王欣 王劍鋒 黃強(qiáng) 高堃 翟仁友 楊偉利

王欣, 王劍鋒, 黃強(qiáng), 等. 原位肝移植術(shù)后門靜脈狹窄內(nèi)支架植入治療的隨訪觀察[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2013, 1(2): 87-91.

自1963 年第1 例原位肝移植成功以來(lái)，肝移植已作為終末期肝病的一種有效治療手段，但術(shù)后可能出現(xiàn)的血管相關(guān)并發(fā)癥是影響肝移植成功率的重要因素之一。肝移植術(shù)后門靜脈供血障礙性并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn)隱匿，嚴(yán)重者可危及移植肝的生存和患者的生命。目前已有多項(xiàng)研究資料表明，門靜脈支架植入對(duì)于各種原因引起的門靜脈狹窄均有良好的近期療效，對(duì)于伴有門靜脈血栓形成者進(jìn)行溶栓治療，可取得較好的近期療效，但對(duì)于門靜脈狹窄及血栓形成者遠(yuǎn)期療效仍需長(zhǎng)期的觀察。本研究對(duì)象為31 例肝移植術(shù)后出現(xiàn)門靜脈狹窄或伴血栓形成并成功接受內(nèi)支架治療的患者，通過(guò)回顧性分析其治療及隨訪結(jié)果，討論門靜脈介入治療的效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2004 年11 月—2012 年8 月，31 例原位肝移植術(shù)后出現(xiàn)門靜脈狹窄后，于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院介入放射科成功接受門靜脈內(nèi)支架置入治療的患者，其中4 例伴發(fā)門靜脈血栓。31 例患者中，男性24 例，女性7 例；年齡22～64 歲，平均年齡47.3 歲。原發(fā)病包括肝硬化致肝功能失代償24 例，多囊肝致肝功能失代償1 例，原發(fā)性肝癌6 例。31 例患者均經(jīng)超聲、磁共振血管造影（MRA）或CT 血管造影（CTA）檢查提示門靜脈吻合口狹窄或伴發(fā)門脈血栓形成，以數(shù)字減影血管造影（DSA）作為診斷門靜脈狹窄及判定狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧饕憩F(xiàn)為門靜脈高壓的癥狀和體征，包括：消化道癥狀（腹脹、腹瀉、腹痛、惡心）6 例；腹腔積液、胸腔積液2 例；脾臟增大、食管胃底靜脈曲張、腹壁淺表靜脈曲張5 例；移植術(shù)后食管胃底靜脈曲張破裂出血8 例；2 例出現(xiàn)門脈海綿樣變；10 例無(wú)特異臨床表現(xiàn)，通過(guò)常規(guī)多普勒超聲或CTA 發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄。

二、方法

1. 治療方法：本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前取得所有患者書面同意書，均行局部麻醉，于透視下沿右側(cè)腋中線肋膈角下兩肋間或劍突下右肋緣旁，以22 G Chiba 針穿刺進(jìn)入肝內(nèi)門脈右支或左支；注入造影劑使門脈顯影后，引入0.018 英寸導(dǎo)絲，進(jìn)入門靜脈內(nèi)；退出Chiba 針，沿導(dǎo)絲將套管引入門靜脈，交換進(jìn)入0.035 英寸超滑導(dǎo)絲，撤出套管引入5～7F 導(dǎo)管鞘，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下經(jīng)導(dǎo)管鞘將5F 造影導(dǎo)管送至門靜脈主干，造影明確狹窄的部位、程度以及范圍，并行腸系膜上靜脈、脾靜脈及胃冠狀靜脈造影，門靜脈狹窄遠(yuǎn)端及近端測(cè)壓。治療術(shù)中根據(jù)患者體重予以普通肝素進(jìn)行肝素化。交換引入硬導(dǎo)絲，使用球囊導(dǎo)管對(duì)門脈狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，透視下定位后釋放支架，測(cè)量支架遠(yuǎn)、近端及支架內(nèi)壓力。行脾、腸系膜上靜脈造影，如發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈仍曲張嚴(yán)重或者向肝血流速緩慢者，采用彈簧圈栓塞治療胃冠狀靜脈病變。門靜脈造影顯示門靜脈血栓形成者，經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶溶栓至血栓消失；拔導(dǎo)管鞘后使用明膠海綿條或鋼圈栓塞肝臟穿刺道。術(shù)后第12 小時(shí)起予低分子肝素皮下注射0.4～0.6 ml/12 h，連用3 d。合并門靜脈血栓患者口服華法林抗凝，調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3，維持華法林治療3～6 個(gè)月。

