)踐的研究，結(jié)合價(jià)值鏈管理理論和思維，尋求適合我國國情的現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的理論指導(dǎo)方法、構(gòu)建服務(wù)體系和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。筆者從我院2010年3月～2013年1月相關(guān)臨床資料中提取數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究探討醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)體系建設(shè)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料及方法

1.1 臨床資料

從我院藥劑科選取2010年3月～2013年1月相關(guān)臨床資料，按時(shí)間服務(wù)情況分為傳統(tǒng)服務(wù)組(傳統(tǒng)組)及改進(jìn)服務(wù)組(改進(jìn)組)。對(duì)兩組服務(wù)組間一般情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果提示p＞0.05，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 按照傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)管理行相關(guān)服務(wù)及臨床工作。

1.2.2 改進(jìn)組［2］藥劑科室管理結(jié)構(gòu)構(gòu)建，將藥劑科改制為由主任辦公室、門診藥房、住院藥房、藥庫、藥物信息中心、實(shí)驗(yàn)室及臨床組等各部分組成，全科實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制。臨床藥學(xué)實(shí)踐方面，由主任助理負(fù)責(zé)，其下屬包括臨床藥學(xué)專家;分管兒科、內(nèi)外科及精神科的用藥監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛等有關(guān)用藥工作。將臨床藥學(xué)服務(wù)模式設(shè)定為三個(gè)層次，各層次雖工作內(nèi)容不盡相同，但均以“合理用藥”為中心進(jìn)行。第一層次在調(diào)劑崗位藥師審核處方的合理性，向醫(yī)護(hù)人員、患者提供用藥咨詢和藥物信息咨詢;第二層次工作主要由臨床藥學(xué)小組來完成，深入臨床，參與合理用藥會(huì)診，進(jìn)行病例討論，制定合理給藥方案;第三個(gè)層次由臨床藥學(xué)研究室承擔(dān)，主要是為第一、二層次的工作提供依據(jù)，并根據(jù)前兩個(gè)層次的反饋和臨床要求開展工作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)［3-4］

分別記錄兩組間臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)、臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)行量化考核情況。其中，臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)包括兩個(gè)方面醫(yī)囑差錯(cuò)的嚴(yán)重程度和臨床藥學(xué)的服務(wù)價(jià)值，醫(yī)囑差錯(cuò)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為潛在致命性、嚴(yán)重、重大、較小、無差錯(cuò)5 等級(jí)，藥師干預(yù)價(jià)值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定分為非常有意義、很有意義、有意義、有部分意義、無意義、不恰當(dāng)6 等級(jí)。臨床藥學(xué)服務(wù)量化考核標(biāo)準(zhǔn)表對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)情況行量化考核，滿分100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，如結(jié)果提示p＜0.05，即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間服務(wù)價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況比較

兩組間服務(wù)價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況如表2 所示，服務(wù)價(jià)值有意義率改進(jìn)組較傳統(tǒng)組高16.14%，H=193.65，x2=257.52，p＜0.01。

表2 兩組間服務(wù)價(jià)值的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)情況比較

2.2 兩組臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)、量化考核情況比較

兩組臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)、量化考核情況比較如表3所示，改進(jìn)組較傳統(tǒng)組量化考核分?jǐn)?shù)高，臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)中較小或無差錯(cuò)改進(jìn)組較傳統(tǒng)組低17.64%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)。

表3 兩組臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)、量化考核情況比較

3 討論

近年來隨著化學(xué)合成、生物工程等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，制藥業(yè)達(dá)到了前所未有的繁榮，新的藥物相繼被研發(fā)并應(yīng)用到臨床上，藥物濫用、誤用導(dǎo)致的藥物引發(fā)的不良反應(yīng)層出不窮。臨床藥學(xué)(clinical pharmacy，CP)將藥師的工作重心由藥物轉(zhuǎn)向患者的合理用藥。藥師除了完成傳統(tǒng)的配發(fā)工作以外，還需要協(xié)助臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者正確、合理使用藥品。于是，美國的藥師教育也相應(yīng)地由化學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床藥師培養(yǎng)模式［5］。

經(jīng)過幾十年的發(fā)展，克服重重困難，我國在安全、有效、合理用藥，提高醫(yī)療效果方面取得了可喜的成績，正在逐步地、有計(jì)劃地建立和完善我國的臨床藥學(xué)體系。但臨床藥學(xué)服務(wù)工作在全國各地區(qū)發(fā)展極不平衡，并且大多數(shù)僅限于在較低層次上開展了一些工作。主要存在以下幾方面問題［6］:①在臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開展過程中，缺乏相應(yīng)的政策、法規(guī)及制度;②藥學(xué)教育模式陳舊、培養(yǎng)目標(biāo)不明確，對(duì)藥學(xué)服務(wù)和臨床實(shí)踐不夠重視等原因，都直接導(dǎo)致了臨床藥師先天不足，自身不能適應(yīng)臨床藥學(xué)服務(wù)工作［2］;③受我國傳統(tǒng)觀念影響，人們習(xí)慣于把藥師同調(diào)劑、制劑等工作聯(lián)系在一起，并且由于我國醫(yī)療模式是醫(yī)生占主導(dǎo)地位，因此，藥師參與臨床治療將受到一定的排斥和抵觸，這些因素都影響了醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)“臨床藥學(xué)服務(wù)”這一新觀念的接

