肖 文，薛海龍，賈秀麗

卒中相關(guān)性肺炎 (SAP)是腦卒中患者尤其是老年腦卒中患者重要的并發(fā)癥之一［1－3］，也是腦血管事件后的常見死因［4－5］。SAP多發(fā)生于病情嚴(yán)重和吞咽障礙的患者，目前已經(jīng)報道了許多 SAP 的危險因素，包括男性［1，6］、卒中亞型［1，3］、Glasgow 昏迷量表 (GCS)評分［5，7］、吞咽障礙［1，3］、缺血性心臟?。?］、慢性充血性心力衰竭［2］和糖尿?。?］。另外，約 70%的缺血性腦卒中患者急性期出現(xiàn)高血壓［8］，并且較嚴(yán)重的高血壓與預(yù)后不良密切相關(guān)［9］。SAP和卒中后急性期高血壓均為腦卒中患者預(yù)后不良的因素，但關(guān)于兩者關(guān)聯(lián)的報道較少。本研究以老年急性缺血性腦卒中患者為研究對象，探討SAP和卒中后急性期高血壓之間的關(guān)系，為進(jìn)一步認(rèn)識SAP的危險因素以及指導(dǎo)SAP的防治提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)具有缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)發(fā)病時間＜3 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院24 h內(nèi)出院或死亡;(2)入院時已有肺部感染或卒中發(fā)生前有發(fā)熱的患者;(3)卒中發(fā)生前有吞咽障礙的患者和住院期間需要機(jī)械通氣的患者。

1.2 一般資料 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選取2010—2011年入住我院的急性缺血性腦卒中患者134例，其中男82例，女52例;年齡60～88歲，平均 (75.4±9.8)歲;治療時間1～78 d，平均(26.7±9.6)d。類肝素藥的治療急性缺血性腦卒中試驗(yàn)(TOAST)分型:大動脈粥樣硬化型70例，心源性栓塞型36例，小動脈閉塞型26例，其他明確病因型1例 (真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致血栓)，原因不明型1例。根據(jù)有無SAP分為SAP組 (40例)、無SAP組 (94例)。同時又根據(jù)急性期血壓值將134例患者分為3組:血壓正常或輕度高血壓組 (對照組)65例，中度高血壓組 (中度組)44例，重度高血壓組 (重度組)25例。134例患者中40例 (29.9%)發(fā)生SAP，從入院開始計算，潛伏期為0～12 d，中位數(shù)為3 d。

1.3 方法

1.3.1 檢測指標(biāo) 所有患者入院后常規(guī)行血常規(guī)、生化檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖、X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖、顱腦磁共振(入院當(dāng)天行彌散加權(quán)磁共振成像和磁共振血管成像，成像采用美國GE公司生產(chǎn)的GE SignaProfile磁共振成像系統(tǒng)，磁場強(qiáng)度0.2 T)檢查，并進(jìn)行GCS評分。記錄患者的合并癥情況，包括既往腦卒中、缺血性心臟病、慢性充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓等病史。

1.3.2 血壓監(jiān)測及分組方法 患者入院第1個24 h至少每2 h測量1次血壓，必要時根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》［8］慎重給予降壓藥物。根據(jù)入院后第1個24 h內(nèi)所測的2個最高血壓值的平均值將患者分為3組，對照組:血壓正?；蜉p度高血壓〔收縮壓 (SBP) ＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒張壓 (DBP) ＜100 mm Hg〕，中度組:中度高血壓〔SBP為160～199 mm Hg和 (或)DBP為100～119 mm Hg〕，重度組:重度高血壓〔SBP≥200 mm Hg和 (或)DBP≥120 mm Hg〕。

1.3.3 吞咽障礙檢查方法 患者均行脈沖血氧定量法和飲水試驗(yàn)篩查是否存在吞咽障礙。在飲水后2 min內(nèi)動脈血氧飽和度下降≥2%認(rèn)為患者存在具有臨床意義的吞咽障礙;有嚴(yán)重吞咽困難者以致無法完成飲水試驗(yàn)提示存在吞咽障礙。

