王志軍 王茂強(qiáng) 宋鵬 段峰 劉鳳永 劉志偉 樊慶勝 田利

王志軍, 王茂強(qiáng), 宋鵬, 等. 急診介入治療在胰腺疾病外科術(shù)后大出血中的應(yīng)用研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2013, 1(2): 92-98.

隨著外科手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理的不斷進(jìn)步，胰腺外科手術(shù)、尤其是胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PDT）的病死率已明顯降低（＜5%）；但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高（18%～52%），其中術(shù)后出血率為5%～15%，如不能及時(shí)恰當(dāng)處理，病死率高達(dá)50%[1-3]。筆者總結(jié)應(yīng)用介入技術(shù)治療20 例胰腺外科手術(shù)后大出血的患者，重點(diǎn)探討介入治療方法的安全性、療效和介入技術(shù)問題。

對(duì)象與方法

一、一般資料

2005 年7 月—2008 年7 月20 例因胰腺疾病外科術(shù)后出現(xiàn)大出血的患者在我院行急診介入治療。其中男性12 例，女性8 例；年齡40～75 歲（中位年齡56 歲）。其中6 例十二指腸腺癌、3 例膽管癌及5 例胰腺癌分別行胃-十二指腸切除術(shù)（Whipple，其中Child 法9 例、保留幽門的胃-十二指腸切除術(shù)5 例）；2 例胰腺癌行剖腹探查+胰腺腫瘤穿刺活檢術(shù)；3 例急性重癥胰腺炎行剖腹探查+壞死感染組織清除術(shù)；1 例胰腺癌行剖腹探查+局部射頻消融術(shù)。

二、臨床表現(xiàn)及輔助檢查

20 例患者于術(shù)后6 h 至60 d 出現(xiàn)突發(fā)性大出血。早期出血者 8 例（≤5 d ）、延遲出血者12 例（＞5 d ）。腹腔出血者10 例、消化道出血者7 例（上腹痛、黑便、便血5 例，胃管引流血性液體2 例）、腹腔合并消化道出血者3 例。單純出血者10 例、出血合并腹腔感染者6 例，出血合并腹腔感染、胰瘺者4 例。

20 例患者急診行介入診療時(shí)，均有不同程度的失血性休克表現(xiàn)，如面色蒼白、呼吸急促、心率快，生命體征不穩(wěn)，血氧飽和度下降到89%～92%。急診血常規(guī)檢測(cè)：血紅蛋白（HGB）測(cè)定為60～80 g/L。經(jīng)輸血、升壓、大量補(bǔ)液等措施治療，生命體征仍不平穩(wěn)，內(nèi)科止血效果差。合并胰瘺患者胰腺斷端引流液淀粉酶23 300～44 224 U/L，合并腹腔感染患者白細(xì)胞（9.15～14.00）×109/L、白蛋白為28～36 g/L，其他肝功能指標(biāo)、血清淀粉酶、脂肪酶均在正常范圍內(nèi)。3 例術(shù)前CT 或MRI 檢查提示假性動(dòng)脈瘤形成，其余17 例因出血性休克癥狀明顯，未行其他輔助檢查，在簽署了由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者家屬知情同意書后，直接行急診血管造影檢查和介入治療。

三、介入治療方法

1. 血管造影：常規(guī)行腹主動(dòng)脈、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、腸系膜上動(dòng)脈造影、腸系膜下動(dòng)脈造影。如不能明確出血部位，可酌情采用不同斜位和多角度體位攝影，或進(jìn)行超選擇性插管造影：脾動(dòng)脈、胃-十二指腸動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、胰腺動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈分支等；動(dòng)脈造影同時(shí)進(jìn)行間接法門靜脈-腸系膜靜脈造影，觀察有無靜脈曲張、靜脈狹窄或阻塞。

2. 介入治療技術(shù)

