盧亞亞 郭春燕 倪莉

新型隱球菌腦膜炎是一種嚴(yán)重的真菌性腦炎。在兒童中不常見，國外報(bào)道多見于免疫系統(tǒng)低下患兒[1]，國內(nèi)報(bào)道可見于正常兒童[2]。臨床起病隱匿，極其容易誤診。治療時(shí)間較長，患兒痛苦較大，預(yù)后不佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例收治的10例經(jīng)病原學(xué)診斷明確的新型隱球菌感染患兒，年齡3~11歲，平均6.4歲，男6例，女4例，男女比例1.5∶1，7例來自農(nóng)村，3例來自城市，有易感因素和（或）有基礎(chǔ)疾病4例，其中腎病綜合征2例，營養(yǎng)不良1例，慢性血小板減少性紫癜1例，發(fā)病前應(yīng)用激素藥物超過3周3例，應(yīng)用抗生素超過2周3例。

l.2 臨床表現(xiàn) 本組病例首發(fā)頭痛7例，進(jìn)行性加重，發(fā)熱7例，惡心、嘔吐6例，癲癇發(fā)作2例，腦疝1例，嗜睡、性格改變1例，可疑智力下降1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1 血常規(guī)WBC （8~20）×109/L，血新型隱球菌培養(yǎng)均為陰性。腦脊液檢查：腦脊液測壓壓力增高8例，外觀均清亮，細(xì)胞總數(shù)（10~650）>106/L，白細(xì)胞總數(shù)（1~300）×106/L，腦脊液蛋白20~800 mg/L升高9例，6例葡萄糖降低，7例氯化物降低，入院后首次腦脊液墨汁染色7例陽性，其余3例在第2次或第3次腦脊液檢查找到新型隱球菌。血液HIV檢查均為陰性。

1.3.2 頭部影像學(xué)檢查9例有腦室擴(kuò)大，其中1例腦室擴(kuò)大幾近呈球狀（見圖1），2例腦積水，2例腦萎縮，3例腦部感染性病變，1例合并dandy-walker綜合征。

1.3.3 動(dòng)物接觸史 4例中有鴿糞密切接觸史，2例可疑動(dòng)物接觸史。

2 結(jié)果

所有患兒經(jīng)確診后應(yīng)用兩性霉素B、5-氟尿嘧啶，配合腰穿注射兩性霉素及降顱壓對癥支持治療。10例中治愈4例，好轉(zhuǎn)4例，1例就診時(shí)可疑智力下降，確診后家屬放棄治療，1例入院不足24 h，經(jīng)積極搶救無效，死亡。

3 討論

3.1 隱球菌是一種具莢膜的酵母樣真菌，它通過莢膜結(jié)構(gòu)的交換破壞外周微血管構(gòu)造，進(jìn)而通過軟腦膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞吞噬進(jìn)入腦內(nèi)[3-4]。該菌廣泛分布在自然界，鴿糞被認(rèn)為是人最重要的傳播源[5]。新型隱球菌腦膜炎在兒童比較少見，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)告新型隱球菌腦膜炎一般多見于免疫系統(tǒng)缺陷的患者，在泰國隱球菌病是HIV患兒最常見的并發(fā)癥[1]。在國內(nèi)兒童隱球菌腦炎可見有基礎(chǔ)疾病或長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗生素患兒及正常兒童[2，6-7]。因此平素體健的兒童可疑腦炎就診時(shí)也應(yīng)警惕隱球菌感染。本組確診病例中病例中HIV均為陰性，有6例患兒無任何基礎(chǔ)疾病。但平素體質(zhì)一般，有1例患兒1歲左右曾因“發(fā)熱待查”就診全國各大醫(yī)院，期間應(yīng)用較多抗生素及激素，最終病因不明約數(shù)月后自愈，故對于既往長期應(yīng)用抗生素患兒可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)注意排除隱球菌感染。

3.2 本組病例多數(shù)發(fā)病呈亞急性或慢性。首發(fā)以頭痛7例，進(jìn)行性加重，與國內(nèi)外報(bào)道相似[8，11]。腦脊液檢查外觀清亮，常規(guī)白細(xì)胞正?；蛏愿?，生化蛋白正?；蛏愿?，與病毒性腦炎、結(jié)核性腦炎相似，腦脊液生化及常規(guī)檢查在隱球菌腦炎的診斷中不具有特異性。其確診需要真菌學(xué)的檢查，但真菌學(xué)的檢查存在假陰性的可能，臨床上高度懷疑此病的需要反復(fù)多次腦脊液檢查。本組頭部影像學(xué)檢查以腦積水、腦室擴(kuò)大較為多見，此改變無特異性。

