刁紅亮 葉 舟 羅超英 王金龍 歐陽偉剛 陳 紅

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院普通外科，克拉瑪依 834000)

膽囊結石常合并膽總管結石，有導致膽道感染、黃疸、胰腺炎等并發(fā)癥的風險。其傳統(tǒng)的治療術式為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術。隨著微創(chuàng)技術和設備的發(fā)展，對于膽石癥治療方式，外科醫(yī)生有不同選擇，包括腹腔鏡膽總管探查術、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石術，分期手術和一期手術等，各有利弊［1］。為了探討更為安全、方便、有效的微創(chuàng)治療膽總管結石的手術方法，2011年1～6月，我院應用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡相結合的技術，開展腹腔鏡膽囊切除 (laparoscopic cholecystectomy，LC)、膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，術中逆行放置鼻膽管一期縫合膽總管，與2010年1～12月內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取石后二期LC相比，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年6月經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查證實膽囊結石并膽總管結石患者，排除合并活動性肝炎、急性胰腺炎、肝內(nèi)膽管結石和膽道腫瘤、既往行BⅡ式胃大部切除術、膽道結石直徑≥20mm行十二指腸鏡治療困難或Mirizzi綜合征及上腹部手術后估計腹腔鏡手術困難者。共有55例納入研究。2010年1～12月為對照組(24例)，術前行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)取出膽總管結石1～3 d后再行LC;2011年1～6月為觀察組(31例)，行LC、膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、逆行鼻膽管引流一期縫合膽總管。2組病例術前一般資料比較無明顯差異，具有可比性(P＞0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設備及附件 采用Olympus TJF260V型電子十二指腸鏡，Olympus電子腹腔鏡及成像系統(tǒng)，Olympus電子膽道鏡及成像系統(tǒng)，VIO能量平臺，各式乳頭切開刀，斑馬導絲，球囊，Olympus鼻膽管等。

1.2.2 手術方法

對照組(ERCP、EST術，二期LC術):ERCP前常規(guī)胃鏡檢查，了解食管和胃十二指腸有無異常后，行十二指腸鏡治療。ERCP造影確定膽總管結石大小、數(shù)目、位置后，行 EST。膽總管結石直徑在10mm以內(nèi)一般用網(wǎng)籃取出;直徑＞10mm結石用碎石網(wǎng)籃碎石后逐一取出。術后常規(guī)放置鼻膽管引流，預防胰腺炎治療。定期復查血尿淀粉酶和血常規(guī)、肝功能。術后1～3 d常規(guī)行三孔法LC術，術后待各項化驗指標基本正常后拔除鼻膽管。

觀察組(LCBDE、逆行鼻膽管引流、一期縫合膽總管):全身麻醉，體位及穿刺點同四孔法LC。常規(guī)行LC、膽總管切開膽道鏡取石，膽道鏡檢查確定肝外膽道及二級膽管取凈結石，Olympus鼻膽管末端帶線，自膽道鏡鉗道逆行插入十二指腸，胃鏡進入十二指腸，用異物鉗夾住環(huán)形線把鼻膽管末端引出口腔，自鼻腔將鼻膽管引出鼻孔并固定，鼻膽管頭端放入肝總管，4-0可吸收無創(chuàng)縫線縫合膽總管全層。小網(wǎng)膜孔放置引流管。術后定期復查血、尿淀粉酶和血常規(guī)、肝功能。待肝功等各項指標正常后拔除鼻膽管。

1.2.3 觀察指標 記錄各組手術成功率、手術時間(對照組手術時間為ERCP+EST+LC手術時間)、術中出血量、術后血尿淀粉酶和肝功能恢復時間、住院時間和住院費用等。術后隨訪6～12個月，每3個月復查肝功能、腹部超聲，有癥狀者行MRCP等檢查，了解術后有無結石殘留、肝功能異常(膽紅素或轉(zhuǎn)氨酶高于正常值上限)、上腹部不適、膽管狹窄、膽道感染發(fā)生等。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

對照組24例中成功20例，行ERCP插管失敗3例，EST取石失敗 1例，總體成功率 83.3%(20/24)。4例失敗病例行LCBDE、放置鼻膽管引流一期縫合膽總管治療。術后一過性胰腺炎3例，血尿淀粉酶升高6例，均給予保守治療痊愈。無胃腸道穿孔、出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。20例術后1～3 d行LC，均成功。

觀察組31例中成功29例，2例因“磁化膽囊”腹腔鏡操作困難中轉(zhuǎn)開腹手術，總體成功率93.5%(29/31)。術后一過性膽漏3例，血尿淀粉酶升高2例，無胰腺炎發(fā)生，給予保守治療，均痊愈出院。

