錢結(jié)勝 周斌 王皓帆 姜在波 朱康順 關(guān)守海 黃明聲 李征然 單鴻

錢結(jié)勝, 周斌, 王皓帆, 等. 腔內(nèi)激光消融聯(lián)合泡沫硬化治療下肢靜脈曲張[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013,1(2): 102-105.

下肢靜脈曲張是常見的外周血管疾病，以往的大隱靜脈高位結(jié)扎、分段剝脫這一傳統(tǒng)術(shù)式存在創(chuàng)傷較大、瘢痕較多、影響美觀、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等弊端。腔內(nèi)激光消融（endovenous laser trearment，EVLT）和泡沫硬化術(shù)等介入治療方法具有安全、有效、微創(chuàng)、不遺留手術(shù)瘢痕、操作簡(jiǎn)便和術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)外廣泛開展[1-2]。大隱靜脈主干的閉合采用EVLT 治療優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)大隱靜脈的紆曲屬支或曲張靜脈團(tuán)塊療效相對(duì)欠佳，且有的發(fā)生皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。泡沫硬化術(shù)具有更微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效可靠、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大隱靜脈的迂曲屬支或曲張靜脈團(tuán)塊的優(yōu)勢(shì)更明顯，但泡沫硬化術(shù)對(duì)大隱靜脈主干的閉合存在遠(yuǎn)期再通率高的缺點(diǎn)（達(dá)20%以上[3]）。為此本研究探討EVLT 聯(lián)合泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張的療效及并發(fā)癥。

資料與方法

一、一般資料

我院2011 年6 月—2012 年12 月采用EVLT 聯(lián)合泡沫硬化術(shù)治療下肢靜脈曲張患者101 例（120 條肢體），其中男性53 例、女性58 例；年齡25～78 歲，中位年齡54 歲；病程1～44 年，平均12 年；左側(cè)51 例、右側(cè)31 例、雙側(cè)19 例。按臨床、病因、解剖、病理生理分類（CEAP），C3 級(jí)57 例，C4 級(jí)30 例，C5 或C6 級(jí)24 例?；颊咝g(shù)前均作下肢靜脈造影和（或）彩色多普勒檢查, 均無(wú)深靜脈血栓形成或狹窄，有交通靜脈功能擴(kuò)張及雙向血流者38 條肢體，合并深靜脈瓣膜功能不全者有61 條肢體。100 例患者采用硬膜外麻醉，1 例氣管內(nèi)麻醉。

二、大隱靜脈主干及粗大側(cè)支的激光消融

術(shù)前取得患者及家屬的書面同意，并簽署由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書，患者平臥位，常規(guī)消毒鋪單，在腹股溝韌帶下方2～3 cm 處切一個(gè)2～3 cm 的橫行切口，解剖大隱靜脈主干，距大隱靜脈與股靜脈會(huì)合處下方0.5 cm 處，高位結(jié)扎大隱靜脈主干。用18 號(hào)穿刺針穿刺大隱靜脈近結(jié)扎處，見回血后置入導(dǎo)絲，再逆行置入4F 導(dǎo)管至內(nèi)踝處。撤出導(dǎo)絲，置入激光光學(xué)纖維（簡(jiǎn)稱“光纖”）（外徑1 000 μm），連接DIOMED 810 nm光學(xué)耦合半導(dǎo)體激光儀（英國(guó)DIOMED 公司），使光纖頂端在導(dǎo)管外2～3 cm 的距離。設(shè)定發(fā)射功率10～12 W，每個(gè)脈沖時(shí)間1 s，間隔1 s ，發(fā)射激光；同時(shí)以5～8 mm/s 的速度緩慢回撤激光光纖及導(dǎo)管，助手沿大隱靜脈行程壓迫。有潰瘍的患者，當(dāng)光纖抵達(dá)潰瘍面附近時(shí)，回撤速度減慢，約3 mm/s（圖1）。

另外16 條肢體逆行置入導(dǎo)管失敗，故改從足踝處穿刺順行入路：于內(nèi)踝前上方1～2 cm 處用18號(hào)穿刺針穿刺大隱靜脈，見回血后順導(dǎo)絲置入4F導(dǎo)管至結(jié)扎處下方2～3 cm 處。撤出導(dǎo)絲，置入激光光纖（外徑1000 μm），消融方法同前。

對(duì)于直徑大于5 mm且紆曲不明顯的側(cè)支靜脈，筆者采用套管針順行或逆行穿刺靜脈，退出針芯后置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入4F 導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的配合下盡可能送到側(cè)支靜脈的遠(yuǎn)端，退出導(dǎo)絲、置入激光光纖，消融方法同大隱靜脈主干。

三、極度紆曲靜脈側(cè)支及靜脈團(tuán)的處理

泡沫硬化劑的制作：采用Tessari 法，硬化劑（聚桂醇，陜西天宇制藥有限公司）與空氣按照1︰4 的比例配置，2 支注射器來(lái)回推送直至產(chǎn)生細(xì)小的泡沫，現(xiàn)用現(xiàn)配。

對(duì)于極度紆曲靜脈側(cè)支及靜脈團(tuán)采用泡沫硬化治療，用6 號(hào)頭皮針多點(diǎn)穿刺，回抽有血液后根據(jù)靜脈曲張程度及范圍，每個(gè)部位注射泡沫硬化劑1～2 ml，注射后輕輕按摩，促進(jìn)泡沫在曲張靜脈內(nèi)擴(kuò)散并驅(qū)走血液，泡沫硬化劑總量不超過(guò)40 ml（圖2）。手術(shù)結(jié)束后立即加壓包扎下肢。

