高慧芬 劉石林 李鳳瓊

絨癌誤診為宮角妊娠1例分析

高慧芬 劉石林 李鳳瓊

絨癌；誤診；宮角妊娠

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括葡萄胎和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[1]。近些年，隨著人們對自身健康意識的增強(qiáng)，B超診斷技術(shù)的提高，加之妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病有其特殊的臨床表現(xiàn)，使大部分患者可以早期進(jìn)行診斷，并得到有效治療。但臨床上往往會遇到一些臨床表現(xiàn)較復(fù)雜、B超影像不典型的患者，使診斷的難度增加，甚至誤診、誤治。作為臨床醫(yī)生，不但要熟悉各種疾病可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，還要結(jié)合輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行分析和整合，與輔助科室醫(yī)生保持良好溝通，特別是B超醫(yī)生，同時(shí)與患者進(jìn)行良好溝通，患者提供的病史，其真實(shí)性、準(zhǔn)確性對疾病的診斷至關(guān)重要。只有這樣才能對疾病作出正確診斷，使患者得到確實(shí)、積極、有效的治療。

宮角妊娠為異位妊娠的特殊類型，由于其妊娠位置特殊，患者停經(jīng)后可有或無陰道流血，血HCG值常較高，超聲檢查提示一側(cè)宮角部血供豐富，與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的超聲圖像相類似，臨床上難以鑒別，診刮也不易取到組織進(jìn)行病理檢查[2]。一般與患者進(jìn)行良好溝通，仔細(xì)詢問病史，前次妊娠的時(shí)間，有無陰道異常流血，與超聲醫(yī)生結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查對超聲圖像進(jìn)行觀察、分析，大多能做出診斷，如確實(shí)難以鑒別，可先應(yīng)用MTX保守治療，嚴(yán)密監(jiān)測血HCG及復(fù)查B超，以明確診斷。現(xiàn)就1例絨癌患者誤診為宮角妊娠病例進(jìn)行分析，以對滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診斷、鑒別診斷及治療原則加強(qiáng)認(rèn)識，認(rèn)真分析該患者診治過程中存在的不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生對滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診治水平。

1 臨床資料

患者，女，18歲，因“停經(jīng)2個(gè)月，陰道流血1次，B超提示異位妊娠1天”以“宮外孕？（宮角妊娠？）”收入院?；颊咄＝?jīng)2個(gè)月，自測尿HCG為陽性。停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐等不適；無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，無血塊，否認(rèn)爛肉樣物流出，無腹痛，即到我院就診行B超檢查提示：①左側(cè)宮角處囊性占位病變，性質(zhì)待查，考慮宮外孕？（宮角妊娠可能）；②子宮右附件未見明顯異常（見圖1）。

入院時(shí)檢查血HCG為11735mIU/mL，孕酮6.48ng/mL，血常規(guī)提示：HGB 91.1g/L。婦科檢查：外陰：已婚未產(chǎn)型，陰毛倒三角形分布，大小陰唇無紅腫。穹窿：各穹窿空虛。陰道：通暢，陰道壁未見明顯充血及新生物。宮頸：光滑，質(zhì)中，無明顯舉痛及搖擺痛。子宮：前位，飽滿，形態(tài)規(guī)整，質(zhì)中，活動，無壓痛。附件：左側(cè)：未捫及包塊，無壓痛。右側(cè)：未捫及包塊，無壓痛。結(jié)合相關(guān)檢查及病史考慮為異位妊娠（宮角妊娠？），即做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前為進(jìn)一步明確診斷，在B超監(jiān)測下探宮腔，可見左側(cè)宮角處血供豐富，周圍組織見浸潤，提示：左側(cè)宮角處混合性占位病變，性質(zhì)待查（左側(cè)宮角妊娠與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病待鑒別），血供極豐富，阻力指數(shù)低為0.30（見圖2）。

