劉 陟 曹 征 楊 銘 宋瑩瑩

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

膿毒癥（Sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，是臨床常見的危重癥。膿毒癥時(shí)機(jī)體各器官受到廣泛的損害，而心臟是常見的受累器官之一，患者一旦出現(xiàn)心肌損傷預(yù)后明顯惡化，死亡率高達(dá)50%～70%，因而有效預(yù)防和治療膿毒癥過(guò)程中出現(xiàn)的心肌損傷是膿毒癥治療的重要組成部分［1］。近年來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法，采用清熱解毒、活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療膿毒癥，防治患者心肌損傷取得了較好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2010年10月到2012年6月期間本院急診科收治的膿毒癥患者56例，參照2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除入院時(shí)已出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）、休克或合并惡性腫瘤、心血管、肝、腎、肺、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者。其中男性30例，女性26例；年齡42～76歲。隨機(jī)分為治療組31例與對(duì)照組25例。兩組患者入院時(shí)性別、年齡、體溫、心率、血壓、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法對(duì)照組參照《2008年拯救嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南》進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療，期間不應(yīng)用中醫(yī)中藥治療。對(duì)患者盡早靜脈應(yīng)用抗生素治療，最初根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，隨后根據(jù)病情變化、微生物培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用。治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用中藥湯劑（組成為石膏、黃連、黃芩、梔子、板藍(lán)根、金銀花、連翹、生地黃、牡丹皮、丹參、川芎、地龍、郁金等隨癥加減）每日1劑，水煎分2次口服或鼻飼。期間不應(yīng)用其他中醫(yī)中藥治療。兩組觀察時(shí)間均為7 d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和方法入院當(dāng)日、治療第3日、治療第7日分別抽血，使用瑞士Roche公司Elecsys2010全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿肌酸激酶同工酶質(zhì)量（CK-MB）、血漿高敏心肌肌鈣蛋白 T（hs-cTnT）、血漿N末端腦利鈉肽前體（NT-ProBNP）；使用德國(guó)西門子公司ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；入院當(dāng)日、治療第7日評(píng)測(cè)急性生理學(xué)及慢性健康狀態(tài)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較見表1。治療后3 d治療組CK-MB值略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后7 d治療組CK-MB值低于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后 3 d、7 d治療組 hs-cTnT值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后CK-MB、hs-cTnT比較（±s）

表1 兩組治療前后CK-MB、hs-cTnT比較（±s）

與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 CK-MB（ng/mL） hs-cTnT（μg/L）治療組 治療前 1.59±0.69 0.045±0.047（n=31） 治療后 3 d 3.98±1.19 0.346±0.354△治療后 7 d 1.90±0.92△△ 0.094±0.161△對(duì)照組 治療前 1.53±0.73 0.050±0.051（n=25） 治療后 3 d 4.58±1.89 0.592±0.553治療后 7 d 2.88±1.38 0.221±0.276

2.2 兩組NT-ProBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較見表2。治療后3 d、7 d治療組NT-ProBNP值均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后3 d、7 d治療組LVEF值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較見表3。治療后7 d治療組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NT-ProBNP、LVEF比較（±s）

表2 兩組治療前后NT-ProBNP、LVEF比較（±s）

組 別 NT-ProBNP（pg/mL） LVEF治療組 治療前 1030.97±845.60 0.48±0.07（n＝31） 治療后 3 d 2070.26±1931.03△ 0.43±0.07△治療后 7 d 1616.06±1513.26△ 0.47±0.05△△對(duì)照組 治療前 1196.44±1290.53 0.47±0.06（n＝25） 治療后 3 d 3334.68±2686.49 0.40±0.06治療后 7 d 2539.88±1831.99 0.43±0.05

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后7 d治療組 31 19.65±4.36 9.87±3.37△對(duì)照組 25 18.00±4.00 12.24±3.71

3 討 論

心肌損傷是膿毒癥的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為50%，其發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為由心肌缺血、微循環(huán)障礙、心肌細(xì)胞凋亡、心肌線粒體受損、細(xì)菌毒素細(xì)胞因子的作用及自主神經(jīng)功能不全等多種因素導(dǎo)致［2］。

大多數(shù)學(xué)者將膿毒癥歸為中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇，認(rèn)為膿毒癥為邪毒入侵（嚴(yán)重感染）導(dǎo)致熱毒熾盛，毒熱入血，血熱互結(jié)，敗血阻滯，瘀血產(chǎn)生，毒瘀并存［3］。因此本研究以清熱解毒、活血化瘀為治則組方治療，具體組方包括石膏、黃連、黃芩、梔子、板藍(lán)根、金銀花、連翹、生地黃、牡丹皮、丹參、川芎、地龍、郁金等。其中板藍(lán)根、金銀花、連翹有清熱解毒、疏散風(fēng)熱的功效，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)它們還具有抗多種病原微生物、抗內(nèi)毒素、抗炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力的作用［4］，而且研究表明金銀花與連翹配伍較單味用藥效果更好，二者相須為用既有清涼透瀉、清熱解毒的作用，又有芳香避穢的功效，在透解衛(wèi)氣分邪毒的同時(shí)，兼顧了溫?zé)岵⌒岸鄴斗x濁之氣的特點(diǎn)［5］。石膏、梔子、黃連、黃芩有清熱瀉火、涼血解毒的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)石膏對(duì)內(nèi)毒素引起的發(fā)熱具有明顯的解熱效果并有消炎作用；黃芩、黃連、梔子具有廣譜的抗菌和抗病毒作用，對(duì)多種革蘭染色陽(yáng)性菌、陰性菌、真菌及病毒有抑制作用［6］。生地黃、牡丹皮有清熱涼血、活血散瘀的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)生地能明顯改善血瘀證大鼠血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)，具有改善微循環(huán)的作用，同時(shí)生地對(duì)多種真菌的生長(zhǎng)也有抑制作用［7］；牡丹皮對(duì)多種細(xì)菌均具有抑制和殺菌作用，還可拮抗內(nèi)毒素引起的炎癥反應(yīng)，此外還具有降低血液粘稠度、抗血栓形成、抗心律失常的作用［8］。丹參、川芎、郁金有活血行氣、涼血安神的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)丹參、川芎能改善外周微循環(huán)、促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血小板聚集，從而具有抗凝血、抗血栓作用；郁金具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)肝臟等器官也有保護(hù)作用。地龍有清熱息風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、平喘利尿的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)地龍能延長(zhǎng)凝血酶時(shí)間、增強(qiáng)纖溶酶原激活物活性，具有溶栓和抗凝作用，還具有降壓、保護(hù)肝腎功能的作用［9］。

本研究顯示中醫(yī)清熱解毒、活血化瘀的方法對(duì)于膿毒癥的治療具有較好的療效，經(jīng)中藥治療后患者CK-MB、hs-cTnT值均低于對(duì)照組，提示中醫(yī)治療后心肌損傷程度減低；NT-proBNP、LVEF值均低于對(duì)照組，提示中醫(yī)治療后心功能受損程度低、恢復(fù)快；APACHEⅡ評(píng)分明顯減低，提示患者病情恢復(fù)、預(yù)后轉(zhuǎn)好、病死率降低。從時(shí)間上看治療后7 d差異更顯著，療效更明顯。綜上所述，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療膿毒癥可減低患者心肌受損程度、改善心功能，對(duì)心臟有較好的保護(hù)作用，從而對(duì)改善膿毒癥患者的病情和預(yù)后起到了一定的作用，值得深入研究。

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