王志偉 李曉光 石海峰 潘杰 張曉波 劉巍 楊寧 金征宇

王志偉, 李曉光, 石海峰, 等. 動脈栓塞治療醫(yī)源性子宮動靜脈畸形的安全性與有效性[J/CD].中華介入放射學電子雜志, 2013, 1(2): 106-109.

子宮動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是指在子宮內(nèi)或?qū)m旁動靜脈的異常交通而缺乏毛細血管床[1-3]，可分為先天性或獲得性兩種。獲得性子宮AVM 的病因包括醫(yī)原性損傷（刮宮、剖宮產(chǎn)等）、滋養(yǎng)細胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），以及其他婦科惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等[4-9]。由于近些年來刮宮術及剖宮產(chǎn)等操作的日益增多，由醫(yī)源性損傷所致子宮AVM 在臨床上并不少見。

子宮AVM 臨床可表現(xiàn)為子宮大量出血，具有致命危險。而對于這種子宮出血，若采用刮宮止血，不僅起不到止血作用，反而會加重其出血。所以臨床上準確識別子宮AVM 十分重要。以往對于子宮AVM 多采用子宮切除或子宮動脈結扎術[10-11]。近些年來，經(jīng)動脈栓塞治療逐漸成為治療AVM 的有效方法[12-23]，同時保留了患者子宮，為今后生育提供了可能[13-14，22-23]。但目前文獻報道的醫(yī)源性子宮AVM 栓塞治療患者例數(shù)較少，并且缺少長期隨訪的數(shù)據(jù)，筆者回顧性分析我院醫(yī)源性子宮AVM 栓塞治療患者的臨床資料，進一步探討栓塞治療的有效性和安全性。

資料與方法

回顧性分析我院2005 年1 月—2012 年12 月因醫(yī)源性子宮AVM 行經(jīng)動脈栓塞治療患者的臨床資料。醫(yī)源性子宮AVM 的診斷主要依據(jù)婦產(chǎn)科操作后不規(guī)則出血病史和超聲及造影檢查結果，并除外GTD 和其他婦科腫瘤后確診。

共有32 例患者（中位年齡31 歲，范圍18～45 歲）入選本研究。其中9 例（9/32，28.13%）患者出現(xiàn)子宮急性大量出血，伴循環(huán)不穩(wěn)定，需要輸血治療；另23 例（23/32，71.88%）臨床表現(xiàn)為間斷子宮出血伴貧血，無循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)。每位患者在入院前1～15 個月均有刮宮等婦產(chǎn)科操作史，患者入院后常規(guī)檢查血β-絨毛膜促性腺激素均正常，可以除外GTD。栓塞治療前患者均進行經(jīng)腹或經(jīng)陰道婦科超聲檢查。

經(jīng)動脈栓塞治療由經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師完成，操作過程中患者行心電、血壓、血氧監(jiān)護，局部麻醉后穿刺股動脈，置入5F 血管鞘，先使用5F豬尾導管行盆腔造影，明確AVM 的診斷和供血動脈。然后使用子宮動脈導管（美國Cook 公司）或Cobra 導管（日本Terumo 或美國Cook 公司）超選擇插入供血動脈。如果供血動脈較細，可使用微導管（2.7F，Progreat Terumo）。栓塞材料選擇明膠海綿和（或）彈簧圈。

患者栓塞治療后嚴密監(jiān)測生命體征，觀察止血效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并應用抗生素靜脈滴注3～5 d。

栓塞效果的評價分為技術成功和臨床成功。技術成功是指栓塞后造影顯示AVM 染色消失；臨床成功是指栓塞后隨訪過程中患者再無陰道出血表現(xiàn)。

結 果

32 例患者行血管造影進一步證實子宮AVM 的診斷（圖1），并判斷供血動脈，其中22 例AVM由雙側子宮動脈供血，7 例由單側子宮動脈供血，3 例由雙側子宮動脈及其他髂內(nèi)動脈分支（包括陰部內(nèi)動脈、閉孔動脈等）供血。對全部患者行雙側子宮動脈栓塞，同時對有髂內(nèi)其他分支供血的動脈也一并進行栓塞。6 例患者AVM 中瘺口較大，先用彈簧圈封堵瘺口，再用明膠海綿栓塞，其余患者直接使用明膠海綿栓塞。

圖1 患者，女，34 歲，因陰道大出血來我院急診，6 月前曾行刮宮人流術。超聲檢查（A）顯示子宮供血供占位。盆腔造影（B）明確子宮動靜脈畸形，供血動脈主要是右側子宮動脈。超選擇右側子宮造影 （C，D）可見可見動靜脈瘺及靜脈瘤形成。栓塞后造影（E），子宮AVM 未再顯影。 左側子宮動脈也進行了栓塞（F，G）

