潘 玲，黃 尤，廖蘊(yùn)華

(1廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530021;2廣西醫(yī)科大學(xué)研究生院)

原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS)是臨床常見的一種難治性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎病的常見病因，近年來其發(fā)病率有明顯的上升趨勢。雖然目前對原發(fā)性FSGS已有相對統(tǒng)一的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對不同病理類型原發(fā)性FSGS患者臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)仍不一致［1，2］。2002 年 11 月 ～2010年11月，我們分析了152例原發(fā)性FSGS患者的臨床病理特征?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇同期在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的原發(fā)性FSGS患者152例，均經(jīng)腎活檢病理診斷確診，并排除先天性和繼發(fā)性腎病(如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎、IgA腎病及高血壓等)所致的FSGS患者。其中男97例、女55例，男女比為1．76∶1，發(fā)病年齡 14 ～76(35．1 ±15．0)歲。

1．2 方法

1．2．1 臨床資料收集 患者入院后記錄發(fā)病年齡、病程(起病到腎活檢時(shí)間)、浮腫、肉眼血尿、血壓等臨床特點(diǎn)，留取晨尿及24 h尿液行尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量檢查，抽空腹血檢測血常規(guī)、腎功能、肝功能、血脂、C反應(yīng)蛋白、血清免疫球蛋白、血糖、自身抗體、乙肝病毒學(xué)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物、血免疫固定電泳等。診斷標(biāo)準(zhǔn):①血尿:正常新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，紅細(xì)胞＞3個(gè)/HP;②蛋白尿:每24 h尿蛋白量超過150 mg，或尿蛋白定性陽性，或尿蛋白/尿肌酐＞200 mg/g;腎病范圍蛋白尿≥3．5 g/24 h;③高血壓:收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mm-Hg，或既往確診高血壓目前服藥治療者;④腎性糖尿:同步檢查空腹血糖及尿糖，血糖水平正常、尿糖陽性;⑤腎功能不全:血肌酐＞133μmol/L或腎功能下降［腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(eGFR)＜60 mL/(min·1．73 m2)［3］］;⑥腎病綜合征:血白蛋白 ＜30 g/L，24 h尿蛋白定量≥3．5 g/d或尿蛋白≥+++，伴或不伴高脂血癥及水腫。

1．2．2 腎臟病理學(xué)檢查 腎活檢標(biāo)本制片后，常規(guī)行光鏡(HE、PAS、PASM和Masson染色)及免疫病理(免疫酶標(biāo)或免疫熒光)檢查，部分行電鏡檢查。被檢查的腎小球不少于8個(gè)。FSGS病理診斷參照2004年國際腎臟病理協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］，病理分型為非特殊型、門部型、細(xì)胞型、頂端型和塌陷型。腎小球硬化程度分4級:0級:無腎小球硬化;1級:腎小球硬化比例＜25%;2級:腎小球硬化比例25% ～50%;3級:腎小球硬化比例＞50%。腎小管間質(zhì)病變(TIL)程度評分:包括腎小管變性、壞死，腎小管萎縮，間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維化4個(gè)參數(shù)，各參數(shù)評分根據(jù)病變累及的范圍按無、＜25%、25% ～50%、＞50%分別計(jì)為0～3分。按TIL總評分將腎小管間質(zhì)病變分為4級:0級為0分，Ⅰ級為1～4分，Ⅱ級為 5～8分，Ⅲ級為 9～12分［5］。參照文獻(xiàn)［6］方法對FSGS的病理活動(dòng)性和慢性化病變進(jìn)行評分。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用單向方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn);相關(guān)分析采用Spearman法，危險(xiǎn)因素分析采用Logistc多因素回歸分析。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同病理類型FSGS患者臨床的特點(diǎn) 152例患者中，20～59歲的中青年患者118例(77．6%)。臨床表現(xiàn)為水腫120例，高血壓65例，蛋白尿145例，腎病范圍蛋白尿101例，血尿77例(其中鏡下血尿74例、肉眼血尿3例)，腎功能不全46例，尿糖陽性33例，低IgG 108例，高尿酸血癥55例，貧血25例;腎病綜合征107例，慢性腎炎40例，隱匿性腎炎5例。病理類型:非特殊型78例、頂端型42例、門部型26例、細(xì)胞型6例，無塌陷型。不同病理類型患者的臨床特點(diǎn)見表1、2。

