張秦旺 呂潔萍*

（山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，山西 太原030001）

地佐辛或芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注用于無(wú)痛人流術(shù)的臨床觀察

張秦旺 呂潔萍*

（山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，山西 太原030001）

目的 觀察地佐辛或芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注（TCI）用于無(wú)痛人流術(shù)的臨床效果。方法 選擇120例ASA I級(jí)接受無(wú)痛人流術(shù)的患者，隨機(jī)均分為三組，每組40例。F組靜注芬太尼1μg/kg，1min后TCI丙泊酚，血漿靶濃度為4～5μg/mL；D1組和D2組分別靜注地佐辛0.05mg/kg、0.1mg/kg，5min后TCI丙泊酚，血漿靶濃度為4～5μg/mL；直至改良清醒鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評(píng)分為0分開(kāi)始手術(shù)。記錄入室后（T1）、（MOAA/S）評(píng)分為0時(shí)（T2）、擴(kuò)宮頸時(shí)（T3）、負(fù)壓吸引時(shí)（T4）、術(shù)畢（T5）及蘇醒時(shí)（T6）的MAP、HR、SPO2、BIS指數(shù)，各組丙泊酚的總用量、手術(shù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間，手術(shù)過(guò)程中體動(dòng)反應(yīng)，患者清醒后l0、30min的疼痛VAS評(píng)分，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。結(jié)果 D2組丙泊酚總用量明顯少于F組和D1組（P＜0.05），D1、D2組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間均明顯短于F組（P＜0.05），D1組發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)的例數(shù)明顯高于F組和D2組（P＜0.05）。結(jié)論 地佐辛0.1mg/kg聯(lián)合丙泊酚TCI用于無(wú)痛人流術(shù)是安全有效的。

地佐辛；丙泊酚；BIS指數(shù)；無(wú)痛人流術(shù)

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，作用于κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，對(duì)μ阿片受體有弱的拮抗性，可抑制惡心嘔吐的發(fā)生，靜脈注射起效迅速，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)，而呼吸抑制和藥物倚賴發(fā)生率較低，并且能緩解術(shù)后疼痛，用于門(mén)診手術(shù)安全方便。本研究通過(guò)使用BIS指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，觀察地佐辛聯(lián)合丙泊酚TCI用于無(wú)痛人流術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇120例接受無(wú)痛人流術(shù)的患者，ASA I級(jí)，年齡18～36歲，體質(zhì)量45～65kg，妊娠天數(shù)42～56d，經(jīng)尿或血HCG檢查（+），B超檢查為宮內(nèi)妊娠。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)癲癇病史。

1.2 方法

所有患者術(shù)前6h禁飲食，無(wú)術(shù)前用藥，入室后取截石位，面罩吸氧3L/min，開(kāi)放手背靜脈，輸注復(fù)方氯化鈉5mL/min，接丙泊酚靶控輸注泵（思路高公司），丙泊酚血漿靶濃度為4～5μg/mL，連接MP50監(jiān)測(cè)儀（PHILIPS公司）連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、 血氧飽和度（SPO2）?；颊唠S機(jī)均分為三組：F組靜注芬太尼1μg/kg，1min后行丙泊酚TCI；D1組和D2組分別靜注地佐辛0.05mg/kg，0.1mg/kg[2]，5min后行丙泊酚TCI；直至改良清醒鎮(zhèn)靜（MOAA/S）評(píng)分為0分時(shí)開(kāi)始手術(shù)。MOAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：5分，用正常語(yǔ)調(diào)呼喚姓名反應(yīng)靈敏；4分用正常語(yǔ)調(diào)呼喚姓名反應(yīng)遲鈍；3分，大聲呼喚或反復(fù)呼喚姓名才有反應(yīng)；2分，對(duì)輕微的推動(dòng)和振動(dòng)有反應(yīng)；1分，僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)（斜方肌部位擠壓）；0分，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。若術(shù)中患者有明顯的體動(dòng)，追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，擴(kuò)張宮頸后停止給藥；若MAP＜60mmHg或HR＜50次/分，則給予加快輸液、靜注麻黃堿或阿托品；若SPO2＜93%或呼吸暫停＞15s，則予以托下頜，面罩加壓吸氧等處理。

表1 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2和BIS指數(shù)的變化（n=40，）

表1 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SPO2和BIS指數(shù)的變化（n=40，）

注：與基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05；與F組比較，bP＜0.05；與D1組比較，cP＜0.05

指標(biāo)組別基礎(chǔ)值MOAA/S為0擴(kuò)宮負(fù)壓吸引術(shù)畢蘇醒MAP(mmHg)F 組87.3±8.676.8±6.9a77.7±10.5a79.5±8.9a80.6±8.3a84.8±8.6 D1組86.0±8.178.5±6.4a84.0±8.6b80.3±7.9a82.7±8.0a86.9±8.2 D2組87.0±8.076.0±7.2a76.1±7.1ac78.1±7.5ac79.7±8.2ac85.3±8.1 HR(次/分)F 組82.9±11.176.1±6.7a75.2±5.2a75.8±5.3a76.2±6.6a76.1±6.8aD1組82.6±11.278.2±9.1a82.5±7.1b80.6±6.2ab77.2±8.1a77.6±6.5aD2組82.8±11.978.8±7.0a77.6±5.1ac76.1±6.3ac76.1±7.0ac75.9±7.1aSPO2(%)F 組99.3±0.997.2±0.8a98.0±0.7a98.8±0.998.5±0.898.8±1.0 D1組99.2±1.098.8±1.098.9±1.098.7±1.299.0±0.998.7±1.2 D2組99.4±0.898.7±1.198.6±1.298.9±0.998.9±1.099.0±0.9 BISF 組81.2±7.973.2±10.2a64.5±8.5a63.9±8.2a64.3±8.6a74.4±9.3aD1組82.1±7.274.1±10.0a70.2±8.4ab67.8±8.6ab68.2±8.4ab75.1±9.2aD2組81.8±7.675.1±10.1a65.9±8.2ac65.7±8.1ac66.8±8.1ac75.6±9.6a

