陳新民

膽囊結石合并膽總管結石在臨床較為常見，該病容易引起繼發(fā)性感染，嚴重危害患者的生命健康，目前我國膽囊結石合并膽總管結石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。臨床主要采取手術治療，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展以及醫(yī)師專業(yè)操作水平和經(jīng)驗的不斷提高，腹腔鏡手術已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的常用手段[1]。本院近年來共開展40例腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石手術，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將相關研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2008年3月-2012年8月收治的80例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，所有患者術前均經(jīng)腹部B超和CT檢查確診。隨機將患者分為觀察組（腹腔鏡手術）和對照組（傳統(tǒng)開腹手術），每組各40例。觀察組男24例，女16例，年齡37~69歲，平均年齡（51.7±1.8）歲，病程1~6年，平均（2.3±0.6）年；對照組男22例，女18例，年齡39~75歲，平均年齡（52.8±1.7）歲，病程1~7年，平均（2.5±0.6）年。兩組患者性別、年齡以及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者在連續(xù)硬膜外麻醉下行傳統(tǒng)開腹手術，常規(guī)開腹行膽囊切除膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術。觀察組患者采用腹腔鏡手術治療，氣管插管全身麻醉后，患者取仰臥位，頭高足低15~20度，采用四孔法，建立人工氣腹，將10 cm Trocar分別置于臍下緣，5 cm Trocar分別置于右側肋緣下鎖骨中線和腋前線，然后置入腹腔鏡器械。腹腔鏡下常規(guī)探查腹腔，以了解腹腔情況，解剖膽囊三角，暴露膽囊管及膽囊動脈，夾閉膽囊動脈。接著切除膽囊，使用膽道鏡切開膽總管取石，根據(jù)膽汁是否漏入腹腔以及術中出血情況決定是否置放引流管。退出腹腔鏡，解除氣腹，手術完成。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數(shù)，同時采用NRS法對患者的術后疼痛情況進行評估，并詳細記錄患者術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項觀察指標比較 觀察組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間以及術后住院天數(shù)均少于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的各項觀察指標比較（s）

表1 兩組患者的各項觀察指標比較（s）

住院天數(shù)（d）觀察組（n=40）82.7±16.5 28.6±6.5 29.4±6.5 7.4±2.1對照組（n=40）107.2±19.3 63.2±10.2 42.5±7.2 14.5±2.7 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后排氣時間（h）

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較 觀察組患者術后疼痛程度較輕，術后6 h、24 h NRS疼痛評分顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后6 h、24 h疼痛情況比較（s）分

表2 兩組患者術后6 h、24 h疼痛情況比較（s）分

組別 術后6 h 術后24 h觀察組（n=40）3.9±1.5 3.1±1.2對照組（n=40）4.8±1.7 4.0±1.4 P值 <0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，顯著低于對照組患者的25.0%，術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

3 討論

膽囊結石是普外科常見的疾病，其發(fā)病率為7%~10%，而膽囊結石患者中有10%~l8%合并膽總管結石[2]。膽囊結石合并膽總管結石是綜合性因素導致的疾病，目前臨床研究認為，其形成的基本因素是膽汁成分和理化性質的變化，導致膽汁中的膽固醇沉淀析出和結晶而形成結石，容易引起繼發(fā)性感染[3]?；颊咧饕呐R床癥狀有右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、鞏膜及皮膚黃染等。本病的發(fā)病率和病死率較高，嚴重影響患者的生命健康和生活質量。

傳統(tǒng)臨床膽囊結石合并膽總管結石主要采取開腹手術治療，但手術創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多、患者術后恢復慢、住院時間常，在一定程度上給患者帶來了巨大的痛苦和沉重的經(jīng)濟負擔，因此其臨床應用受到了一定的限制。目前，微創(chuàng)治療已成為膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方式[4]，腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)治療方式，目前已被廣泛應用于治療膽囊結石合并膽總管結石。

本研究結果表明，采用腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石能夠顯著減少術中出血量，縮短術后排氣時間以及術后住院天數(shù)，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著減輕患者術后的疼痛癥狀，這與徐斌[5]的研究結果一致。陸建龍[6]報道，腹腔鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石具有切口小、損傷輕、并發(fā)癥少、手術時間短、術后恢復快以及對機體影響小等優(yōu)點。因腹腔鏡在腹壁切口很小，對患者的機械創(chuàng)傷及手術打擊小，患者術后恢復快，且對胃腸干擾較少，腸粘連及腸梗阻發(fā)生率低。由于切口小，術后疼痛程度較為輕微，術中全身麻醉，術后基本不用鎮(zhèn)痛藥，一般術后次日即可下床活動，縮短了住院時間，有利于患者的早日康復[7]。

本研究在手術過程中采取了膽道鏡下取石，臨床研究認為，對于膽總管內徑大于1 cm，術中采用膽道鏡檢查確定膽管內結石已取盡以及膽總管下端無狹窄，取石時間小于30 min，膽管壁無水腫，無明顯低蛋白血癥者可行膽管一期縫合[8]。

李萬宏[9]的研究認為，腹腔鏡手術患者平均手術時間和住院費用顯著高于開腹膽囊切除膽總管切開取石治療組（P<0.05），是腹腔鏡治療不可回避的缺點。腹腔鏡手術費用較高，加之一次性醫(yī)療用品以及人工氣腹輔助等是造成上述情況的主要原因[9]。同時，由于腹腔鏡下是二維平面圖像，缺乏立體效果，對組織結構的質地判斷全憑操作者的經(jīng)驗，因此要求術者具有較高的鏡下操作能力，避免造成損傷。在臨床實際工作中，每個患者的具體情況、每位醫(yī)生的技術和可利用的設備存在著不同，因此目前仍然沒有對哪種方法是治療膽囊結石合并膽總管結石的最好方法形成統(tǒng)一的認識[10]。術前必須綜合考慮患者的具體情況、醫(yī)生的技術和可利用的設備等因素而采取個體化的治療方案[11]，以提高臨床治療效果，保證手術治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡手術可作為一種安全有效的治療膽囊結石合并膽總管結石的方式，可在臨床進一步推廣使用。

[1]李紅陽，周世驥，王薇，等.微創(chuàng)治療膽囊結石合并膽總管結石60例[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2012，15（7）：573-575.

[2]鄧天工，孔繁華，李衛(wèi)清.腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：586-588.

[3]王心吉，熊勇，黃新全，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2012，21（22）：2462-2463.

[4]王行雁，徐智，王立新，等.膽囊結石合并膽總管結石的外科微創(chuàng)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：515-517.

[5]徐斌.膽囊結石合并膽總管結石的微創(chuàng)手術治療分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2012，14（19）：81-82.

[6]陸建龍.腹腔鏡治療膽囊及膽總管結石50例[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2012，22（6）：463-464.

[7]翟洪濤，耿英杰.三種不同方式治療膽囊結石合并膽總管結石療效分析[J].中國臨床實用醫(yī)學，2008，2（5）：12-13.

[8]皮勇，陳德杰，陳志丹，等.腔鏡膽總管切開術與內鏡聯(lián)合腹腔鏡 治療膽總管結石的臨床分析[J].臨床外科雜志，2008，16（6）：392-394.

[9]李萬宏.腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（10）：117-118.

[10]彭穎，王立新，徐智，等.內鏡腹腔鏡聯(lián)合與腹腔鏡下聯(lián)合方法治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對照[J].中華消化內鏡雜志，2007，24（5）：342-345.

[11]楊新賢.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊膽總管結石的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（11）：22-23.