李 博 顧 恒 金 燕 王昌兵 郭丙坤 馬 達(dá)

(解放軍第123醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233015)

泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的診治

李 博 顧 恒 金 燕 王昌兵 郭丙坤 馬 達(dá)

(解放軍第123醫(yī)院泌尿外科，蚌埠 233015)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后重癥感染的發(fā)生原因并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2004年9月～2012年3月11例泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的臨床資料。年齡45～68歲，平均52歲。經(jīng)皮腎鏡3例，經(jīng)輸尿管鏡8例。術(shù)后2～10 h出現(xiàn)高熱、煩燥不安，血壓降至70～80/45～50 mm Hg，心率110～130次/min，診斷感染性休克，均予以抗感染及抗休克治療，保持腎造瘺管及導(dǎo)尿管在位通暢。 結(jié)果 生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常，均在術(shù)后12～48 h開始逐漸停用升壓藥物，5 d體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常。 結(jié)論 泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的發(fā)生多見于術(shù)前合并泌尿系梗阻、感染，術(shù)中灌注壓過高，術(shù)后引流不暢及手術(shù)時(shí)間過長的患者，針對上述原因采取積極有效的措施可降低重癥感染的發(fā)生幾率，而治療的關(guān)鍵在于對感染性休克的早期診斷和及時(shí)處理。

泌尿系; 內(nèi)鏡碎石; 重癥感染

隨著輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等先進(jìn)儀器設(shè)備的開發(fā)及引進(jìn)，泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療得到了進(jìn)一步的開展及推廣，但隨之而來的是有關(guān)微創(chuàng)治療后嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道亦逐漸增多。重癥感染作為諸多嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但病情兇險(xiǎn)，且有死亡的病例報(bào)道［1］。我院2004年9月～2012年3月采用腔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療泌尿系結(jié)石1165例，其中11例術(shù)后發(fā)生重癥感染，確診為感染性休克，經(jīng)積極搶救和治療，均完全康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡45～68歲，平均52歲。合并糖尿病5例，術(shù)前1～3 d及術(shù)中均預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗生素。

單側(cè)鹿角形腎結(jié)石3例行經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)(均為標(biāo)準(zhǔn)通道，采用EMS第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道混合動(dòng)力碎石)，術(shù)前均伴有腎盂擴(kuò)張積水，腎盂分離線分別為 1.5、2.8 及3.0 cm。2 例術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞分別為2+、4+，中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，頭孢哌酮治療3天后尿常規(guī)白細(xì)胞分別為陰性、1+;1例術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞4+，中段尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦治療5天后復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞1+。術(shù)中探查見結(jié)石表面附有膿苔及絮狀物，結(jié)合術(shù)前合并泌尿系感染，考慮為感染性結(jié)石。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間40～90 min，均順行置入F6雙J管，留置F16腎造瘺管。

7例輸尿管結(jié)石行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石(均采用氣壓彈道碎石)，術(shù)前B超提示5例位于下段，2例位于中段，結(jié)石長徑1.0～2.0 cm，均為單個(gè)，均伴腎積水，腎盂分離線1.8～3.5 cm;5例術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞2+～4+，中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長，頭孢哌酮治療3天后復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞為陰性～1+，2例術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞3+，中段尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦治療5天后復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞1+;KUB+IVP均提示患側(cè)輸尿管結(jié)石下方輸尿管不顯影，其中4例輸尿管結(jié)石術(shù)中證實(shí)為結(jié)石導(dǎo)致輸尿管完全梗阻，局部伴息肉形成，因術(shù)中見尿液均混濁，伴較多絮狀物，且梗阻導(dǎo)致術(shù)中視野不清，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，予以增加術(shù)中灌注壓至100～125 mm Hg，手術(shù)操作難度大，時(shí)間60～80 min，術(shù)中均順利置入F5雙J管。

1例膀胱結(jié)石行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石，結(jié)石多枚，較大約4.0 cm，且質(zhì)硬，手術(shù)操作時(shí)間110 min，碎石過程中膀胱黏膜損傷較重，伴尿外滲明顯。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

術(shù)后重癥感染情況:2例PCNL術(shù)后腎造瘺管無尿液引流出，腎造瘺管周圍尿外滲明顯，局部脹痛明顯，繼而患者出現(xiàn)高熱、煩燥不安。11例均于術(shù)后2～10 h內(nèi)出現(xiàn)高熱、煩燥不安，體溫達(dá)39.0～41℃，血壓降至 70～80/45～50 mm Hg，心率達(dá)110～130次/min，尿量約20～25 ml/h，其中6例出現(xiàn)腎區(qū)疼痛，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為感染性休克。