四、潰瘍的處理

環(huán)潰瘍邊緣約1 cm，用1 號(hào)注射器直接穿刺，間距約1 cm，深度盡可能抵達(dá)深筋膜，每點(diǎn)注入聚桂醇純液約0.2 ml，術(shù)畢加壓包扎（圖3）。

五、術(shù)后處理

患肢抬高，術(shù)后第1 天下床活動(dòng)，麻醉前、術(shù)后靜脈各應(yīng)用抗生素1 次（頭孢美唑鈉，1.0 g）?；贾每噹Ъ訅喊?～7 d ，拆繃帶后穿彈力襪1～3 個(gè)月。術(shù)后隨訪3～14 個(gè)月。

結(jié) 果

101 例患者手術(shù)均獲成功，單側(cè)手術(shù)平均時(shí)間為46 min，雙側(cè)手術(shù)平均時(shí)間為81 min；住院時(shí)間3～7 d，平均4 d；3 例患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)，2 例患者出現(xiàn)咽喉瘙癢、咳嗽及皮疹等過(guò)敏癥狀，經(jīng)靜脈注射地塞米松8 mg 后緩解。無(wú)下肢深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞的情況發(fā)生。術(shù)后隨訪3～14 個(gè)月，2 例患者有部分曲張靜脈殘留，經(jīng)再次泡沫硬化治療而愈合；16 例活動(dòng)性潰瘍的患者，1 例隨訪期間未愈，其余患者愈合中位時(shí)間為12 d（圖4），2 例術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)；11 例患者沿曲張靜脈走行方向，于局部可觸及條索狀硬結(jié)，有壓痛，經(jīng)紅外線理療或濕敷后1～3 個(gè)月消失；隨訪期間無(wú)靜脈曲張復(fù)發(fā)。

圖1～4 圖1 示潰瘍深面大隱靜脈主干激光消融；圖2 示淺靜脈泡沫硬化治療；圖3 示潰瘍周圍交通靜脈直接注射硬化劑治療；圖4 示患者術(shù)后31 d 潰瘍愈合

討 論

EVLT 的原理是通過(guò)靜脈腔內(nèi)光纖輸送激光，導(dǎo)致光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，產(chǎn)生蒸氣氣泡，引起內(nèi)膜廣泛的熱損傷和收縮，從而誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，最終導(dǎo)致靜脈閉塞，此后閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收。EVLT 已成為國(guó)內(nèi)治療下肢靜脈曲張應(yīng)用最廣泛的微創(chuàng)技術(shù)。其閉合大隱靜脈主干的效果與傳統(tǒng)手術(shù)相仿，但對(duì)扭曲的屬支和靜脈團(tuán)塊穿刺置管困難，需要做多點(diǎn)穿刺激光消融或聯(lián)合局部環(huán)形縫扎與手術(shù)切除，難免會(huì)引起皮膚灼傷、隱神經(jīng)損傷、局部炎性腫塊等并發(fā)癥[4]。

泡沫硬化劑注射技術(shù)則是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，因其具有更微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效可靠、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，迅速得到醫(yī)生和患者的青睞，但泡沫硬化劑注射技術(shù)遠(yuǎn)期主干再通率達(dá)20%以上[3]，所以該技術(shù)更適合小腿部靜脈屬支或曲張靜脈團(tuán)的治療。

為此，將EVLT 和泡沫硬化劑注射技術(shù)聯(lián)合，兩者作用可互補(bǔ)，既利用了腔內(nèi)激光能有效閉合大隱靜脈主干的優(yōu)點(diǎn)，又利用泡沫硬化劑能自由地在曲張的靜脈內(nèi)擴(kuò)展的特點(diǎn)而達(dá)到閉合大隱靜脈屬支和靜脈團(tuán)的目的。先用激光閉合大隱靜脈主干，使其屬支和靜脈團(tuán)內(nèi)瘀血減少，從而使泡沫硬化劑用量減少，規(guī)避了空氣栓塞和深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)。

歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議建議，泡沫硬化劑的用量控制在6～8 ml 是安全的[5]，常規(guī)應(yīng)用40 ml 以內(nèi)的泡沫硬化劑一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,但超過(guò)此劑量可出現(xiàn)干咳、胸悶、一過(guò)性缺血性休克和黑矇等癥狀。本組由于聯(lián)合激光消融，泡沫硬化劑總量均未超過(guò)30 ml；術(shù)中3 例患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶，未經(jīng)處理自行好轉(zhuǎn)；2 例患者出現(xiàn)咽喉瘙癢、咳嗽及皮疹等過(guò)敏癥狀，經(jīng)靜脈注射地塞米松8 mg 后緩解。雖然筆者控制了泡沫硬化劑的用量，仍然有11 例患者發(fā)生靜脈炎，說(shuō)明靜脈炎的發(fā)生除了注射劑量外還可能與注射的壓力、速度有關(guān)。

總之，筆者采用EVLT 聯(lián)合泡沫硬化治療大隱靜脈曲張是將多種微創(chuàng)方式相結(jié)合的新嘗試，其效果確切、創(chuàng)傷小，手術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，操作相對(duì)較簡(jiǎn)單。

1 崔世軍, 張建, 谷涌泉, 等. 硬化劑治療下肢小靜脈曲張72 例臨床研究. 中國(guó)普通外科雜志, 2010, 19(6): 707-711.

2 Proebstle TM, Gül D, Kargl A, et al. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser :early results.Dermatol Surg, 2003, 29 (4): 357-361.

3 Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg, 2004,30(5): 718-722.

4 鞠上, 楊博華, 曾績(jī)娟, 等. 大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光治療術(shù)后并發(fā)癥原因分析及預(yù)防. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2009, 9(4): 360-362.

5 Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa,2008, 37 (Suppl 71): 1-29.