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腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(附2例報告)*

2013-06-12 06:31:24關英輝劉春富
中國微創(chuàng)外科雜志 2013年10期
關鍵詞:胰管腸壁乳頭

許 軍 趙 磊 關英輝 劉春富

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科,哈爾濱 150001)

十二指腸乳頭腫瘤以往多采用胰十二指腸切除術治療,但手術創(chuàng)傷大,并發(fā)癥發(fā)生率較高[1,2]。對于十二指腸乳頭良性、良惡交界性及早期的惡性腫瘤,學者們認為局部切除是可行的[3,4]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展和其在復雜手術中應用經(jīng)驗的不斷積累[5,6],腹腔鏡十二指腸乳頭部腫瘤局部切除已成為可能。目前,國外此方面報道少見[7]。我院2010年9月和2012年6月完成2例完全腹腔鏡下十二指腸乳頭腫瘤局部切除術,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例1,女,61歲,間斷腹痛、嘔吐、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)2個月入院。腹部彩超示:肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊增大、胰管輕度擴張。CT、MRCP證實十二指腸乳頭腫瘤,直徑2.5cm(圖1);膽總管無增寬。內(nèi)鏡活檢診斷為十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤。CA19925 U/ml(我院正常值:0~27 U/ml),CEA 3.4 ng/ml(我院正常值:0~3.5 ng/ml)。

病例2,男,60歲,皮膚鞏膜黃染7 d入院??偰懠t素230μmol/L。CT、MRCP證實:肝內(nèi)外膽管及胰管擴張,十二指腸乳頭腫瘤,直徑3.0cm。內(nèi)鏡活檢診斷輕~中度不典型增生。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound,EUS)示:腫物內(nèi)部透聲均勻,腸壁漿膜完整,再次活檢診斷為重度不典型增生(圖2)。CA199273 U/ml。

病例選擇標準與開腹手術相同:腫瘤直徑>2.0cm的十二指腸乳頭良性、良惡交界性腫瘤;早期惡性腫瘤(Tis和T1期)以及行胰十二指腸切除術風險較高需要姑息治療的病例。

1.2 方法

全麻。平臥分腿位,術者位于患者兩腿之間。trocar位置見圖3。建立 CO2氣腹,腹壓11~13mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。首先,應用超聲刀做Kocher切口,游離十二指腸降段、球部及水平部,并游離部分胰頭部,用紗布將十二指腸托起。于十二指腸前壁略偏下用超聲刀縱行切開約1.0cm切口,探查腸腔,依據(jù)腫物位置(圖4)向上或向下延伸切口至3.0~4.0cm,使整個切口呈似“∫”形并偏向腫瘤下方。距腫瘤上下邊緣約1.0cm腸壁各縫1針用于牽引,超聲刀自下而上切除腫物及其周圍1.0cm十二指腸黏膜及黏膜下層組織。胰膽管內(nèi)分別插管確定(圖5,6),邊切除邊行膽胰管與十二指腸黏膜縫合。重建膽腸和胰腸通道均用可吸收線縫合。腫瘤標本(圖7)送術中冰凍病理檢查。胰管內(nèi)放置支撐管并用可吸收線固定(圖8),雙層縫合十二指腸壁切口。

2 結果

病例1手術時間195 min,出血量220 ml,術中未輸血。術后48 h排氣、72 h進食。術后13 d復查MRCP胰管中引流管通暢(圖9),無并發(fā)癥發(fā)生。術后病理:十二指腸乳頭絨毛管狀腺瘤,伴重度不典型增生,基底部切緣陰性。隨訪30個月,未見復發(fā)。病例2手術時間300 min,出血量400 ml。術中冰凍病理為腺癌,患者家屬拒絕擴大切除。術后72 h排氣。術后病理:十二指腸乳頭腺癌伴黏液細胞癌,基底部切緣陰性(圖10)。術后隨訪6個月出現(xiàn)肝轉移。