（1）血管內(nèi)栓塞術(shù)：完成造影確認(rèn)為出血?jiǎng)用}后，將3 F 微型導(dǎo)管（Renegade，Boston Scientif ic Corp，U S A）超選擇插至出血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端，近端充分栓塞曠置靶血管，栓塞后造影復(fù)查確認(rèn)靶血管是否完全閉塞。完全閉塞靶血管后，積極尋找及栓塞潛在的可疑側(cè)支動(dòng)脈。對(duì)血管造影未發(fā)現(xiàn)明確活動(dòng)性出血但顯示血管結(jié)構(gòu)異常的患者，與外科手術(shù)醫(yī)師溝通后，對(duì)高度可疑的出血?jiǎng)用}在栓塞后不影響臟器主要功能的情況下，采用經(jīng)驗(yàn)性栓塞。常用栓塞劑用鋼絲圈（直徑3～6 mm），如不能徹底閉塞靶血管則聯(lián)合明膠海綿碎粒進(jìn)行栓塞；靶血管有多支細(xì)小分支參與供血時(shí)，聯(lián)合大顆粒PVA（聚乙烯醇顆粒，700～1000 μm，美國(guó)Cook 公司產(chǎn)品），以加強(qiáng)栓塞效果。對(duì)結(jié)腸中動(dòng)脈及胰背、胰大、胰尾動(dòng)脈，以鋼圈為主。肝總動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈、胰-十二指腸下動(dòng)脈、脾動(dòng)脈主干、胃-十二指腸動(dòng)脈、胃-十二指腸動(dòng)脈-肝固有動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等以鋼圈栓塞為主，聯(lián)合少量明膠海綿碎粒。

（2）覆膜支架置入術(shù)：1 例因脾動(dòng)脈破裂栓塞成功止血20 d 后再次出血，造影顯示肝動(dòng)脈破裂出血，門靜脈主干狹窄。為確保肝功能行覆膜支架置入術(shù)，依次成功置入覆膜支架3 個(gè)（3.0 mm×

16.0 mm，3.5 mm×19.0 mm，3.5 mm×19.0 mm，JOSTENT Graft Master，德國(guó)Abbott 公司產(chǎn)品），支架遠(yuǎn)端位于肝固有動(dòng)脈主干遠(yuǎn)側(cè)、近段被覆部分腹腔動(dòng)脈干。

（3）動(dòng)脈內(nèi)局部灌注垂體后葉素：1 例患者造影發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤由胰-十二指腸下動(dòng)脈及空腸第1、2 支供血，在栓塞完胰-十二腸下動(dòng)脈分支后通過4F 普通導(dǎo)管于腸系膜上動(dòng)脈分支至空腸第1、2 支供血開口處緩慢推入加壓素3 U（時(shí)間約20 min），治療后復(fù)查造影，異常血管消失。

3.術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、止血、補(bǔ)液等治療：支架植入后常規(guī)進(jìn)行低分子肝素（2 500 U，1次/12 h ），持續(xù)用5 d，活化部分凝血活酶時(shí)間維持在正常參考值范圍內(nèi)。術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血淀粉酶等指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、血管造影表現(xiàn)

20 例血管造影患者中，19 例可見明確活動(dòng)性出血或假性動(dòng)脈瘤形成，1 例血管造影雖然陰性，但相關(guān)血管結(jié)構(gòu)異常。19 例血管造影陽性患者中，17 例行首次造影即明確了出血部位，另2 例首次造影均為陰性，1 例保留導(dǎo)管等再次出血時(shí)立即行血管造影而發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}（圖1～4），1 例通過調(diào)整引流管位置誘發(fā)出血，隨即造影發(fā)現(xiàn)出血的血管（圖5～6）。19 例術(shù)后出血部位的直接參與供血?jiǎng)用}數(shù)共27 支，13 例假性動(dòng)脈瘤來源于多支（2 支或2 支以上）血管參與供血（圖1～4）。其中脾動(dòng)脈及其胰腺分支出血占30.00%（9 支，圖1～4，圖7～12）；胃-十二指腸動(dòng)脈出血占18.52%（5 支）；胰-十二指腸下動(dòng)脈占14.81%（4 支）；肝總動(dòng)脈（圖7～8）、肝中動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、第1～2 支空腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜固有動(dòng)脈各占10.0%。

圖1～4 患者，男，67 歲。胰腺癌Whipple 術(shù)后第9 天，胃引流管大出血。圖1 為腹腔動(dòng)脈造影，顯示胰大動(dòng)脈分支紊亂，管壁結(jié)構(gòu)不清楚，可見多個(gè)（4 個(gè)）不規(guī)則小囊狀結(jié)構(gòu)、對(duì)比劑向周圍彌散，為小假性動(dòng)脈瘤形成、破裂（箭頭所示）。圖2、3 為胰大動(dòng)脈栓塞后脾動(dòng)脈造影，顯示殘留假性動(dòng)脈瘤，超選擇胰尾動(dòng)脈造影確認(rèn)其參與供血（箭頭所示）。圖4 為栓塞胰大、胰尾、胰背、脾動(dòng)脈主干后造影，顯示脾動(dòng)脈主干及上述3 支動(dòng)脈完全閉塞，假性動(dòng)脈瘤消失（箭頭所示）