表1 不同病理類型FSGS患者性別、年齡、病程及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

表2 不同病理類型FSGS患者的相關(guān)病史［例(%)］

2．2 病理特征 免疫熒光或免疫組化顯示，主要以IgM呈顆粒狀在毛細(xì)血管攀硬化區(qū)和團(tuán)塊狀在系膜區(qū)沉積，其中單純IgM沉積98例、IgM伴C3或伴其他指標(biāo)沉積41例、IgG+C3復(fù)合沉積3例、全部陰性10例。鏡檢顯示系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生142例，腎小管萎縮124例，腎小管急性病變68例，間質(zhì)纖維化增生119例，腎小球球性硬化100例，其中2～3級23例、1級77例，無球性硬化52例。間質(zhì)細(xì)胞浸潤121例，蛋白管型104例，血管病變23例，球囊粘連28例，新月體11例。有4例第1次腎穿病理為輕微病變型，再次腎穿病理為FSGS。腎小管間質(zhì)病變TIL分級:0級1例、Ⅰ級134例、Ⅱ～Ⅲ級17例。不同病理類型FSGS患者的腎臟病理積分比較見表3。

表3 不同病理類型FSGS患者的腎臟病理積分比較(分±s)

表3 不同病理類型FSGS患者的腎臟病理積分比較(分±s)

病理類型 n 活動(dòng)性積分 慢性化積分 總積分非特殊型78 2．42 ±0．75 2．78 ±1．34 5．13 ±1．76頂端型 42 3．50 ±0．99 1．76 ±0．82 5．26 ±1．55門部型 26 2．00 ±0．49 3．42 ±1．15 5．42 ±1．54細(xì)胞型 6 3．00 ±0．75 2．17 ±0．98 5．17 ±1．37 P 0．000 0．005 0．070

2．3 影響FSGS患者預(yù)后因素分析 Spearman相關(guān)分析顯示，腎小球球性硬化與年齡、腎功能下降及小管間質(zhì)病變呈正相關(guān)(r分別為 0．395、0．192、0233，P均＜0．05)。小管間質(zhì)病變與血肌酐水平、高尿酸、低IgG及腎功能下降呈正相關(guān)(r分別為0．238、0．192、0．189，P 均 ＜0．05)。Logistc 多因素回歸分析顯示，年齡、腎小管間質(zhì)病變是腎小球硬化的危險(xiǎn)因素(OR 分別為 3．30、6．62，P 均 ＜0．05)，高尿酸、腎小球硬化比例是腎小管間質(zhì)病變的危險(xiǎn)影響因素(OR 分別為0．984、5．225，P 均 ＜0．05)。

3 討論

原發(fā)性FSGS臨床表現(xiàn)多為蛋白尿(特別是腎病綜合征)，常伴鏡下血尿，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿，伴高血壓、腎小管受損和腎功能損害［7，8］。本研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性FSGS患者以中青年為主，男性發(fā)病率高于女性，其臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、鏡下血尿等，且伴有高血壓、腎功能不全、腎性糖尿等，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。此外，還伴有低IgG、貧血、高尿酸血癥等。因此，臨床上對于中青年男性，表現(xiàn)為蛋白尿(尤其是腎病綜合征)、血尿、高血壓及早期腎功能不全、伴低IgG、尿糖及高尿酸血癥者，應(yīng)考慮原發(fā)性FSGS，及時(shí)行腎活檢證實(shí)。

FSGS的病理特點(diǎn)為局灶分布的節(jié)段性硬化的腎小球，多數(shù)見球性硬化?？刹煌潭鹊匕橛凶慵?xì)胞增生、節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，腎小管上皮細(xì)胞損傷及灶性萎縮，腎間質(zhì)灶性淋巴、單核細(xì)胞浸潤及纖維化等［1］。免疫熒光檢查可見腎小球內(nèi)以IgM沉積為主，伴或不伴C3沉積，可有相對較弱的C4、IgG、IgA、C1q沉積，也可全部陰性。長期以來國際上對FSGS形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，其中FSGS哥倫比亞五型分類法［4］影響最大，本研究按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，非特殊型最多，其次為頂端型、門部型、細(xì)胞型，無塌陷型，與師素芳等［9］的報(bào)道不盡一致，可能與樣本數(shù)量大小、腎活檢指征、診斷水平、病理標(biāo)準(zhǔn)掌握差異、不同種族或不同地域人群有關(guān)。

