余曉波 賴(lài)雪花

( 九江學(xué)院護(hù)理學(xué)院 江西九江 332000)

睡眠障礙是老年人常見(jiàn)癥狀，60 ～90歲人群中80% ～90%老年人有睡眠障礙，而高血壓患者睡眠障礙發(fā)病率明顯增加［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可引起高血壓患者血壓的波動(dòng)，其晝間血壓的狀況與夜間睡眠情況有密切的關(guān)系，兩者相互影響［2］?；颊叱Ｓ捎谝归g睡眠不好而致次日血壓升高，有的患者甚至由于長(zhǎng)期睡眠障礙而出現(xiàn)精神緊張、抑郁或焦慮等情況而使高血壓加重或惡化，造成不良事件的發(fā)生［2］。為此筆者制訂了一個(gè)睡眠管理計(jì)劃，包括放松訓(xùn)練、認(rèn)知調(diào)整及心理護(hù)理等對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以2011年5月～2012年3月在我院收治的老年高血壓性睡眠障礙患者96≥為研究對(duì)象。患者納入的標(biāo)準(zhǔn)［1］為:①符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國(guó)高血壓聯(lián)盟制定發(fā)布的《中國(guó)高血壓防治指南》 (2005年修訂版)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);②意識(shí)清楚，思維正常，能正確理解和回答問(wèn)題;③患者知情并同意配合該調(diào)查。干預(yù)組46≥，其中男24≥，女22例，年齡60 ～83歲，平均69.8 ±15.2歲，平均病程11.1 ±5.6年，平均受教育年限(12.86 ±3.76)年。對(duì)照組50≥，其中男26≥，女24例，年齡60 ～82歲，平均70.9 ±13.6歲，平均病程11.6 ±4.7年，平均受教育年限(12.39 ±3.58)年。兩組一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。睡眠障礙的病人由他們的醫(yī)生建議參加，參加過(guò)程完全是自愿的。睡眠干預(yù)由于是在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上附加的，因此，沒(méi)有參加該項(xiàng)目不會(huì)對(duì)病人造成任何損害。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

(1)一般資料問(wèn)卷。用于評(píng)估患者人口學(xué)信息，包括年齡、性別、受教育年限、病程等。

(2)睡眠質(zhì)量的評(píng)定。采用PSQI 評(píng)定兩組患者的睡眠質(zhì)量。PSQI 用于評(píng)定被試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，共7個(gè)維度(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，每個(gè)維度按0 ～3 等級(jí)計(jì)分，累積各維度得分為PSQI 總分(0 ～21 分)，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差［3］。國(guó)內(nèi)外的測(cè)試結(jié)果均表明PSQI 有較好的內(nèi)部一致性、再測(cè)信度和較好的效度。

1.2.2 訓(xùn)練方法

(1)認(rèn)知調(diào)整［4］。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)整。主要針對(duì)患者睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行矯正。首先找出與睡眠有關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)知，掌握患者認(rèn)知的特點(diǎn)及與睡眠有關(guān)的歪曲信念。其次，論證錯(cuò)誤認(rèn)知，加以糾正。與患者一起對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行討論、分析，讓患者充分意識(shí)到自身所存在的與睡眠有關(guān)的負(fù)性自動(dòng)式思想和認(rèn)知的歪曲;認(rèn)識(shí)到這些錯(cuò)誤信念對(duì)自己睡眠造成了影響。最后，分析錯(cuò)誤認(rèn)知的根源，重建新的正確的認(rèn)知。通過(guò)對(duì)患者生活經(jīng)歷、成長(zhǎng)過(guò)程的充分了解，利用查找、盤(pán)問(wèn)追根等方法，進(jìn)一步挖掘患者內(nèi)心與睡眠有關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)知的根源，讓患者充分意識(shí)到其內(nèi)在的不合理性，再把正確的、合理的認(rèn)知模式、反應(yīng)方式灌輸給患者，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)，最終讓患者掌握并代之以新的、合理的認(rèn)知結(jié)構(gòu)?；颊哒J(rèn)知并接受其不合理的信念后，繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理以及放松訓(xùn)練。

(2)心理護(hù)理。護(hù)士針對(duì)患者的病情、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)性特點(diǎn)，運(yùn)用溝通交流技巧和傾聽(tīng)技術(shù)，找出心理問(wèn)題的癥結(jié)所在［5］。學(xué)會(huì)換位思考，理解患者內(nèi)心苦惱和需求，及時(shí)把握其情感變化，及時(shí)解決存在問(wèn)題，消除不良情緒影響，減輕焦慮，促進(jìn)睡眠。教會(huì)病人的一些刺激控制技巧，如對(duì)一時(shí)解決不了的問(wèn)題，護(hù)士可指導(dǎo)其晚飯后抽出30min 集中思考，然后學(xué)會(huì)短期遺忘，暫時(shí)消除腦海中問(wèn)題的干擾，以減少思想顧慮過(guò)多造成對(duì)睡眠的影響。此外，還可引導(dǎo)病人進(jìn)行冥想訓(xùn)練控制腦海中那些揮之不去思想的干擾［5］。

(3)漸進(jìn)性放松訓(xùn)練。配發(fā)鄭日昌編錄的《神經(jīng)肌肉漸進(jìn)性放松訓(xùn)練》磁帶行放松訓(xùn)練。指導(dǎo)病人每晚睡前30min 使用，連續(xù)做4 周，同時(shí)護(hù)士要注意引導(dǎo)、監(jiān)督。在放松治療期間，應(yīng)為干預(yù)組患者營(yíng)造一個(gè)安靜整潔、光線(xiàn)柔和的環(huán)境［3］。氣氛配以輕音樂(lè)，讓患者舒適地躺在床上，閉上眼睛;然后逐步進(jìn)行主要肌肉的緊張和放松練習(xí)，體驗(yàn)“緊張” “放松”的感覺(jué);從雙手至軀干，每一部分肌肉群的訓(xùn)練過(guò)程為集中注意—肌肉緊張—保持緊張—解除緊張—肌肉松弛［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

