張立軍榮 陽(yáng)吳 丹榮根滿

（1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)碩士研5班，遼寧 沈陽(yáng) 110001；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

腦葉出血的臨床特征和影像學(xué)診斷價(jià)值與前瞻性研究

張立軍1榮 陽(yáng)2吳 丹3榮根滿4

（1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)遼陽(yáng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2010級(jí)碩士研5班，遼寧 沈陽(yáng) 110001；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

目的 探討腦葉出血的臨床特征、影像學(xué)診斷價(jià)值及臨床療效分析。方法 回顧性分析212例腦葉出血患者的臨床特征和輔助檢查結(jié)果與臨床治療價(jià)值。結(jié)果 212例腦葉出血患者中20例血管畸形經(jīng)手術(shù)治療恢復(fù)，28例行血腫碎吸術(shù)，10例行血腫清除術(shù)，154例內(nèi)科保守治療，采用脫水降顱壓及對(duì)癥治療。24例死亡，占11.3%。結(jié)論 腦血管畸形者可以行外科手術(shù)治療，血腫小意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定者行內(nèi)科保守治療，中等量或大血腫可采用微創(chuàng)清除術(shù)治療。

腦葉出血；血管畸形；血腫；診斷價(jià)值

腦葉出血是指皮質(zhì)下白質(zhì)出血，在自發(fā)性腦出血中并不少見(jiàn)。我院自2010年1月至2013年6月共收治腦葉出血患者212例，結(jié)合CT進(jìn)行分析討論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

212例患者中男158例，女64例。其中41歲以上患者142例，40歲以下病例70例。10例為多次多發(fā)，其余病例均為首次發(fā)病。年齡最小者31歲，最大者83歲，平均年齡61.4歲。情緒激動(dòng)、進(jìn)餐、酒后及工作中發(fā)病162例，安靜狀態(tài)下發(fā)病50例，均以急性中風(fēng)起病。既往有高血壓病史，入院時(shí)血壓高于21.28/12.6kPa者90例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組212例腦葉出血患者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征，意識(shí)障礙少見(jiàn)（表1）。

1.3 輔助檢查

腰穿檢查84例，腦脊液壓力在2.5kPa以上者32例。外觀呈均勻一致血性者36例，黃變16例，無(wú)色透明者32例。DSA檢查36例，20例為腦血管畸形，16例未見(jiàn)異常。

1.4 方法

212例患者經(jīng)CT掃描檢查，見(jiàn)腦葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下有形狀、大小不同的高密度影。血腫部位分別為：頂葉56例，占26.4%，其中4例為雙頂葉內(nèi)血腫，6例破入蛛網(wǎng)膜下腔；額葉48例，占22.6%，4例破入蛛網(wǎng)膜下腔，2例破入腦室；枕葉44例，占20.8%，其中2例破入腦室，4例破入蛛網(wǎng)膜下腔；顳葉52例，占24.5%，其中6例破入蛛網(wǎng)膜下腔；顳頂葉4例，占1.9%；頂枕葉8例，占3.8%；顳頂枕葉6例，占2.8%。出血量按“多田氏方程”計(jì)算，即出血量=長(zhǎng)×寬×層數(shù)×π/b。本組為4.5～72.6mL，平均37.5mL。血腫形狀為圓形、橢圓形或者不規(guī)則狀。出血后4h血腫周?chē)霈F(xiàn)低密度水腫帶，5d左右達(dá)高峰。10d左右血腫開(kāi)始向心性吸收。出血量小者2周左右完全吸收，出血量大者多在1個(gè)月左右形成低密度囊腔。

表1 腦葉出血的臨床表現(xiàn)

2 結(jié) 果

本組212例患者中20例血管畸形經(jīng)手術(shù)治療恢復(fù)，28例行血腫碎吸術(shù)，10例行血腫清除術(shù)，余154例內(nèi)科保守治療，主要為脫水降顱壓和一般對(duì)癥治療。24例死亡，占11.3%。