隱球菌腦炎多起病緩慢，病程初期臨床癥狀及體征均不典型，故極易誤診。本組病例中1例在院外誤診為“病毒性腦炎”給予治療數(shù)天后頭痛癥狀明顯緩解，病程再次出現(xiàn)頭痛，入我院復(fù)查腦脊液墨汁染色陽性確診隱球菌腦炎。另1例在院外誤診癲癇（其家族中有癲癇病史）。后因再次抽搐合并惡心、嘔吐來我院就診。期間并無明顯頭痛。行腦脊液檢查確診隱球菌腦炎，此例頭部MRI示（見圖1~4）：幕上、幕下腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，第四腦室腦室類圓形擴(kuò)大，腦干受推擠向前移，幕上腦室擴(kuò)大，彌散加權(quán)像右側(cè)基底節(jié)可見點(diǎn)狀高亮信號影，腦溝、腦裂、腦池變淺。中線結(jié)構(gòu)無偏移。小腦半球受擠壓腦溝、腦裂變淺消失。綜合考慮此例臨床表現(xiàn)無頭痛，可能系病程較長，患兒漸耐受高顱壓所致。

圖1 幕上、幕下腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大

圖2 第四腦室腦室類圓形擴(kuò)大，腦干受推擠向前移

圖3 幕上腦室擴(kuò)大，彌散加權(quán)像右側(cè)基底節(jié)可見點(diǎn)狀高亮信號影

圖4 小腦半球受擠壓腦溝、腦裂變淺消失

3.3 新型隱球菌腦炎的治療通常應(yīng)用兩性霉素B聯(lián)合5-氟尿嘧啶，腰穿鞘內(nèi)注射兩性霉素B，后期口服氟康唑，不能耐受者改為伊曲康唑。激素的應(yīng)用有爭議。有學(xué)者認(rèn)為激素能改善頭痛、顱內(nèi)壓等癥狀[12]，但有學(xué)者認(rèn)為激素應(yīng)用遮掩病情的觀察[13]。顱內(nèi)壓升高在兒童隱球菌腦炎中比較多見，本組病例均有顱內(nèi)壓增高，部分病例初期并無惡心、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)，但最終都有惡心、嘔吐癥狀。1例腦室擴(kuò)大明顯，初期表現(xiàn)為癲癇，后期才出現(xiàn)高顱壓表現(xiàn)，后行腦脊液檢查確診。本組病例誤診數(shù)例，1例確診時(shí)腦室普遍擴(kuò)大，腦溝、腦裂變淺，部分甚至消失，預(yù)后不良。結(jié)合本組病例及既往文獻(xiàn)有以下情況需要警惕隱球菌腦炎的可能：進(jìn)行性加重的頭痛；慢性腦炎；有基礎(chǔ)疾病長期應(yīng)用激素或抗生素患兒合并腦炎；有免疫缺陷合并腦炎；1次腦脊液檢查未見隱球菌但按照常見類型腦炎正規(guī)治療臨床效果不佳（曾有學(xué)者報(bào)道1例病例7次腰穿才確診隱球菌腦炎[2]）。

隱球菌腦炎治療療程長，反復(fù)腰穿鞘內(nèi)注射患兒痛苦較大，曾有學(xué)者研究伏立康唑聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療兒童隱球菌性腦膜炎能較快控制臨床癥狀，作為兒童隱球菌性腦膜炎誘導(dǎo)治療的一種選擇[14]。但伏立康唑較常見的不良反應(yīng)如：轉(zhuǎn)氨酶升高、視力障礙、皮疹和胃腸道（惡心、嘔吐等）癥狀等也可能遮掩臨床上對患兒病情的觀察[15]。

隱球菌腦炎起病隱匿，治療棘手，患兒痛苦大，預(yù)后不佳。臨床上對懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者要盡早、反復(fù)行腦脊液檢查，同時(shí)對其他疾病無法解釋的頭部腦室擴(kuò)大、腦積水，應(yīng)反復(fù)追問有無鴿糞接觸史，有無長期抗生素、激素應(yīng)用史等，應(yīng)警惕隱球菌感染的可能。早診斷、早治療、系統(tǒng)用藥才能提高存活患兒的生活質(zhì)量。

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