1.2 方法

診斷明確后，立即行血及中段尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，靜脈快速輸液補(bǔ)充血容量，在血容量穩(wěn)定基礎(chǔ)上予以使用血管活性藥物(如多巴胺及去甲腎上腺素)抗休克，維持血壓在正常范圍內(nèi);同時(shí)聯(lián)合抗感染治療，培養(yǎng)結(jié)果未回前予以頭孢三代抗生素(如頭孢哌酮舒巴坦)抗感染治療，對出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡等癥狀的患者可嘗試應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(如地塞米松10～20 mg，靜滴)。8例存在代謝性酸中毒，應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸堿紊亂及電解質(zhì)失衡。3例PCNL者術(shù)后夾閉腎造瘺管6小時(shí)，根據(jù)觀察導(dǎo)尿管引流尿液顏色，判斷無新鮮出血后予以敞開腎造瘺管，2例腎造瘺管引流不暢者予以經(jīng)造瘺管低壓注入稀釋亞甲藍(lán)液觀察導(dǎo)尿管引流尿液顏色，證實(shí)造瘺管在位后未予特殊處理。

2 結(jié)果

11例均治愈。均使用頭孢哌酮舒巴坦(3 g，8 h 1次)及左氧氟沙星(0.2 g，每日2次)，大劑量應(yīng)用激素(地塞米松20 mg，每日1次)3天，12～48 h后停用升壓藥物，3～5天體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常(其中3例行PCNL術(shù)及5例行輸尿管鏡碎石術(shù)患者術(shù)后3天體溫恢復(fù)正常，其余3例術(shù)后5天體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)術(shù)后第5天復(fù)查均正常)。本組3例培養(yǎng)出大腸埃希菌，均根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以調(diào)整使用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦。除膀胱結(jié)石患者術(shù)后第8天停用抗生素，其余10例均術(shù)后第6天停用抗生素，再次行血及中段尿培養(yǎng)提示陰性后出院，術(shù)后住院時(shí)間7～10 d，平均8 d。體內(nèi)留置雙J管者于術(shù)后4周拔除雙J管。3例留置腎造瘺管者均于術(shù)后第3天復(fù)查KUB，均提示少量結(jié)石殘留，無二次手術(shù)意義，術(shù)后第7天拔除腎造瘺管。膀胱結(jié)石者術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗3天，待引流尿液清亮后于術(shù)后第5天拔除。術(shù)后隨訪半年，7例輸尿管結(jié)石及1例膀胱結(jié)石患者無結(jié)石復(fù)發(fā)，3例腎結(jié)石患者中1例殘留結(jié)石自行排出，2例部分殘留結(jié)石排出。

3 討論

經(jīng)腔鏡微創(chuàng)碎石是治療泌尿系結(jié)石的主要方法，也是目前很多醫(yī)院的優(yōu)先選擇，隨著泌尿系結(jié)石的治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，關(guān)于重癥感染的報(bào)道亦逐漸增多，了解其發(fā)生的原因并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而制定合理的治療計(jì)劃尤為重要。

3.1 原因

我們結(jié)合我院發(fā)生的11例臨床資料，總結(jié)發(fā)病原因主要有以下4個(gè)方面:①術(shù)前泌尿系感染未能得到有效控制;②術(shù)中液體灌注壓力過高，導(dǎo)致反流性感染;③術(shù)中損傷導(dǎo)致尿外滲;④術(shù)后引流不暢，尿路梗阻［2，3］。本組3例術(shù)前感染未能有效控制，4例輸尿管結(jié)石患者術(shù)中灌注壓力過高，膀胱結(jié)石患者因手術(shù)時(shí)間長，導(dǎo)致尿液外滲明顯，而行PCNL及膀胱結(jié)石患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腎造瘺管或?qū)蚬芤鞑粫?，這些都加大了重癥感染發(fā)生的幾率。

3.2 治療

重癥感染一經(jīng)確診，應(yīng)立即進(jìn)行血及中段尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，細(xì)菌未明確之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物，結(jié)果報(bào)告后選擇敏感抗菌藥物治療?？垢腥镜耐瑫r(shí)，應(yīng)該積極補(bǔ)充血容量行抗休克治療，密切監(jiān)測生命體征及尿量變化。結(jié)合患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判定代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度，應(yīng)用碳酸氫鈉對癥處理，糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。王宇明等［4］認(rèn)為，隨著對嚴(yán)重感染及感染性休克發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)理解的逐漸深入，糖皮質(zhì)激素在重癥感染治療中所發(fā)揮的作用得到了逐步證實(shí)，目前一般建議早期大劑量并迅速撤停。此外，同時(shí)加強(qiáng)支持治療，保護(hù)心、肺、腎等主要臟器功能也很重要。