受［2］。

鑒于上述情況，建立一套適合于中國具體臨床實(shí)踐的臨床藥學(xué)服務(wù)體系的質(zhì)量評(píng)價(jià)是目前臨床藥學(xué)亟待解決的關(guān)鍵問題。本研究擬通過本院現(xiàn)有臨床藥學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)上，借鑒國外醫(yī)院實(shí)施臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合價(jià)值鏈管理理論和思維，分析我國現(xiàn)代醫(yī)院在當(dāng)前臨床藥學(xué)工作發(fā)展緩慢原因，尋求適合我國國情的現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的理論指導(dǎo)方法，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)有效開展，拓展置身于醫(yī)院和社會(huì)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境中的藥學(xué)部(科)生存、發(fā)展空間，提升醫(yī)院的核心競爭力［7］。本研究中，改進(jìn)組較傳統(tǒng)組量化考核分?jǐn)?shù)高，服務(wù)價(jià)值有意義率改進(jìn)組較傳統(tǒng)組高16.14%，臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)中較小或無差錯(cuò)改進(jìn)組較傳統(tǒng)組低17.64%，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于本研究，筆者有以下幾點(diǎn)心得體會(huì)［8-9］:

(1)臨床藥學(xué)實(shí)踐。由主任助理負(fù)責(zé)管理臨床藥學(xué)實(shí)踐的各個(gè)環(huán)節(jié)，并與臨床藥學(xué)專家積極參與、共同實(shí)施各科的用藥監(jiān)護(hù)和鎮(zhèn)痛等有關(guān)用藥工作。臨床藥學(xué)專家與主管醫(yī)師緊密合作，在患者的用藥史、過敏史等信息上與醫(yī)生密切溝通。臨床藥師下屬于臨床藥學(xué)專家，在各個(gè)科室按照任務(wù)分配參與病床管理，主要任務(wù)是檢測疾病治療過程中的用藥情況，尤其是首次醫(yī)囑的用藥情況，從藥物療效、不良反應(yīng)、配伍禁忌、藥物相互作用、劑量等方面嚴(yán)格把關(guān)，通過定期工作報(bào)告等形式將臨床用藥關(guān)鍵信息(如藥物利用評(píng)估報(bào)告及抗生素使用情況報(bào)告等)向藥物信息中心和藥事管理委員會(huì)報(bào)告，為全院用藥對(duì)策和質(zhì)量改進(jìn)措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)［2］。

(2)臨床服務(wù)模式。臨床藥學(xué)服務(wù)模式包括三個(gè)層次，各層次雖工作內(nèi)容不盡相同，但均以“合理用藥”為中心進(jìn)行。第一層次:審核處方的合理性，并根據(jù)處方內(nèi)容向醫(yī)護(hù)人員、患者提供用藥咨詢和藥物信息咨詢;收集和整理院內(nèi)藥品不良病例反應(yīng)等信息［2］;第二層次:積極參與臨床服務(wù)，主要是參與合理用藥會(huì)診，為醫(yī)師的用藥提供專業(yè)性意見和建議，與醫(yī)師協(xié)作共同制定合理給藥方案;第三個(gè)層次:以實(shí)驗(yàn)研究等方式研究與分析臨床用藥的配伍和相互作用，為臨床合理用藥提供技術(shù)性支持，并通過藥物體液濃度監(jiān)測［2］等技術(shù)性工作對(duì)病人用藥進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并收集不良反應(yīng)病例。

(3)藥學(xué)服務(wù)人員素質(zhì)。臨床藥學(xué)服務(wù)要求從業(yè)人員具備較高的素質(zhì)，這意味著藥學(xué)人員在知識(shí)結(jié)構(gòu)上應(yīng)當(dāng)不斷升級(jí)，同時(shí)強(qiáng)化心理素質(zhì)等方面的鍛煉。對(duì)藥學(xué)服務(wù)從業(yè)人員的考核應(yīng)有一套科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，本研究通過量化考核方式對(duì)藥學(xué)人員保持一定壓力，使其積極參與臨床藥學(xué)服務(wù)，而在此過程中這些服務(wù)者可以不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)［2］，也可以在達(dá)標(biāo)過程中明確其職責(zé)與工作內(nèi)容，有利于提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

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