圖5～8 患者，女，75 歲。胰腺癌Whipple 術(shù)后出現(xiàn)間斷引流管大出血。2 次造影（間隔5 h）均未發(fā)現(xiàn)出血部位，將球囊放置于腹腔動(dòng)脈干，試圖作為應(yīng)急措施，但發(fā)生肝動(dòng)脈血栓、閉塞；介入術(shù)中調(diào)整出血引流管、吸引血塊時(shí)發(fā)生大出血，經(jīng)第3 次造影方確認(rèn)為脾動(dòng)脈近段破裂，行脾動(dòng)脈主干栓塞。術(shù)后18 d 再次出現(xiàn)大出血。圖5、6 為血管造影，顯示肝固有動(dòng)脈完全閉塞、脾動(dòng)脈主干近段狹窄處有“噴射”狀對(duì)比劑外溢，直接流入左上腹區(qū)引流管。圖5 紅色箭頭示閉塞肝固有動(dòng)脈，白色箭頭示外溢對(duì)比劑；圖6 箭頭示引流管；圖7 示肝總動(dòng)脈中段一處破口和巨大囊狀結(jié)構(gòu)，對(duì)比劑向周圍彌散，為巨大假性動(dòng)脈瘤合并活動(dòng)性出血表現(xiàn)（箭頭所示）。圖8 為肝總動(dòng)脈支架置入后造影，顯示管腔內(nèi)血流通常，假性動(dòng)脈瘤消失（箭頭所示）

造影表現(xiàn)：①單純假性動(dòng)脈瘤形成13 例（13/20，65.00%），表現(xiàn)為出血?jiǎng)用}處囊狀血管結(jié)構(gòu)，對(duì)比劑滯留、延遲消失（圖9～12）。合并動(dòng)脈瘤破裂者3 例（3/20，15.00%），可見對(duì)比劑彌散至腹腔、胃腸道、膽管、胰管及引流管等（圖5～6）。②對(duì)比劑外溢（活動(dòng)性出血表現(xiàn)）3 例（3/20，15.00%）。③非特異性異常表現(xiàn)，1 例除有對(duì)比劑外溢外，其腸系膜上動(dòng)脈近段管腔輕度變窄，第1～2 支空腸動(dòng)脈末梢分支血管走行紊亂，腸壁染色明顯。血管受壓移位、局部血管分支增多、紊亂。④首次血管造影陰性的3 例中，2 例未見明確異常發(fā)現(xiàn)，另1 例雖然造影陰性，但其肝固有動(dòng)脈-肝總動(dòng)脈管壁不規(guī)則、分支紊亂。

二、血管內(nèi)介入療效

1.介入治療情況：20 例患者共行27 次介入治療，介入治療成功率90.00%（18/20）。18 例單純行血管內(nèi)栓塞者，16 例一次介入治療成功，血管造影復(fù)查示上述異常血管結(jié)構(gòu)消失，無對(duì)比劑外溢；其余2 例因栓塞后側(cè)支再通而再出血（10.00%），行第2 次介入栓塞治療后1 例出血停止，1 例術(shù)后仍出血。介入手術(shù)過程順利，未出現(xiàn)技術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥。

2. 臨床改善情況：20 例中18 例介入止血成功，20 例中2 例介入治療術(shù)后次日死亡（應(yīng)激性潰瘍大出血）；18 例介入治療止血成功者，術(shù)后經(jīng)給予補(bǔ)充血容量、輸血等對(duì)癥處理后，胃引流管及腹腔引流管的引流液均逐步恢復(fù)正常。心率、血壓等基本生命體征逐步恢復(fù)穩(wěn)定。4 例行肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及肝動(dòng)脈分支栓塞者，與術(shù)前比較，術(shù)后第3 天天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均明顯升高[P=0.001；介入前：（24.050±7.084）U/L，介入后（112.600±54.700）U/L]，至第7～10 天降至正常，其他指標(biāo)白蛋白、直接膽紅素和總膽紅素，谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較術(shù)前無明顯變化。5 例行胰腺分支栓塞及胰-十二指腸下動(dòng)脈分支栓塞者，未出現(xiàn)壞死性胰腺炎臨床表現(xiàn)，血淀粉酶在正常范圍內(nèi)。2 例行結(jié)腸中動(dòng)脈栓塞及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈栓塞者未出現(xiàn)腸壞死、穿孔表現(xiàn)。