所有資料均由SPSS13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核查，運(yùn)用成組t檢驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組與對(duì)照組干預(yù)前后PSQI 評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI 評(píng)分比較

3 討論

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組實(shí)施干預(yù)后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物的使用以及日間功能障礙等維度的得分均顯著或極顯著低于干預(yù)前，而對(duì)照組干預(yù)后沒(méi)有顯著變化，提示睡眠管理訓(xùn)練對(duì)改善老年高血壓患者的睡眠質(zhì)量有著積極的作用［3］，與李佳［6］研究護(hù)理引導(dǎo)下的放松訓(xùn)練有助于改善老年高血壓患者的睡眠障礙的結(jié)果一致。

睡眠管理訓(xùn)練里將認(rèn)知調(diào)整和心理護(hù)理輔以到放松訓(xùn)練中。在失眠患者中，往往存在一個(gè)典型的惡性循環(huán):患者過(guò)度擔(dān)心能否入睡和夸大失眠的后果，引起生理和心理的覺(jué)醒，使失眠問(wèn)題更加嚴(yán)重［4］。然而，患者往往認(rèn)識(shí)不到自己錯(cuò)誤的信念和心態(tài)會(huì)影響到睡眠，不會(huì)樂(lè)意接受改正信念能改善睡眠的指導(dǎo)。本研究通過(guò)加入認(rèn)知調(diào)整關(guān)注患者的期望，改變患者對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，使患者建立起能夠自主有效地應(yīng)付睡眠問(wèn)題的信心。

當(dāng)患者受到壓力、焦慮等因素困擾時(shí)，單純的放松訓(xùn)練很難湊效。在本研究中，患者也會(huì)經(jīng)常報(bào)告當(dāng)他們受到一些持續(xù)不斷地想法所困擾或感覺(jué)到焦慮、抑郁時(shí)，他們會(huì)感到堅(jiān)持放松訓(xùn)練很困難。因此，一些更加積極的方法如停止思維活動(dòng)，集中思想和冥想訓(xùn)練會(huì)更加適合這種情況。Quesnel［7］的研究也表明多元化的睡眠管理訓(xùn)練比單純的放松訓(xùn)練的效果更好。

研究結(jié)果顯示，放松訓(xùn)練后病人的入睡時(shí)間增加，平均達(dá)到31.5min。對(duì)于沒(méi)有睡眠障礙的人來(lái)說(shuō)，30min 左右的入睡時(shí)間很正常。睡眠時(shí)間也有所增加，平均將近368.6min，約6.1h，睡眠時(shí)間還是低于正常人。但正如Quesnel［8］所指出，從心理干預(yù)受益的失眠人群睡眠時(shí)間很少能達(dá)到正常。由于睡眠時(shí)間有很大的個(gè)體化差異，因此睡眠效率的增加顯得更有意義。從本組病例資料可以看出，治療前，大多數(shù)病人的入睡時(shí)間都很長(zhǎng)，經(jīng)睡眠管理訓(xùn)練后，病人的入睡時(shí)間有所減少，再加上睡眠時(shí)間增加，所以表現(xiàn)出睡眠效率明顯提高。

睡眠障礙并沒(méi)有發(fā)生明顯的改變，這一結(jié)果需要在將來(lái)的研究中進(jìn)一步調(diào)查分析，可能與患者所患其他疾病有關(guān)。由于這類(lèi)老年人往往身患多種疾病，如感染、高熱、呼吸系統(tǒng)疾病等，影響了研究結(jié)果。對(duì)照組睡眠藥物的使用并沒(méi)有改變，而干預(yù)組是減少的。干預(yù)組實(shí)施干預(yù)后，日間功能障礙也明顯好轉(zhuǎn)。

本研究顯示，干預(yù)組患者中大多數(shù)的睡眠參數(shù)都有了顯著或極顯著的改變。實(shí)施干預(yù)后可轉(zhuǎn)移患者對(duì)睡眠問(wèn)題的過(guò)渡關(guān)注，使其身心放松，避免夜間情緒焦慮，還可對(duì)抗心理、生理應(yīng)激的負(fù)面影響，減少安眠藥物的用量，有效地改善了老年高血壓睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量［5］。

［1］徐寶石，李曉宇. 老年高血壓患者睡眠狀況及其影響因素［J］. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(36) : 116.

［2］王昆，劉詩(shī)翔. 睡眠障礙與常見(jiàn)內(nèi)科疾病關(guān)系的研究進(jìn)展［J］. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012，12 (9) : 1772.

［3］王傳憲. 針刺結(jié)合放松訓(xùn)練對(duì)晚期消化系癌癥患者焦慮及睡眠質(zhì)量的影響［J］. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19 (2) : 106.

［4］周念港，趙艷霞，劉詔薄. 睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表在失眠癥患者健康教育中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39 (13) : 1769.

［5］蔡萍，潘乃林，萬(wàn)喻燁. 放松訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者睡眠的影響［J］. 上海護(hù)理，2011，11(5) : 9.

［6］李佳. 護(hù)理引導(dǎo)下放松訓(xùn)練對(duì)老年高血壓患者睡眠障礙的影響研究［J］. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13 (281) : 140.

［7］Quesnel C，Savard J，Simard S，et al. Efficacy of cognitive -behavioral therapy for insomnia in women treated for nonmetastic breast cancer［J］. Journal of Consulting and Clinical Psychology，2003，71 (1) : 189.