2. 隨訪方法：隨訪約每6 個(gè)月進(jìn)行1 次，隨訪內(nèi)容包括患者門靜脈狹窄相關(guān)臨床癥狀、影像學(xué)檢查有無(wú)狹窄或血栓形成、介入術(shù)后并發(fā)癥。隨訪終點(diǎn)：門靜脈再狹窄或血栓形成導(dǎo)致死亡、二次肝移植或接受門靜脈二次吻合手術(shù)。因非門靜脈原因死亡患者的死亡時(shí)間、實(shí)施二次肝移植時(shí)間及失訪患者的最后隨訪時(shí)間均計(jì)為隨訪截止點(diǎn)。其余隨訪時(shí)間截止至2013 年3 月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)手術(shù)前后門靜脈壓力變化進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，設(shè)定P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用生存分析表法計(jì)算不同隨訪時(shí)間的支架累積通暢率。

結(jié) 果

一、治療效果

本組31 例患者從肝移植術(shù)后到接受門靜脈狹窄介入治療的時(shí)間為1～108 個(gè)月（中位時(shí)間5 個(gè)月），共植入支架39 枚，其中5 例植入2 枚支架，2 例門靜脈閉塞伴海綿樣變者植入3 枚支架。所有患者治療術(shù)后門靜脈血流通暢，門靜脈高壓癥狀得到緩解。門靜脈狹窄的遠(yuǎn)近端壓力差由術(shù)前的6～18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)球囊導(dǎo)管（8～10 mm/4～6 cm）擴(kuò)張置入支架（9～12 mm/4～6 cm）后，壓力差降至0～11 mmHg，植入支架前后門靜脈壓力變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.10，P＜0.05）。

4 例伴發(fā)門靜脈血栓者中，2 例行門靜脈主干溶栓及支架植入，門靜脈血流通暢且側(cè)支靜脈血流減少；另2 例造影顯示門靜脈海綿樣變，給予支架植入治療-側(cè)支循環(huán)栓塞-留置導(dǎo)管溶栓治療，門靜脈血流通暢。8 例造影顯示冠狀靜脈曲張明顯，其中1 例及上述2 例溶栓+支架植入者在植入支架后冠狀靜脈曲張程度明顯減輕，門靜脈向肝血流增加，因此未行栓塞治療。另5 例支架植入后冠狀靜脈仍明顯曲張，向肝血流緩慢，使用彈簧圈行側(cè)支血管栓塞，栓塞后曲張靜脈血流明顯減緩，門靜脈內(nèi)向肝血流增加（圖1）。

主要并發(fā)癥為胸腔出血，共2 例（6.4%）。其中1 例因嚴(yán)重的失血性休克接受外科手術(shù)膈肌修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)膈肌表面血管豐富，并可見(jiàn)搏動(dòng)性出血的破裂小動(dòng)脈，進(jìn)行縫扎處理，出血停止。該病例因出血嚴(yán)重需外科干預(yù)治療，視為嚴(yán)重并發(fā)癥（1/31，3.23%）。另1 例給予輸血等保守治療后病情緩解。

二、隨訪結(jié)果

2 例患者術(shù)后失訪，其余29 例患者隨訪時(shí)間6～99 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間27 個(gè)月。1 例伴發(fā)腔靜脈及膽道并發(fā)癥者隨訪至46 個(gè)月時(shí)，因肝功能失代償死亡，其余患者復(fù)查超聲或CT 增強(qiáng)血管成像，顯示支架展開良好，無(wú)再狹窄，未出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)癥狀。4 例門靜脈溶栓+支架植入者中，1 例（1/4，25.00%）在隨訪17 個(gè)月后B 超提示脾靜脈及周圍側(cè)支靜脈血栓形成，但門靜脈血流通暢，支架內(nèi)無(wú)血栓形成，另3 例隨訪6、7、8 個(gè)月均無(wú)血栓再形成（圖2）。采用壽命表法（life table）計(jì)算后，門靜脈狹窄支架治療的中位數(shù)支架開通時(shí)間為96 個(gè)月，不同隨訪時(shí)間的累積支架通暢率均為100%。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察結(jié)果：1 例患者經(jīng)門靜脈右支植入支架+側(cè)支栓塞治療，隨訪31 個(gè)月后，多普勒超聲提示門靜脈左支血流變陡、流速緩慢，但門靜脈管腔無(wú)明顯狹窄及充盈缺損，門靜脈支架通暢，肝功能及膽紅素正常。

