蔡鵬宇 侯智勇

（東莞市人民醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523000）

宮腔鏡診斷絕經(jīng)后子宮出血的臨床分析

蔡鵬宇 侯智勇

（東莞市人民醫(yī)院婦科，廣東 東莞 523000）

目的 評(píng)價(jià)宮腔鏡對(duì)絕經(jīng)后子宮出血（PMB）診治價(jià)值。方法 對(duì)我院2007年1月至2012年1月收治的121例絕經(jīng)后子宮出血患者行宮腔鏡檢查。結(jié)果 萎縮性子宮內(nèi)膜48例，子宮內(nèi)膜息肉35例，子宮內(nèi)膜炎12例，子宮內(nèi)膜癌10例，子宮黏膜下肌瘤8例，宮內(nèi)節(jié)育器5例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例。結(jié)論 宮腔鏡對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

宮腔鏡；絕經(jīng)；子宮出血

隨著婦女壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)后婦女子宮出血的病例日益增多。其病因很多，因其具有子宮內(nèi)膜癌的潛在危險(xiǎn)，故每一例絕經(jīng)后子宮出血的患者必須經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查以防漏診。因絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜萎縮，傳統(tǒng)的分段診刮方法因盲目活檢漏診率較高，部分患者甚至無(wú)法刮出內(nèi)膜組織，增加了患者痛苦。回顧性本院宮腔鏡檢查確診的121例絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌病例，并做出臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2012年1月經(jīng)由門(mén)診確診并入院手術(shù)治療的絕經(jīng)后陰道流血（絕經(jīng)1年以上的陰道流血）患者121例，絕經(jīng)后出現(xiàn)異常陰道流血有或無(wú)B超的陽(yáng)性改變?；颊吣挲g48～78歲，平均年齡（54.3±5.4）歲，平均孕次（3.5±0.8），產(chǎn)次（2.8±1.2），絕經(jīng)年限1～23年。

1.2 宮腔鏡檢查

①所有絕經(jīng)后出血患者先行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察宮壁厚度宮壁回聲情況、有無(wú)肌層浸潤(rùn)及浸潤(rùn)深度和范圍等。②宮腔鏡檢查禁忌：急性生殖道炎癥，大量子宮出血，宮頸過(guò)度萎縮或堅(jiān)硬無(wú)法擴(kuò)宮，合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病無(wú)法耐受膨?qū)m，高度懷疑子宮內(nèi)膜癌晚期者。③術(shù)前視絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短及婦檢宮頸萎縮情況在術(shù)前兩小時(shí)給予陰道放置米索前列醇2片軟化宮頸。④宮腔鏡檢查并定點(diǎn)活檢或診刮：采用日本Olympus公司生產(chǎn)宮腔檢查鏡、攝像系統(tǒng)及數(shù)字圖像處理系統(tǒng)，選取外鞘4.5m硬管型官腔鏡，0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m液，壓力維持80～120mmHg（1mm Hg=0.133kPa）（可疑子宮內(nèi)膜癌者需降低壓力及流速）。官腔鏡檢查時(shí)先仔細(xì)觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、再觀察官腔四壁以及雙側(cè)宮角的情況，尤其注意有無(wú)異常新生物、潰瘍、異形血管等。鏡檢后常規(guī)對(duì)可疑部位用活檢鉗定點(diǎn)取活檢或刮取內(nèi)膜做組織病理檢查。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 絕經(jīng)后陰道流血的病理類(lèi)型分析

3 討 論

3.1 宮腔鏡診斷絕經(jīng)后陰道流血的價(jià)值

絕經(jīng)后出血 （postmenopausal bleeding，PMB）是指絕經(jīng)1年以后出現(xiàn)的陰道出血。PMB是老年婦女的常見(jiàn)癥狀，占到婦科門(mén)診患者的5%[1]。據(jù)報(bào)道，至少60%的絕經(jīng)婦女罹患此癥。對(duì)于PMB的患者，首要的是要排除子宮內(nèi)膜惡性病變。在以往主要認(rèn)為其出血的主要原因是惡性腫瘤。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，良性病變是絕經(jīng)后出血的主要原因。

對(duì)于PMB的診斷，以往多采用分段診刮的方法。但分段診刮常有10%～35%的宮腔內(nèi)病變，尤其是子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤被遺漏。并且對(duì)于很多絕經(jīng)后婦女來(lái)講，由于宮頸、子宮的萎縮，行分段診刮存在子宮穿孔及漏刮得風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一些較小的早期的或局限性病灶易遺漏[2,3]。并且全面診刮患者疼痛感明顯。對(duì)于陰道上段縮窄的患者根本無(wú)法放置窺器。宮腔鏡檢查可以全面、直接的觀察宮腔、宮頸的病變位置、大小、形態(tài)、表面血管分布情況并可以利用內(nèi)鏡鉗在直視下對(duì)病變部位進(jìn)行活檢，從而提高的診斷的準(zhǔn)確率。診斷性宮腔鏡檢查由于其高度敏感性和特異性，并可在直視或引導(dǎo)下進(jìn)行小病灶定位活檢，正逐步取代刮宮術(shù)，成為評(píng)估絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)”。在本研究中有一例65歲老年婦女，絕經(jīng)已20年，因陰道流血在外院第一次行分段診刮術(shù)，宮腔及宮頸的病理結(jié)果均見(jiàn)鱗狀細(xì)胞，未見(jiàn)明顯內(nèi)膜組織。至我院后予再次婦檢后發(fā)現(xiàn)，患者陰道上段為一縮窄環(huán)，僅可容納兩指進(jìn)入，窺器無(wú)法置入，考慮前次的操作可能誤把陰道縮窄環(huán)認(rèn)為是宮頸進(jìn)行了診刮。本研究中在手指陰道下置入小號(hào)宮腔鏡完整觀察了宮腔情況，并予定位活檢。