與對照組相比，觀察組手術時間短，總住院時間短，住院費低(P＜0.05)。2組在總體手術成功率(χ2=1.452，P=0.228)、術中出血量、術后胰腺炎和淀粉酶升高、術后肝功能異常和一過性膽漏的發(fā)生率方面差異無顯著性(P＞0.05)。見表2。

表2 2組術中和術后情況比較

術后隨訪6～12個月，觀察組失訪1例。觀察組術后膽道感染、肝功能異常發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05);2組術后結石殘余、上腹不適發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)，短期隨訪均未見膽管狹窄。見表3。

表3 2組術后近期并發(fā)癥比較 n(%)

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，LC、膽總管切開取石、T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy T tube drainage，LCTD)在臨床廣泛開展，膽總管探查后傳統(tǒng)T管引流有其固有的優(yōu)點［2］，但是T管也有相關的并發(fā)癥和弊端，而且無論是在T管拔除前后，都有可能出現(xiàn)膽漏［3］。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合是一種安全有效的手術方式。其優(yōu)點為沒有T管外引流，保持了膽總管的完整性，一次性治療膽囊結石和膽總管結石，手術時間和住院時間相對較短，患者耐受好;但也有其缺點和不足，如膽總管缺少有效的支撐和引流，術后膽道壓力增高可能導致血尿淀粉酶升高、膽紅素代謝異常、肝功能恢復較慢、膽漏及術后膽管狹窄的風險。故此膽總管一期縫合有一定的局限性和適應證［4，5］，應有選擇地施行。

ERCP是可靠的檢查胰膽管的方法。內(nèi)鏡括約肌切開術應用于臨床已有30余年，先行ERCP、EST取出膽總管結石，擇期行LC術，或術前行ERCP置入鼻膽管，再行LC加術中膽道鏡取石一期縫合膽總管的方法，可以有效解決膽總管引流、術后膽漏和膽管狹窄等問題［6］。但ERCP技術要求較高，有一定失敗率、并發(fā)癥和死亡率，由專家進行EST取石成功率＞90%，并發(fā)癥發(fā)生率大約5%，死亡率＜1%［7］，這些結果與手術結果類似［8］?；颊咝璺制诮邮苁中g，住院時間較長，花費較高;由于切開Odd括約肌，術后有膽道逆行感染、結石復發(fā)等風險;另外，EST術中無膽道鏡做膽總管直視探查，有膽總管結石殘余可能［9］。本研究對照組術后發(fā)現(xiàn)3例膽總管殘余結石。Brown等［10］建議術中使用超聲內(nèi)鏡可以減少膽總管結石殘留，尤其對疑似膽總管結石的患者，但實施起來有一定困難。

本研究對術式進行了改進，腹腔鏡切除膽囊后，腹腔鏡下探查膽總管，膽道鏡檢查確定徹底清除結石后，鼻胃管逆行自膽總管進入十二指腸，術中使用胃鏡將鼻膽管引出口腔，鼻膽管頭端放至肝總管，鼻膽管替代支架，一期縫合膽總管。其優(yōu)點:①由于鼻膽管引流，避免了直接一期縫合導致膽道壓力增高引起急性胰腺炎、肝功能異常、膽漏等并發(fā)癥;②支撐擴張膽管預防術后膽管狹窄，擴大了一期縫合膽總管適應證;③保留了Oddi括約肌功能;④可以使用膽道鏡探查膽道，保證膽總管和二級肝內(nèi)膽管結石清除;⑤全麻下一期完成手術，技術要求和費用相對較低，患者耐受好;⑥術后拔除鼻膽管，腹腔無異物留存。

近期文獻有放置鼻膽管一期縫合膽總管的報道，但大部分為開腹手術中放置。也有腹腔鏡術中膽總管放置支架引流［11～13］，但需要術后胃鏡拔除。研究顯示，開腹術中膽總管放置鼻膽管或支架引流、一期縫合膽總管，其手術時間、近期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院費用等方面明顯低于術前EST組，但因為需要進腹手法操作，不適合腹腔鏡手術。

我們認為，腹腔鏡膽總管探查術中置鼻膽管引流有簡單、安全、經(jīng)濟等優(yōu)勢，可以顯著擴大膽總管一期縫合的適應證。這項術中放置鼻膽管的方法在開腹手術中更易使用，同樣可以擴大膽總管一期縫合適應證［14］。由于病例量相對較少，隨訪時間短，遠期療效尚需進一步驗證。

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