圖1 患者血管造影表現(xiàn) A、B.肝內(nèi)門靜脈顯影良好，腸系膜上靜脈造影顯示門靜脈主干閉塞，周圍側(cè)支循環(huán)顯影；C.于腸系膜上靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管溶栓后，腸系膜上靜脈內(nèi)血流經(jīng)側(cè)支循環(huán)回流，門脈主干閉塞；D.球囊擴(kuò)張成形術(shù)后復(fù)查門靜脈造影，門脈主干顯影，但管腔纖細(xì)；E.局部溶栓并先后置入支架兩枚，重疊約2 cm，支架近端位于門脈左右支分叉處，復(fù)查造影見(jiàn)對(duì)比劑順利通過(guò)支架進(jìn)入肝內(nèi)門脈，側(cè)支分流減少 圖2 患者術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，門靜脈支架通暢

討 論

肝移植術(shù)后門靜脈供血障礙性并發(fā)癥主要為門靜脈狹窄和門靜脈血栓形成，由于該靜脈管徑較粗，縫合技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，門靜脈吻合口狹窄和門靜脈血栓形成發(fā)生率較低，分別為0.6%～3%[1]和1%～2%[2-3]。

門靜脈狹窄及血栓形成的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，在一些病例中，由于側(cè)支靜脈的形成，門靜脈壓力降低，患者可無(wú)任何臨床癥狀，或只表現(xiàn)為肝功能異常[1]，重者可能出現(xiàn)腹部不適、食管胃底靜脈曲張、上消化道大出血、頑固性腹腔積液、脾大伴或不伴血小板減少癥等門靜脈高壓表現(xiàn)[4]。單純依賴臨床癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)門靜脈狹窄或門靜脈血栓形成，因此定期進(jìn)行復(fù)查是十分必要的。

及早發(fā)現(xiàn)并處理門靜脈并發(fā)癥對(duì)于患者的預(yù)后有積極的意義，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患者，必須馬上進(jìn)行治療干預(yù)，解除門靜脈血流障礙。Park等[5]指出個(gè)別患者出現(xiàn)長(zhǎng)期不可逆的肝功能損傷后，介入治療雖使門靜脈恢復(fù)通暢，壓力梯度≤5 mmHg，但也不能完全緩解癥狀。

門靜脈狹窄及血栓形成的介入治療包括血管成形、支架置入、局部溶栓、側(cè)支栓塞等。Raby 等[6]于1991 年首先報(bào)道了應(yīng)用球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療肝移植后門靜脈狹窄。目前門靜脈并發(fā)癥介入治療的成功率可達(dá)到76%～100%[5]。Funaki 等[7]進(jìn)行了長(zhǎng)期開放性的研究，50%行球囊擴(kuò)張術(shù)患者平均術(shù)后6.3 個(gè)月又出現(xiàn)狹窄。而支架植入術(shù)47 個(gè)月后隨訪，顯示良好開放率為100%。本組31 例患者在隨訪截止時(shí)間門靜脈支架均通暢，各隨訪時(shí)間的累積支架通暢率均為100%，支架長(zhǎng)期開通率高。