3.3 預(yù)防

Michel等［5，6］認(rèn)為，與結(jié)石治療相關(guān)的感染性休克發(fā)生率為1%，而病死率高達(dá)66% ～80%，因此，加強(qiáng)泌尿系結(jié)石圍手術(shù)期的預(yù)防措施，及早做出診斷及積極治療，可降低術(shù)后重癥感染的發(fā)生率，并對患者成功救治具有重要意義。我們認(rèn)為從以下幾個(gè)方面予以重視可起到預(yù)防的目的:①詳細(xì)詢問患者既往有無體外沖擊波碎石(ESWL)病史，有無ESWL術(shù)后發(fā)熱史。②結(jié)合KUB+IVP及CT，仔細(xì)閱片，對于部分或完全鹿角狀結(jié)石(鑄型結(jié)石)應(yīng)高度懷疑結(jié)石伴感染，術(shù)中需嚴(yán)格控制液體灌注壓力，術(shù)后需加強(qiáng)控制感染。③對合并糖尿病的患者，孫道冬等［7］認(rèn)為糖尿病可增加泌尿系結(jié)石發(fā)生尿路感染的幾率，術(shù)前準(zhǔn)備需更充分，在控制感染的同時(shí)，需積極控制血糖，盡快手術(shù)，解除梗阻。本組5例術(shù)前合并糖尿病，術(shù)前尿白細(xì)胞2例2+、2例3+、1例4+，行中段尿培養(yǎng)，3例無細(xì)菌生長，2例大腸埃希菌，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素(使用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦)，并積極控制血糖(口服二甲雙胍、格列本脲)，具體用量根據(jù)入院血糖值調(diào)整，經(jīng)積極治療后復(fù)查尿常規(guī)，3例白細(xì)胞減少至陰性，1例由3+減少至1+，1例由4+減少至1+，血糖均控制在7.0 mmol/L以下，行手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)查尿常規(guī)及中段尿細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果控制尿路感染(即使術(shù)前尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均提示陰性，亦需引起重視，因部分患者因患側(cè)輸尿管梗阻，腎盂內(nèi)感染尿液引流不暢，導(dǎo)致尿常規(guī)及尿培養(yǎng)結(jié)果陰性，手術(shù)后因梗阻解除，再次行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)結(jié)果常提示陽性)。④術(shù)后出現(xiàn)氧飽和度降低，體溫過低(＜35℃)或過高(＞38.5℃)，或出現(xiàn)不明原因的心率過快(＞120次/min)［8］，需密切觀察病情，警惕發(fā)生感染。⑤術(shù)中灌注壓不宜過高，最好采用手工低壓灌注，盡量避免沖洗液反流，減少反流性感染機(jī)會(huì)［9］。⑥手術(shù)時(shí)間越長，術(shù)后重癥感染的發(fā)生幾率越大，對于輸尿管結(jié)石，只要碎至直徑1～2 mm即可隨尿液由雙J管自行排出。⑦術(shù)后常規(guī)留置雙J管，保持引流通暢。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

The Experience of Sep tic Shock Treatm ent after Percutaneous Nephrolithotom y or Ureteroscopic Lithotripsy for Uropoiesis Stone

LiBo，GuHeng，JinYan，etal.DepartementofUrology，No.123HospitalofPLA，Bengbu233015，China

ObjectiveTo investigate the etiology and treatment of septic shock after percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy in uropoiesis stone patients.MethodsRetrospective analysiswas conducted on the clinical data of11 cases of septic shock after percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy from September 2004 to March 2012.Patients’age ranged from 45 to 68 years(mean，52 years).Three patients were treated with percutaneous nephrolithotomy and 8 patients were treated with ureteroscopic lithotripsy.All patients had high temperature after nephrolithotomy;blood pressure dropped to 70－80/45－50 mm Hg;heart rate was 110－130 perminute.The diagnosiswas postoperative septic shock according to clinicalmanifestation.All patients underwent anti-shock and anti-infection therapies，and renal ostomy tube and urethral catheter were kept unobstructed.ResultsThe vital signs of all the patients recovered gradually，and the urine output returned to normal.The administration of pressor agentwas withdrawn 12 to 48 h after the surgery.Patients’temperature and blood routine tests returned to normal 5 days later.ConclusionsSevere infection after percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopic lithotripsy usually occur in patients with preoperational urinary tract infection，high perfusion pressure，postoperative urinary tract obstruction and long-time surgery.Effective measures can be taken to lower severe postoperative infection.The key to successful treatment is early diagnosis and proper treatment.

Urinary system;Endoscopic lithotripsy;Septic shock

R691.406

A

1009－6604(2013)10－0923－03

2013－03－31)

2013－08－15)

·短篇論著·