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄①入室后（T1）、（MOAA/S）評(píng)分為0分時(shí)（T2）、擴(kuò)宮頸時(shí)（T3）、負(fù)壓吸引時(shí)（T4）、術(shù)畢（T5）及蘇醒時(shí)（T6）的MAP、HR、SPO2、BIS指數(shù)；②各組丙泊酚的總用量、手術(shù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（從停藥到能睜眼的時(shí)間）、清醒時(shí)間（MOAA/S評(píng)分4-5分）；③鎮(zhèn)痛效果分級(jí)[4]：優(yōu)：術(shù)中完全無(wú)痛，表情自如、安靜；良：僅輕度腹痛，牽拉感，基本安靜；差：術(shù)中感明顯疼痛，不夠安靜或大聲呻吟。④宮口松弛程度：以能否一次性通過(guò)6號(hào)宮頸擴(kuò)張器為標(biāo)準(zhǔn)。⑤術(shù)中呼吸抑制發(fā)生率（SPO2＜93%或呼吸暫停＞15s）、手術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)；⑥患者清醒后l0、30min的疼痛VAS評(píng)分；⑦記錄惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

三組年齡、體質(zhì)量、妊娠天數(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與基礎(chǔ)值比較，手術(shù)過(guò)程中F、D2組的MAP、三組BIS值均明顯降低，HR明顯減慢（P＜0.05）；擴(kuò)宮時(shí)F2組MAP、HR略微升高；（MOAA/S）評(píng)分為0分時(shí)F組SPO2明顯降低（P＜0.05）；擴(kuò)宮時(shí)D1組MAP、HR及BIS均明顯高于F、D2組（P＜0.05）（表1）。

D2組丙泊酚總用量明顯少于F與D1組（P＜0.05）； D2組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間明顯短于F與D1組（P＜0.05）；D1組丙泊酚總用量多于F與D2組且意識(shí)恢復(fù)時(shí)間均長(zhǎng)于F與D2組（表2）。

表2 三組患者丙泊酚總用量、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間的比較（n=40，）

表2 三組患者丙泊酚總用量、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和清醒時(shí)間的比較（n=40，）

注：與F組比較，aP＜0.05；與D1組比較，bP＜0.05

組別丙泊酚總用量(mg/kg)意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(min)清醒時(shí)間(min) F組2.12±0.35.2±2.27.3±2.2 D1組2.30±0.28a6.2±2.1a8.3±2.8aD2組1.80±0.29ab4.3±1.8ab6.2±2.3ab

鎮(zhèn)痛效果或?qū)m口松弛情況差的例數(shù)D1組（5例）明顯高于F組（2例）和D2組（1例）（P＜0.05）；發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)F組（7例）明顯高于D1組（1例）、D2組（2例） （P＜0.05）；術(shù)后F組惡心、嘔吐的例數(shù)，VAS評(píng)分均高于D1與D2組（P＜0.05）。

3 討 論

無(wú)痛人流因其痛苦小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、成功率高成為越來(lái)越多需終止妊娠的孕婦之首選?，F(xiàn)在較為常用的麻醉方法是靜脈注射丙泊酚+阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼）?？墒切g(shù)后的宮縮痛及阿片類藥物引起的惡性嘔吐也給患者帶來(lái)了痛苦。

地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，完全激動(dòng)κ阿片受體[5]，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制作用，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，其呼吸抑制作用僅為嗎啡的1/5，且可松弛胃腸平滑肌，降低惡心嘔吐的發(fā)生率；對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用也有弱的拮抗性，故沒(méi)有μ受體激動(dòng)后產(chǎn)生的諸多不良反應(yīng)。單次靜脈注射5mg后，4～5min起效，作用持續(xù)6h，引起的惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡等錐體外系等不良反應(yīng)明顯低于芬太尼，對(duì)門(mén)診行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，能更早地安全離院。

本研究使用BIS麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，指導(dǎo)術(shù)中丙泊酚的用量，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜。研究表明，BIS指數(shù)可反映麻醉意識(shí)深度，麻醉后數(shù)值逐漸降低，停藥后隨血藥濃度降低逐漸回升。

本資料得出D2組丙泊酚總用量明顯少于F組和D1組，表明0.1mg/ kg地佐辛聯(lián)合丙泊酚可有效抑制擴(kuò)張宮口、牽拉宮頸和宮腔內(nèi)操作時(shí)的疼痛，而D1組丙泊酚用量明顯多于D2組，表明0.05mg/kg地佐辛不足以抑制手術(shù)刺激產(chǎn)生的疼痛。D2組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、清醒時(shí)間明顯短于F與D1組，這與注射較少的丙泊酚有關(guān)。

綜上所述，0.1mg/kg地佐辛聯(lián)合丙泊酚TCI應(yīng)用于無(wú)痛性人工流產(chǎn)手術(shù)比芬太尼聯(lián)合丙泊酚更具優(yōu)點(diǎn)、不良反應(yīng)少、效果滿意，不失為一種較為安全有效的方法，值得臨床進(jìn)一步研究。

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R714.21

B

1671-8194（2013）19-0195-03

*通訊作者：E-mail： wang2062003@yahoo.com.cn