本組患者經(jīng)動脈栓塞的技術成功率為100%，栓塞后造影AVM 染色消失。栓塞后全部患者子宮出血得到控制。隨訪過程中（4～26 個月，平均12.4 個月），5 例患者因再次出現(xiàn)子宮出血而行二次栓塞，造影發(fā)現(xiàn)子宮AVM 復發(fā)，3 例由子宮動脈供血，2 例由髂內(nèi)動脈其他分支供血。對這5 例患者成功進行了二次栓塞。栓塞后2 例患者仍有少量間斷陰道出血而行子宮切除術；術后病理檢查：顯示1 例患者可見畸形血管，而另外1 例未見明顯異常血管。本組患者治療后總的臨床有效率為93.75%（30/32）。

7 例患者（7/32，21.88%）栓塞后出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為下腹、腰骶部疼痛或（和）低熱，對癥治療后好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

所有患者在栓塞后的1～2 個月后恢復正常月經(jīng)周期。8例患者在栓塞后的11～40個月（平均23個月）妊娠，3 例在我院順產(chǎn)新生兒。

討 論

子宮AVM 是一種臨床的少見疾病，但卻會給患者帶來致命危險。由于近年來各種宮腔操作的廣泛開展，醫(yī)源性損傷所致子宮AVM 也逐漸增多。本組患者均有婦產(chǎn)科操作史，血β-絨毛膜促性腺激素正?？沙庾甜B(yǎng)細胞疾病，超聲及造影均符合AVM表現(xiàn)，所以這些患者均可診斷為醫(yī)源性子宮AVM。

早在1982 年Forssman 等[12]就提出了經(jīng)動脈栓塞治療子宮AVM，經(jīng)過多年介入技術和材料的發(fā)展，目前經(jīng)動脈栓塞治療被認為是一種治療子宮AVM 的有效手段[12-23]。 同時造影檢查也是診斷子宮AVM 的金標準，表現(xiàn)為單側或雙側子宮動脈、髂內(nèi)動脈增粗，子宮內(nèi)可見蜿蜒、相互纏繞的畸形血管團，紆曲擴張的引流靜脈可引流至單側或雙側髂內(nèi)靜脈。

但由于栓塞過程中所使用的方法與材料不同，使得其臨床療效也不一致。如文獻報道對于單支子宮動脈供血的AVM 多采用雙側子宮動脈栓塞[24-26]，這主要是考慮到單純栓塞主要供血的單側子宮動脈后，對側子宮動脈供血可能會使畸形動脈發(fā)生再通，造成AVM 復發(fā)。筆者也均采用雙側子宮動脈栓塞治療AVM。但Ghai 等[13]和Maleux 等[14]分別報道了單側子宮動脈栓塞成功治療AVM 的患者，這些患者的AVM 均由單側子宮動脈供血，栓塞后隨訪AVM 復發(fā)率低。所以今后還需對照研究進一步評價單側子宮動脈供血的AVM 栓塞方式。

目前臨床上可用的栓塞劑種類繁多，包括明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）顆粒、栓塞微球、彈簧圈等。在本組患者中，筆者主要使用明膠海綿作為栓塞劑，主要考慮到明膠海綿價格低廉、臨床應用時間長、并發(fā)癥發(fā)生率低，同時它又是一種臨時栓塞劑，栓塞并發(fā)癥少。但筆者也注意到，本組患者在隨訪過程中有5 例AVM 復發(fā)，考慮與選用這種臨時栓塞劑有關。文獻中也有使用組織膠、PVA 顆粒等永久栓塞劑栓塞子宮AVM 的報道，其臨床成功率較高[5，13-14]。但組織膠栓塞技術要求高，并發(fā)癥的發(fā)生率高于明膠海綿，且價格昂貴。對于瘺口較大的AVM，筆者首先使用彈簧圈封堵瘺口，避免直接使用明膠海綿栓塞造成肺動脈栓塞。

栓塞治療后對子宮卵巢功能的影響，尤其是對生育能力的影響一直是研究熱點，栓塞后成功妊娠的報道并不少見[13-14，22-23]。本組患者在栓塞后的1～2 個月后恢復正常月經(jīng)周期。8 例患者在栓塞后成功妊娠，3 例在我院順產(chǎn)新生兒。

子宮AVM 栓塞后最常見的并發(fā)癥就是栓塞后綜合征，一般對癥處理即可緩解。使用靜脈抗生素預防感染，術后感染發(fā)生率很低，這與文獻報道相似[5，13-14]。

總之經(jīng)動脈栓塞治療醫(yī)源性子宮AVM 安全有效，同時可為患者保留生育能力。

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