在隨訪過程中，20 例中2 例因介入治療次日出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血死亡，18 例介入治療成功者，有2 例首次介入治療成功但在術(shù)后2 周死亡，死因?yàn)榉磸?fù)腹腔感染伴胰瘺，誘發(fā)反復(fù)大出血、失血性休克、多臟器功能衰竭。其余16 例隨訪2 周至24 個(gè)月，未再出現(xiàn)大出血。

圖9～12 患者，男，64 歲。胰腺癌（尾部）射頻治療后2 周，發(fā)生胰周引流管出血。圖9 造影顯示脾動(dòng)脈主干纖細(xì)，中段可見巨大不規(guī)則囊狀結(jié)構(gòu)、為假性動(dòng)脈瘤形成（箭頭所示）；圖10、11 示：將微導(dǎo)管分別超選擇插入假性動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端、近端進(jìn)行栓塞（箭頭所示）。圖12 為假性動(dòng)脈栓塞后造影，顯示脾動(dòng)脈完全閉塞，動(dòng)脈瘤消失

討 論

一、胰腺外科術(shù)后大出血的臨床特征

術(shù)后出血是胰腺疾病外科術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。一旦出血，多合并失血性休克，病情危、重、急，死亡率高，臨床處理較為棘手；準(zhǔn)確判斷出血部位、及時(shí)選擇有效治療方法極為關(guān)鍵[2-7]。出血按部位分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血兩大類。消化道出血可來源于吻合口出血、應(yīng)急性潰瘍出血和消化道外出血。腹腔內(nèi)出血常見原因包括外科技術(shù)因素、術(shù)后并發(fā)癥引起（如胰瘺、感染等）、彌漫性血管內(nèi)凝血、肝功能障礙所致的凝血機(jī)能低下及留置的引流管機(jī)械性磨擦鄰近的血管，造成破裂出血。外科技術(shù)因素，如胃-十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎不徹底，是導(dǎo)致術(shù)后早期出血的主要因素，多發(fā)生于術(shù)后24～48 h。而術(shù)后并發(fā)癥，如胰瘺、腹腔感染等，為引起術(shù)后延遲出血的主要因素，多發(fā)生在術(shù)后2 周以內(nèi)（術(shù)后5～16 d ）。在大出血前6 h～10 d，部分患者往往有不適主訴或“前哨出血（少量出血表現(xiàn)）”，此時(shí)行腹部超聲、增強(qiáng)CT 或MRI 檢查，有助于發(fā)現(xiàn)出血部位，及時(shí)處理有助于降低大出血致死率[7-9]。本組出血?jiǎng)用}以脾動(dòng)脈及其胰腺分支出血的比例較高，其次是胃-十二指腸動(dòng)脈、胰-十二指腸下動(dòng)脈等其他動(dòng)脈出血，考慮與術(shù)后合并癥（胰瘺、腹腔感染）侵蝕不同血管有關(guān)，對(duì)出血的解剖定位具有一定的臨床意義。

外科手術(shù)曾是治療胰腺術(shù)后大出血的主要手段，對(duì)早期大血管破裂出血具有一定的療效，然而再次外科手術(shù)止血難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高，尤其解剖位置較深的出血小動(dòng)脈及在腹腔粘連明顯時(shí)，則更難以進(jìn)入出血區(qū)域。與外科手術(shù)相比，介入治療方法具有安全性較高、創(chuàng)傷小、可明確出血部位及采取及時(shí)有效的止血方法的優(yōu)點(diǎn)，近年已逐步成為胰腺外科術(shù)后大出血的急診止血方法之一，對(duì)于有外科手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者更是首選的治療方法[7-10]。

二、胰腺外科術(shù)后大出血的介入治療技術(shù)