1.3.4 SAP的診斷方法 患者在住院過程中出現(xiàn)下列至少2項(xiàng)臨床癥狀和1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異?？稍\斷為SAP［10］:(1)發(fā)熱 (體溫＞38℃);(2)呼吸道膿性分泌物;(3)新出現(xiàn)低氧血癥〔動脈血氧分壓 (PaO2)＜70 mm Hg或比患者基礎(chǔ)PaO2降低10 mm Hg〕;(4)細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌;(5)白細(xì)胞計數(shù) (WBC) ＞10.0×109/L;(6)胸部CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù) (四分位數(shù)間距)〔M(QR)〕表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.10的相關(guān)變量與SAP進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP組與無SAP組臨床資料比較 SAP組年齡、性別、TOAST分型、DBP、清蛋白水平及腦卒中史、缺血性心臟病史、慢性充血性心力衰竭史、糖尿病史、高血壓史的發(fā)生率與無SAP組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而SBP、WBC、C反應(yīng)蛋白 (CRP)水平、GCS評分及吞咽障礙發(fā)生率與無SAP組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 卒中后急性期高血壓各組臨床資料比較 3組年齡、性別、TOAST分型、血清CRP水平、清蛋白水平及腦卒中史、缺血性心臟病史、慢性充血性心力衰竭史、糖尿病史、高血壓史的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而WBC、GCS評分及吞咽障礙、SAP發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，其中中、重度組GCS評分及吞咽障礙、SAP發(fā)生率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，重度組WBC與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 卒中后急性期高血壓與SAP的關(guān)系分析 以SAP為因變量，以性別、WBC、血清CRP、GCS評分、吞咽障礙和高血壓狀態(tài)作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn) WBC〔OR=1.325，95%CI(1.073，1.811)，P=0.024〕、血清CRP〔OR=1.356，95%CI(1.082，1.914)，P=0.021〕、GCS評分〔OR=0.842，95%CI(0.563，0.924)，P=0.015〕、吞咽障礙 〔OR=1.735，95%CI(1.154，2.761)，P=0.007〕和高血壓狀態(tài)〔OR=2.185，95%CI(1.321，4.368)，P=0.003〕進(jìn)入回歸方程。其中重度組SAP風(fēng)險與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 SAP組與無SAP組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between SAP group and non－SAP group

表2 對照組、中度組和重度組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of general characteristics in controls，moderate and severe hypertensives

表3 調(diào)整混雜因素后高血壓狀態(tài)與SAP的關(guān)系Table 3 Association of SAP with hypertensive state after adjustment for potential confounders

3 討論

本研究以平均年齡為 (75.4±9.8)歲的缺血性腦卒中患者為研究對象，對其并發(fā)SAP和未發(fā)生SAP的一般情況以及不同程度高血壓患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，并證實(shí)了SAP與高血壓之間的關(guān)系。除了年齡，本研究還采用其他已知的SAP危險因素作為可能的混雜因素，包括性別、TOAST分型、GCS評分、吞咽障礙及既往缺血性心臟病、慢性充血性心力衰竭及糖尿病等病史。本研究單因素分析結(jié)果顯示，與無SAP的患者相比，SAP患者GCS評分顯著降低，而SBP、WBC、血清CRP及吞咽障礙發(fā)生率顯著升高。WBC、血清CRP和GCS評分均是反映病情和應(yīng)激的指標(biāo)，這提示SAP的發(fā)生與血壓升高、病情嚴(yán)重程度以及吞咽障礙有關(guān)。對于3組不同程度高血壓患者的比較顯示，WBC、GCS評分、吞咽障礙發(fā)生率和SAP發(fā)生率存在明顯差異，進(jìn)一步證實(shí)SAP的發(fā)生與病情嚴(yán)重程度、吞咽障礙和血壓升高關(guān)系密切。經(jīng)多因素分析調(diào)整混雜因素后得出本研究最值得注意的結(jié)果，即卒中后急性期重度高血壓與SAP呈獨(dú)立相關(guān)，表現(xiàn)為與正常血壓或輕度高血壓患者相比，重度高血壓患者發(fā)生SAP的風(fēng)險增至2.747倍。