不同病理類型原發(fā)性FSGS的臨床表現(xiàn)，國內(nèi)外報(bào)道不盡相同。Deegens等［7］報(bào)道，頂端型FSGS患者的24 h尿蛋白水平、腎病綜合征百分率較非特殊型和門部型明顯增高，頂端型血清白蛋白較非特殊型和門部型低;多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，頂端型血肌酐水平比各型低，門部型的平均病程比各型長;也有文獻(xiàn)認(rèn)為，各亞型的臨床區(qū)別不明顯。本研究中，頂端型血清白蛋白水平明顯低于非特殊型，頂端型TC、蛋白尿水平和病理活動(dòng)性積分明顯高于非特殊型。本組頂端型血肌酐水平較高，eGFR比各型低，腎功能不全發(fā)生率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致;但此組尿糖發(fā)生率較高，病理活動(dòng)積分偏高，故頂端型伴腎功能異?？赡芘c病變處于活動(dòng)期及出現(xiàn)小管間質(zhì)損害有關(guān);且病變還在活動(dòng)中，如積極治療可能對腎功能恢復(fù)有益。而門部型慢性積分偏高，提示預(yù)后可能不佳。

尿蛋白是影響FSGS的重要因素之一。有研究認(rèn)為，腎病綜合征患者比非腎病綜合征預(yù)后差;但也有研究者認(rèn)為，蛋白尿程度與預(yù)后無相關(guān)性。本研究提示，蛋白尿是腎功能不全和腎小管病變的危險(xiǎn)因素，高尿酸是腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素，但蛋白尿與重度球性硬化無明顯相關(guān)性。提示FSGS患者治療上如積極控制蛋白尿及降低高尿酸，也許能一定程度上改善預(yù)后。

目前，關(guān)于FSGS腎小球硬化程度與各臨床指標(biāo)關(guān)系的大宗病例研究較少。本研究結(jié)果顯示，腎小球硬化比例與年齡及腎功能下降呈正相關(guān)。Hong等研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者重度腎小球硬化的比例顯著高于腎功能正?；颊撸茨艿贸銎涫怯绊戭A(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，過去對原發(fā)性FSGS認(rèn)識(shí)多關(guān)注腎小球病變，而忽略腎小管間質(zhì)病變。近年研究發(fā)現(xiàn)，腎小球硬化程度越重，伴小管間質(zhì)損害程度也越重。本研究中，F(xiàn)SGS小管間質(zhì)病變發(fā)生率高達(dá)99%，腎功能不全患者的Ⅱ～Ⅲ級腎小管間質(zhì)病變比例明顯高于腎功能正?；颊?，腎小管間質(zhì)病變與血肌酐、腎功能下降正相關(guān)，提示腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變與腎功能不全的發(fā)生密切相關(guān)。另外，腎小球球性硬化比例與腎小管間質(zhì)病變呈正相關(guān)，說明腎小管間質(zhì)病變與腎小球硬化是相互影響因素。本研究中，IgG降低者占87．1%，血IgG降低組腎病綜合征及小管間質(zhì)Ⅱ～Ⅲ級病變發(fā)生率較非腎病綜合征高。張文等［10］報(bào)道，腎病綜合征患者血清IgG水平的降低與尿蛋白丟失有關(guān)，但Deegens等［6］認(rèn)為，lgG的排泄分?jǐn)?shù)不一定與預(yù)后相關(guān)。故關(guān)于lgG的排泄分?jǐn)?shù)與FSGS預(yù)后的關(guān)系尚存在爭議。

總之，F(xiàn)SGS臨床及病理表現(xiàn)多且不均一，不同病理類型之間的臨床及病理表現(xiàn)既有相似之處又存在差異，其預(yù)后與腎小球硬化、小管間質(zhì)病變、蛋白尿及高尿酸血癥有關(guān)。

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