超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)傷的診斷方法，由于超聲探頭距離盆腔器官近，能清楚客觀地顯示子宮內(nèi)膜及雙側(cè)附件的情況。Valenzano等[4]資料提示TVS了解PMB宮腔內(nèi)病變的敏感性為90%，宮腔鏡檢查為93%，但TVS的特異性僅30%，Alcazar等[5]指出在對(duì)PMB的診斷中，TVS、宮腔鏡檢查的敏感性均高，但宮腔鏡較TVS特異性跟高，故宮腔鏡對(duì)PMB的診斷價(jià)值最高。夏恩蘭認(rèn)為單純B超檢查不能發(fā)現(xiàn)直徑＜1cm的子宮內(nèi)膜局灶性占位病變[6]。

萎縮性子宮內(nèi)膜是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮出血的主要原因，本研究中占約39.6%。鏡下見(jiàn)子宮輪廓清晰，內(nèi)膜菲薄平滑，有時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀黏膜下出血斑或毛細(xì)血管網(wǎng)，刮宮可能無(wú)組織物刮出。其出血的機(jī)制可能為腺體萎縮，腺管變細(xì)腺口易堵塞形成囊腫，囊腫破裂而至小靜脈淤滯，破裂出血。另外雌激素水平低，抵抗力差易致細(xì)菌感染也可引起出血。由于萎縮性子宮內(nèi)膜功能層菲薄，血管更趨表淺子宮肌層動(dòng)脈管壁硬化，血壓波動(dòng)時(shí)可引起血管破裂出血。

子宮內(nèi)膜息肉是引起絕經(jīng)后子宮出血的第二位原因。服用激素替代治療（HRT）或乳腺癌術(shù)后三苯氧胺（TMX）的應(yīng)用及絕經(jīng)后體內(nèi)由雌激素轉(zhuǎn)化來(lái)的雌酮持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，可產(chǎn)生累積作用使子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生，甚至形成息肉，當(dāng)體內(nèi)雌激素水平波動(dòng)時(shí)即可引起出血。官腔鏡可對(duì)其做出準(zhǔn)確的判斷，降低了因子宮內(nèi)膜息肉出血導(dǎo)致的子宮切除率[7]。長(zhǎng)時(shí)間雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，可使內(nèi)膜出現(xiàn)過(guò)度增殖甚至惡變。對(duì)于HRT及TMX引起的子宮內(nèi)膜息肉，Cohen等報(bào)告這種子宮內(nèi)膜息肉3%以上為惡性。

3.2 宮腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值與注意事項(xiàng)

宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)TVS或分段診刮不能發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜病變并在直視下進(jìn)行活檢，增加了子宮內(nèi)膜癌的檢出率。并且可以直視宮頸部分是否有病變，做出臨床分期。結(jié)合病理檢查對(duì)做出合理的手術(shù)方案提供依據(jù)。本研究中10例子宮內(nèi)膜癌患者中有兩例在宮腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)宮頸侵犯，病理也得到了證實(shí)。宮腔鏡檢查能否增加癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管播散至腹腔的機(jī)會(huì)，到目前為止尚無(wú)一致意見(jiàn)[8-11]。因此對(duì)于診斷不明確、可疑有子宮惡性腫瘤的病例，實(shí)施宮腔鏡檢查時(shí)操作應(yīng)輕柔盡量不擴(kuò)張宮頸管，在不影響觀察視野的情況下。選用最低的膨?qū)m壓力和液體流量，以“低壓開(kāi)放式”為宜。

宮腔鏡檢查對(duì)于絕經(jīng)后婦女子宮出血的診斷有痛苦小、直視、診斷率高的特點(diǎn)，結(jié)合病理檢查對(duì)于PUB應(yīng)當(dāng)作為常規(guī)的診斷方法之一。

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Clinical Analysis of Hysteroscopy in Women with Postmenopausal Uterine Bleeding（PUB）

CAI Peng-yu, HOU Zhi-yong
(Department of Gynecology, Dongguan Peple’s Hospital, Dongguan 523000, China)

Objeetive To evaluate the diagnostic value of hysteroscopy in women with postmenopausal uterine bleeding(PUB). Methods A total of 121 patients with PUB were carried hysteroscopy treatment in January 2007 ～ January 2012. Results 48(39.6%) patients of atrophic endometrium and 35(28.9%) patients of endometrium polyp were found. And there were 12 endometritis, 10 endometrial carcinoma, 8 submucous myoma, 5 intrauterine contraceptive device and 3 atypical hyperplasia of endometrium. Conclusions Hysteroscopy in women with postmenopausal uterine bleeding(PUB) is highly valuable method.

Hysteroscopy ; Postmenopausal; Uterine b1eeding

R711.52

B

1671-8194（2013）28-0022-02