SAP發(fā)生風(fēng)險與卒中后急性期重度高血壓之間獨(dú)立相關(guān)的確切機(jī)制并不清楚，可能與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)。在急性缺血性腦卒中早期，血壓升高與卒中介導(dǎo)的交感腎上腺興奮相關(guān)。吞咽障礙和誤吸被認(rèn)為是卒中后細(xì)菌性肺炎發(fā)生率增高的重要原因，但是單以誤吸不能解釋腦卒中患者SAP的高發(fā)生率［11］，因?yàn)榻】党扇嗽谒X期間也有吸入但并未發(fā)生肺炎［12］。急性缺血性腦卒中的患者發(fā)生肺炎也許與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的免疫抑制有關(guān)，這在腦缺血的老鼠模型中得到證實(shí)［13－14］。尚需要進(jìn)一步的研究測定患者的兒茶酚胺水平以及免疫指標(biāo)來探討交感活性和免疫抑制與SAP之間的關(guān)系。

盡管卒中后急性期重度高血壓與SAP的相關(guān)機(jī)制并不清楚，但是本研究的結(jié)果對于臨床實(shí)踐仍有重要的指導(dǎo)意義。卒中后血壓升高明顯的患者屬于SAP的高危人群，對于該類患者在臨床中要高度重視，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，從而改善患者預(yù)后［15］。另外，目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠的研究證據(jù)。本研究從預(yù)防SAP的角度反映了應(yīng)用降壓藥物的時機(jī)問題，即當(dāng)卒中后急性期血壓＞200/120 mm Hg時應(yīng)考慮開始降壓，這與世界各國卒中后急性期高血壓的治療指南相近。而血壓＜200/120 mm Hg的患者SAP的發(fā)生風(fēng)險并未明顯升高，降壓不會使患者獲益，還有可能減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血供，加重缺血性損傷。

綜上所述，本研究證實(shí)卒中后急性期重度高血壓是SAP的獨(dú)立危險因素，這對于防治SAP有重要意義，同時也為卒中后急性期高血壓的治療時機(jī)和藥物選擇提供了一定的理論依據(jù)。

1 Finlayson O，Kapral M，Hall R，et al.Risk factors，inpatient care，and outcomes of pneumonia after ischemic stroke ［J］.Neurology，2011，77(14):1338－1345.

2 Ovbiagele B，Hills NK，Saver JL，et al.Frequency and determinants of pneumonia and urinary tract infection during stroke hospitalization［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2006，15(5):209 －213.

3 Walter U，Knoblich R，Steinhagen V，et al.Predictors of pneumonia in acute stroke patients admitted to a neurological intensive care unit［J］.J Neurol，2007，254(10):1323 －1329.

4 Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al.The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke ［J］.Neurology，2003，60(4):620－625.

5 Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implication for neurological intensive care medicine ［J］.Stroke，2003，34(4):975－981.

6 Aslanyan S，Weir CJ，Diener HC，et al.Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke:a tertiary analysis of the GAIN International trial［J］.Eur J Neurol，2004，11(1):49 －53.

7 Upadya A，Thorevska N，Sena KN，et al.Predictors and consequences of pneumonia in critically ill patients with stroke［J］.J Crit Care，2004，19(1):16－22.

8 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(12):4013－4017.

9 Ogata T，Yasaka M，Wakugawa Y，et al.Predisposing factors for acute deterioration of minor ischemic stroke ［J］.J Neurol Sci，2009，287(1/2):147－150.

10 韓云飛，惠康麗，閆福嶺.急性腦梗死的體積及部位與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24(3):177－179.

11 Perry L，Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review ［J］.Dysphagia，2001，16(1):7 －18.

12 Marik PE.Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia［J］.N Engl J Med，2001，344(9):665 －671.

13 Prass K，Meisel C，Hoeflich C，et al.Stroke－induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1－like immunostimulation［J］.J Exp Med，2003，198(5):725－736.

14 Prass K，Braun JS，Dirnagl U，et al.Stroke propagates bacterial aspiration to pneumonia in a model of cerebral ischemia ［J］.Stroke，2006，37(10):2607－2612.

15 蔣小玲，商永華，程云帆，等.卒中相關(guān)性肺炎與營養(yǎng)支持［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(7):1011.