3 討 論

自CT應(yīng)用以后發(fā)現(xiàn)腦葉出血約占腦出血的15%，僅次于殼核出血。本院經(jīng)CT確診的1452例腦出血中腦葉出血212例，占14.6%。國(guó)內(nèi)資料報(bào)告腦葉出血的發(fā)病年齡11～80歲不等，40歲以下者占30%。本組212例中年齡最小者31歲，最大者83歲。40歲以下占33.0%與國(guó)內(nèi)報(bào)告相近。腦葉出血常發(fā)生于頂、顳、枕葉，即大腦的后半部[1-6]。本組腦葉出血212例中，頂葉出血56例占第一位，其他顳、額、枕葉以次減少，與Ropper等[7，8]報(bào)告有所不同。本組資料跨葉出血共計(jì)18例，占8.5%，與國(guó)內(nèi)資料[9-14]統(tǒng)計(jì)跨葉出血占腦葉出血的40%相距甚遠(yuǎn)。這能否反映國(guó)人腦葉出血存在地域性差異有待需要更多病例進(jìn)一步證實(shí)。

腦葉出血的臨床表現(xiàn)與基底節(jié)區(qū)出血不同，據(jù)臨床癥狀大致分三型：①腦膜刺激征明顯而無(wú)癱瘓及軀體感覺(jué)障礙?；颊叱霈F(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。本組出現(xiàn)腦膜刺激征110例，占51.9%，而同期基底節(jié)出血腦膜刺激征的發(fā)生率為11.4%。此型需與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。仔細(xì)檢查，腦葉出血患者可發(fā)現(xiàn)一些與病變部位相應(yīng)的體征，如偏盲及象限盲，各種類(lèi)型的不全失語(yǔ)等。原因?yàn)槟X葉出血血液穿破皮層或腦室流入蛛網(wǎng)膜下腔及血腫對(duì)皮層或皮層下白質(zhì)的局灶性損害所致。而蛛網(wǎng)膜下腔出血常有孤立的動(dòng)眼神經(jīng)損害，頭部CT掃描很容易鑒別。②有偏癱和軀體感覺(jué)障礙者：腦葉出血的一個(gè)重要特征就是偏癱合并偏身感覺(jué)障礙者少見(jiàn)。本組肢體偏癱者118例，占55.7%，而同期基底節(jié)出血偏癱的發(fā)生率為95.4%。再一特點(diǎn)就是偏癱側(cè)上下肢癱瘓程度明顯不等。其原因是腦葉出血不像基底節(jié)出血那樣易累及內(nèi)囊，而是腦葉出血易累及某一功能代表區(qū)的皮質(zhì)或皮質(zhì)下白質(zhì)所致。再者偏癱的發(fā)生也與血腫的部位及大小有關(guān)。本組額葉血腫48例有38例發(fā)生程度不同的偏癱；頂葉56例中有46例；顳葉52例中有18例；枕葉44例中有10例，從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，額、頂葉部位的血腫更易產(chǎn)生偏癱。118例不同程度偏癱的病例平均血腫量為37.2mL，而無(wú)偏癱的血腫量平均為20.5mL。③發(fā)病即昏迷者：屬出血量大者。本組資料14例，占6.6%。14例昏迷患者的平均血腫量為64.2mL，而無(wú)昏迷的血腫量平均為27.1mL?；杳曰颊叩难[大多位于額葉、額、顳葉、頂葉的跨葉血腫或向腦室系統(tǒng)破潰。