血管內(nèi)介入止血技術(shù)主要包括：血管內(nèi)覆膜支架植入、血管內(nèi)栓塞、局部注入血管內(nèi)加壓素、球囊導(dǎo)管暫時(shí)性阻斷等[10-15]。覆膜支架置入，一般用于直徑大于6 mm 的血管，優(yōu)點(diǎn)在于保留組織的正常血供，但不適合于走行迂曲的血管。血管內(nèi)栓塞術(shù)通過對(duì)出血?jiǎng)用}的近端、遠(yuǎn)端及側(cè)支血管的栓塞，可有效止血，但往往有導(dǎo)致部分組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)。局部動(dòng)脈內(nèi)灌注加壓素，一般用于不適合覆膜支架植入、動(dòng)脈栓塞的彌漫性末梢血管出血。球囊導(dǎo)管暫時(shí)性阻斷，一般用于暫時(shí)性阻斷血流的患者。選擇何種方法取決于出血部位的位置、所在部位的臟器功能、參與動(dòng)脈瘤的動(dòng)脈血供，對(duì)于復(fù)雜性出血一般需選擇1 種或2 種介入治療技術(shù)。

術(shù)后出血中部分患者常合并或單純?yōu)榧傩詣?dòng)脈瘤，文獻(xiàn)報(bào)道假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為0.9%～20.9%，本組患者為65.00%（13/20），顯示其在胰腺疾病術(shù)后出血中并不少見，其形成多與胰瘺、腹腔感染有關(guān)，一般出現(xiàn)在術(shù)后7～30 d 。綜合文獻(xiàn)報(bào)道和筆者有限的經(jīng)驗(yàn)，處理假性動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[6-7，15-17]：①假性動(dòng)脈瘤瘤壁薄，隨時(shí)可能破裂，且往往是出血時(shí)血管造影的惟一表現(xiàn)，因此一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理；②由于腹腔內(nèi)臟血管之間相互聯(lián)系交通，多支動(dòng)脈血管參與瘤體供血的可能性增大，如本組20 例患者中就有4 例假性動(dòng)脈瘤由2 支或2 支以上動(dòng)脈參與其供血。因此，充分栓塞出血?jiǎng)用}后尋找并栓塞相 關(guān)側(cè)支血管，對(duì)于徹底止血具有重要意義。即使支架植入術(shù)后造影血流通暢，仍應(yīng)考慮潛在的側(cè)支血管存在的可能性；③栓塞后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血管造影、術(shù)后增強(qiáng)CT 復(fù)查，可有助于判斷是否完全栓塞或潛在的側(cè)支存在；④常用栓塞材料以鋼絲圈為主，可聯(lián)合少量PVA（聚乙烯醇）顆粒、明膠海綿碎粒、組織膠（NBCA）、自體血栓等。具體選擇何種材料，可根據(jù)病變類型和個(gè)人習(xí)慣選用。

三、胰腺外科術(shù)后大出血的并發(fā)癥及臨床預(yù)后

介入術(shù)后并發(fā)癥包括介入技術(shù)本身導(dǎo)致的并發(fā)癥及栓塞部位的組織缺血、壞死導(dǎo)致的并發(fā)癥[6，8-10]。本組患者4 例行肝固有動(dòng)脈栓塞的肝功能出現(xiàn)一過性損傷，多可耐受，至第7～10 天即降至正常，20 例患者中未出現(xiàn)與介入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及嚴(yán)重的栓塞后并發(fā)癥，介入治療安全性高。然而，介入止血后因2 例合并腹腔感染、胰瘺者于首次成功栓塞后2 周再次出現(xiàn)反復(fù)大出血，最終因失血性休克、多器官功能衰竭死亡，提示我們胰腺外科手術(shù)后大出血介入止血成功后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病，尤其是胰瘺、腹腔感染的治療與控制，對(duì)于提高遠(yuǎn)期療效、減少再出血具有重要意義[1-2]。在20 例患者中雖有18 例止血成功，但有1 例患者第2 次介入治療后仍出血不止，筆者分析可能原因如下：①該患者反復(fù)出血致凝血功能下降，故單純機(jī)械性栓塞后難以局部形成血栓，影響栓塞效果。②局部動(dòng)脈出血合并應(yīng)激性潰瘍出血，后者可表現(xiàn)為彌漫性滲血。因此介入治療可有效控制前者出血，但對(duì)后者療效有限。

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