對(duì)于2 例門靜脈海綿樣變者，我們均成功開通門靜脈并置入支架，由于造影劑仍主要經(jīng)門靜脈周圍豐富的側(cè)支循環(huán)分流，我們對(duì)其中較粗大的側(cè)支血管進(jìn)行了栓塞治療，使門靜脈血流量增加。以前人們認(rèn)為門靜脈閉塞合并門靜脈海綿樣變?yōu)榻槿胫委熃勺C，本組2 例患者于肝移植術(shù)后發(fā)生門靜脈海綿樣變但仍可接受介入治療，且治療效果滿意。目前認(rèn)為由于其隨訪較頻繁，門靜脈阻塞發(fā)現(xiàn)早，多數(shù)病例存在門靜脈再開通可能。針對(duì)5 例植入支架后仍存在嚴(yán)重側(cè)支分流者，在開通門靜脈基礎(chǔ)上給予側(cè)支栓塞治療，可以改善門靜脈血流，預(yù)防曲張靜脈破裂出血，治療效果滿意。

門靜脈系統(tǒng)血栓形成可通過(guò)溶栓、支架植入、機(jī)械碎栓等多種方式聯(lián)合治療[8-10]。其中藥物溶栓治療是最常采用的方法。Cherukuri 等[9]報(bào)道對(duì)2 例肝移植術(shù)后30 d 門靜脈血栓形成者進(jìn)行尿激酶門靜脈內(nèi)溶栓配合支架植入治療，隨訪2.5 及4 年支架通暢，無(wú)繼發(fā)門靜脈血栓形成。

針對(duì)本組4 例門脈血栓形成患者，術(shù)后3 d 均予肝素抗凝并予口服華法林長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療。其中1 例在隨訪17 個(gè)月后B 超提示脾靜脈及周圍側(cè)支靜脈血栓形成，但門靜脈血流通暢，支架內(nèi)無(wú)血栓形成，另3 例隨訪6、7、8 個(gè)月均未出現(xiàn)血栓再形成。其余介入術(shù)前無(wú)門靜脈血栓者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血栓形成。因此認(rèn)為單純門靜脈狹窄者預(yù)后良好，合并側(cè)支靜脈受累者遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)側(cè)支血栓再形成，但鑒于后者隨訪期較短，其血栓再形成情況仍有待進(jìn)一步觀察。

本組1 例患者在治療術(shù)后出現(xiàn)失血性休克，外科手術(shù)膈肌表面修補(bǔ)術(shù)中可見(jiàn)膈肌與肝臟被膜粘連，膈肌表面血管豐富，并見(jiàn)搏動(dòng)性出血的破裂小動(dòng)脈。分析其原因可能與局部粘連有關(guān)，且患者凝血功能減低，若抗凝治療啟動(dòng)過(guò)早，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的發(fā)生；高堃等[10]認(rèn)為門靜脈高壓可導(dǎo)致膈血管與肝臟表面血管的側(cè)支循環(huán)豐富，在穿刺時(shí)可出現(xiàn)膈表面血管的損傷，引起胸膜腔出血。因此，介入治療術(shù)后不宜過(guò)早開始抗凝治療，尤其應(yīng)避免術(shù)后12 h 內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療，以減少穿刺后出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需密切復(fù)查血紅蛋白，以及早發(fā)現(xiàn)隱匿性出血并采取相應(yīng)治療措施。

在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，1 例患者經(jīng)門靜脈右支植入支架后行側(cè)支栓塞治療，隨訪31 個(gè)月后，復(fù)查多普勒超聲提示門靜脈左支血流變陡、流速緩慢，CT 檢查提示門靜脈管腔無(wú)明顯狹窄及充盈缺損，支架通暢，患者肝功能及膽紅素正常。分析該現(xiàn)象出現(xiàn)原因，可能為該患者門靜脈吻合口狹窄靠近肝門區(qū)左右分叉處，由于該患者“安全距離”較短，在其門靜脈支架經(jīng)右側(cè)分支植入后，門靜脈左支血管出現(xiàn)輕度血流受限，但肝功能無(wú)明顯變化，對(duì)此現(xiàn)象仍有待于進(jìn)一步臨床觀察。

總之，門靜脈支架植入治療是肝移植術(shù)后門靜脈狹窄的有效治療方法，支架中期通暢良好。但對(duì)于門靜脈血栓形成者，遠(yuǎn)期可能存在脾靜脈血栓再形成的情況，對(duì)此仍需進(jìn)一步隨訪。介入治療并發(fā)癥發(fā)生率低，但針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的出血、對(duì)側(cè)門靜脈分支血流受限等情況仍需提高警惕。

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