腦葉出血的原因：①高血壓動(dòng)脈硬化：本組有高血壓病史且入院時(shí)血壓高于21.3/12.6kPa者90例，占42.5%，居于首位。發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是由于微動(dòng)脈瘤破裂所致。②腦血管畸形：腦血管畸形是年輕人腦葉出血的主要原因。本組40歲以下的70例患者中有36例行DSA檢查，20例為腦血管畸形。③腦淀粉樣血管?。–AA）：CAA為非高血壓老年人腦葉出血的重要原因[15-18]。對(duì)于老年人或癡呆人群中出現(xiàn)的自發(fā)性腦葉出血特別為多發(fā)的腦葉出血，應(yīng)警惕CAA引起出血的可能[19-22]。本組10例多次多發(fā)腦葉出血患者，年齡均在65歲以上，以往均無(wú)高血壓病史，6例有癡呆病史。此10例患者可能為CAA所致皮層下出血。④少見(jiàn)原因及病因不明者：血液病、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、抗凝治療均可導(dǎo)致腦葉出血。本組有白血病者2例。原因不明36例，占17.2%。

腦葉出血的治療：腦血管畸形者有行外科手術(shù)治療；血腫小、意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定者最好內(nèi)科保守治療；中等量大小血腫或意識(shí)不超過(guò)嗜睡狀態(tài)的大血腫病例有條件可考慮手術(shù)清除血腫或行錐顱碎吸術(shù)治療。

[1] 宗秋,榮陽(yáng).再發(fā)腦出血的臨床特征[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(6):11-15.

[2] 蔣玲,榮陽(yáng),榮根滿,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的臨床[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(14):47-48.

[3] 佟湛,榮陽(yáng),榮根滿,等.急性自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血的CT診斷與臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(22):72-73.

[4] 孫會(huì)成,榮陽(yáng),榮根滿,等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦出血的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2010,28(2):47-48.

[5] 宗秋,榮陽(yáng).再發(fā)腦出血的臨床特征[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(6):11-15.

[6] 中華神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,2005,37(6):379-381.

[7] Ropper AH,Davis KR.Lobar cerebral hemorrhages:acute clinical syndromes in 26 cases[J].Ann Neurol,1991,8(2):141.

[8] 王成義,榮陽(yáng),榮根滿,等.再發(fā)腦出血的臨床特征與病因分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(24):82-83.

[9] 劉鳳華,榮陽(yáng),榮根滿.急性腦血管病誘發(fā)多臟器功能衰竭的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(1):27-28.

[10] 楊柳.腦血管與血脂異常[J].現(xiàn)代康復(fù),2010,28(6):871-872.

[11] 王春玲,榮陽(yáng),榮根滿.高血壓性腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].中外健康文摘,2006,3(9):90-91.

[12] 韓仲巖,從志強(qiáng).神經(jīng)病治療學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2003:64-66.

[13] 劉玉,榮陽(yáng),榮根滿.TCD檢測(cè)高血壓病對(duì)防治腦血管病的意義[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):18-20.

[14] 梁樹(shù)立,馮文峰.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的藥物治療[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).腦血管病分冊(cè),2010,20(1):26-28.

[15] 王娟,李鋒,劉陽(yáng),等.動(dòng)脈硬化性腦出血活血化瘀法治療的臨床研究[J].中華神經(jīng)精神科雜志,2007,21(2):91-93.

[16] 胡維銘,王維治.神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生699問(wèn)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2003:470-473.

[17] 楊杰,劉鳴.腦出血的CT特征與預(yù)后[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2010,18(10):754-756.

[18] 侯熙德.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:121-126.

[19] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2005,27(1):55-56.

[20] Kase CS,Williams JP,Wyatt DA,et al.Labor intracerebral hematomas clinical and CT analysis of 22 cases[J].Neurolojy,19 92,32(10):1146.

[21] Cilbert JJ.Cerebral amylod angio angioprthy:Incidence and complication in the aging brain[J].Stroke,1993,24(14):915.

[22] Hirashima Y,Endo S,Kato R,et al.Prevention of cerebrovasospasm following subarachnoid bemorrhage in rabbits by the platelet-activaing factor antagonist,E5880[J].J Neurosurg,2009,84(5):826-830.

R743.34；R445

B

1671-8194（2013）26-0092-03