圖1 宮角妊娠圖

圖2 宮角部見侵蝕性病灶血供豐富考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤圖

即先不考慮手術(shù)，在B超監(jiān)測下行診刮術(shù)，術(shù)前查子宮前位，術(shù)中探宮深約8cm，刮出宮腔組織約2g，術(shù)中出血約10ml。刮出組織送病檢回報(bào)：（宮內(nèi)容物）血塊中見少許散在子宮內(nèi)膜腺體呈增生性改變及大片炎性壞死組織，另見小片頸管黏膜組織慢性炎。診刮術(shù)后3天復(fù)查血HCG為9118mIU/mL，較前下降。追問患者病史，患者于3個(gè)月前因“稽留流產(chǎn)”在外院行清宮術(shù)（患者母親訴患者當(dāng)時(shí)在家陰道流血非常多，暈厥1次，即到私人醫(yī)院行清宮術(shù)，術(shù)中陰道流血多，清除組織未送病檢）?；颊咦栽V清宮術(shù)后行經(jīng)2次，第一次“月經(jīng)”陰道流血多，伴大血塊，否認(rèn)爛肉樣物及水泡狀物流出，持續(xù)3天，無腹痛。第二次“月經(jīng)”（距第一次月經(jīng)1月余）陰道流血量少，無血塊，否認(rèn)爛肉樣物及水泡狀物流出，無腹痛，陰道流血持續(xù)3天后自止，自認(rèn)為月經(jīng)來潮，未行診治。分析患者病史，患者兩次陰道流血均不是月經(jīng)來潮，系“稽留流產(chǎn)”清宮術(shù)后陰道異常流血。再次復(fù)查B超提示：子宮實(shí)質(zhì)多發(fā)性液性病變，左側(cè)宮角處以液性為主占位病變，性質(zhì)待查（滋養(yǎng)細(xì)胞疾病浸潤可能），血供極豐富，阻力指數(shù)低為0.27，雙側(cè)附件未見明顯異常。肺、腦影像學(xué)檢查未見異常。結(jié)合病史及相關(guān)檢查目前考慮絨癌?？植≡钋治g子宮自發(fā)穿孔致腹腔內(nèi)大出血有生命危險(xiǎn)。與患者及家屬談話后擬行化療，方案為：d1-8：5-FU及KSM?；熀?天復(fù)查血HCG為3537mIU/mL，較前明顯下降?；?天結(jié)束后血HCG為917mIU/mL。復(fù)查B超檢查提示：宮底偏左側(cè)非均質(zhì)占位病變，滋養(yǎng)細(xì)胞疾病化療后聲像（阻力指數(shù)為0.42），雙側(cè)附件未見明顯異常。第3次化療后患者血HCG值即降至正常范圍，患者總計(jì)化療5次，目前仍在隨訪，正常月經(jīng)來潮4次，B超復(fù)查子宮雙附件未見異常（見圖3）。

圖3 化療后的子宮圖

2 小結(jié)

對本病例的回顧性分析，使臨床醫(yī)生對妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的診治及其復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的多樣性有了更深入地了解，認(rèn)識到與患者及輔助科室醫(yī)生溝通的重要性。絨癌是目前通過系統(tǒng)治療可以完全治愈并能保留器官功能的惡性腫瘤之一。早期診斷和及時(shí)化療是治療成功的關(guān)鍵，臨床上多數(shù)絨癌是發(fā)生在葡萄胎清宮術(shù)后，通過此病例分析，對流產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)后、順產(chǎn)后的患者出現(xiàn)不明原因的異常陰道出血，首先進(jìn)行血HCG檢查，子宮及盆腔超聲檢查，必要時(shí)行肺、腦影像學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免漏診及延誤治療，避免手術(shù)的盲目性。

[1] 馮秀榮,周艷霞.絨癌誤診宮角妊娠1例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006(03).

[2] 于殿霞,程黎,周雪雁.絨癌誤診宮外孕1例[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999(02).

R714.22+4

A

1673-5846(2013)06-0077-02

云南省曲靖市婦幼醫(yī)院，云南曲靖 655000

高慧芬（1979.9-），女，主治醫(yī)師。電話：15974691257/15969107250，E-mail：784196830@qq.com。