3 討論

近年來,十二指腸乳頭腫瘤局部切除術已應用于直徑適宜的十二指腸乳頭良性、良惡交界性和早期惡性腫瘤(Tis和T1期)以及胰十二指腸切除術風險較高或患者全身狀態(tài)較差時的姑息治療[8~10]。切除方式有3種:開腹經(jīng)十二指腸乳頭切除術(transduodenal papillectomy,TDP)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭切除術(endoscopic papillectomy,ESP)和腹腔鏡下經(jīng)十二指腸乳頭切除術(laparoscopic transduodenal papillectomy,LTDP)。TDP可切除直徑最大 3.0~4.0cm 腫瘤[11,12];ESP 僅可用于直徑 <2cm良性腫物[3,13];LTDP 目前僅見 3 例報道[7,14],切除腫物直徑2.0~3.0cm。本組2 例腫物直徑均>2.0cm,選擇LTDP較為合適。病例2術前2次內(nèi)鏡活檢結果與術中及術后病理的腺癌診斷不符,可能是由于活檢取材限于腫瘤邊緣未取到癌灶所致。Posner等[15]報道術前活檢假陰性率可達25%~60%,這也提示我們術前內(nèi)鏡活檢存在一定偏差,應行術中冰凍病理檢查確定腫瘤性質。病例2術后6個月出現(xiàn)轉移可能由于手術刺激促進腫瘤轉移,也可能術前即存在微小轉移灶并未在影像檢查中顯影等原因所致。由于病例2術中冰凍病理為腺癌,我們在局部切除中適當增加了切除范圍,因此,手術時間較病例1延長、出血量也較多。

本組2例術中體會如下。①將主操作孔置于劍突與臍部連線中點略偏右位置,副操作孔與主操作孔平行,位于右鎖骨中線上,這樣形成一定的操作角度同時兼顧范圍也較大。②不同于胰十二指腸切除術等切除范圍較大的術式,可選擇多種重建方式,局部切除只能進行類似于腸壁修補的重建方式。首先,十二指腸壁切口位置的選擇,既要考慮接下來的吻合是否方便又要兼顧吻合口漏和吻合口狹窄等問題。因此,先在腫瘤偏下腸壁做一縱行小切口,便于腹腔鏡視角由下至上確定腫瘤具體位置。再延伸此切口為一長約3.0~4.0cm似“∫”形縱行切口,使腫瘤位于切口的上1/3,同樣便于腹腔鏡由下而上的視角及操作。其次,縱行切口較橫行切口顯露范圍大,而且似“∫”形切口使腸壁愈合瘢痕分散在不同軸面,不易造成腸腔環(huán)形狹窄。只要保證腫瘤定位和切除不受限制,腸壁切口可以盡量縮小。另外,術中應用超聲刀切開腸壁,避免電鉤較大的熱輻射范圍導致腸壁血運不佳而增加腸漏的發(fā)生。③切除腫瘤時提拉腸壁并保持一定張力,便于切開后調(diào)整切除的深度。④確定胰管和膽總管后,將腸壁與管道壁間斷縫合2~3針。這樣既可作為重要管道的標記,又可使切除層次把握更佳,重建確切。腹腔鏡下縫合時應注意調(diào)整針距,因為其放大作用很可能將本來細小的針距放大數(shù)倍,若不注意調(diào)整會使縫合過于緊密,影響腸壁血運。⑤本組2例膽總管均輕度擴張,術中未留置支撐管;胰管內(nèi)均應用可吸收線固定支撐管并將胰液引流入十二指腸腔內(nèi)。為避免術后胰膽管流出道不暢并發(fā)胰腺炎及膽道狹窄,文獻[13]報道采用放置鼻膽管引流、膽胰管支架等多種方式。我們認為這些處理方法均可以應用在LTDP手術中并達到相同的效果。

腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除術較其他方式的優(yōu)勢在于,當術中切破腸道全層時,LTDP可根據(jù)情況進行縫合,這是ESP做不到的。當術中冰凍病理結果為惡性腫瘤時,LTDP可隨時擴大切除范圍或中轉為根治性的開腹或腹腔鏡胰十二指腸切除術,使外科治療更加游刃有余。相對于開腹手術,LTDP具有腹腔鏡手術恢復快、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點,更加符合局部切除的微創(chuàng)理念。雖然目前LTDP手術時間較長,但這是腹腔鏡手術開展的必經(jīng)階段。相信隨著經(jīng)驗的積累和技術的進步,LTDP也會和其他腹腔鏡手術一樣取得更好的效果。因此,我們認為對于已熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫(yī)生,LTDP是可以嘗試的,腹腔鏡十二指腸乳頭腫瘤局部切除 術是安全、可行的。

圖1 術前MRCP示十二指腸乳頭部占位

圖2 術前活檢病理:(十二指腸乳頭區(qū))黏膜慢性炎癥伴局灶性病變,少量腺上皮輕~中度不典型增生 HE染色 ×40

圖3 術中trocar位置

圖4 切開十二指腸側壁并確定腫瘤位置

圖5 確定膽總管見引流管內(nèi)膽汁流出

圖6 縫合膽總管及周圍腸黏膜

圖7 術后標本

圖8 胰管內(nèi)放置支架管并見胰液流出

圖9 術后13 d復查MRCP見胰管內(nèi)支架管通暢

圖10 術后病 理:(十二指腸)中分化腺癌伴黏液細胞癌,浸透肌層達漿膜 HE染色×40

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