馬士薇

摘要 兒童注意力缺陷多動障礙是一種影響終身的慢性神經(jīng)精神疾病，兒童具有注意缺陷或多動、沖動等6條以上癥狀，至少已持續(xù)6個月方可診斷。診斷時注意與兒童其他疾病的鑒別。該病的治療必須藥物、行為矯治并重，對家長的培訓(xùn)和學(xué)校干預(yù)也應(yīng)并重。

關(guān)鍵詞 兒童注意力缺陷多動障礙 心理社會因素 兒童

中圖分類號：R729

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1006-1533（2013）02-0006-04

兒童注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）俗稱兒童多動癥，目前普遍認(rèn)為ADHD是一種影響終身的慢性神經(jīng)精神疾病。兒童ADHD的患病率為3.0%～5.0%，男孩多于女孩，男女比例為4～9：1，常見于學(xué)齡期兒童，癥狀往往在幼兒園階段就明顯表現(xiàn)出來。有70.0%的患兒癥狀持續(xù)到青春期，30.0%的患兒癥狀持續(xù)到成人期。兒童ADHD的危害有很多，其不僅會影響孩子的學(xué)習(xí)成績，對家庭的和諧、學(xué)校的教學(xué)秩序及人際交往，甚至對社會都有不同程度的危害。目前認(rèn)為ADHD的病因是由多種生物學(xué)因素、心理因素及社會因素單獨或協(xié)同作用造成的。

正常兒童在不同年齡階段注意集中的時間不同，隨著年齡的增長而逐漸延長。5～6歲兒童主動注意集中的時間為12～15min，7～10歲為20min，10～12歲為25min，12歲以上可以達(dá)到30min，對自己感興趣的事情主動注意集中的時間還會延長。當(dāng)兒童的主動注意集中時問明顯短于上述時問，且與班上大多數(shù)兒童明顯不同時，要考慮是否有異常。ADHD主要表現(xiàn)為3大核心癥狀，即注意缺陷，活動過度，行為沖動。ADHD的兒童中還合并有對立違抗障礙、品性障礙、焦慮障礙、學(xué)習(xí)障礙、抽動障礙、特定運動技能發(fā)育障礙及物質(zhì)濫用等共病。

1 ADHD的診斷

本病多以家長和老師提供的完整病史、患兒臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，采用量表評分、輔以相關(guān)的檢查排除其他神經(jīng)精神性疾病后，作出診斷。

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國精神病學(xué)會的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計》第4版（DSM-IV）、世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類》及中華醫(yī)學(xué)會《中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）。臨床大多采用美國精神病學(xué)會的《精神疾病的診斷與統(tǒng)計》（DSM-IV）中關(guān)于ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將具有注意缺陷、多動沖動這類癥狀列出18條，分為兩個維度（注意缺陷和多動沖動）及三個亞型，采用多軸診斷的方法。

1.1ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1DSM-Ⅳ有關(guān)ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注意缺陷下述注意缺陷癥狀中至少有6項，且至少已持續(xù)6個月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱。

1）在功課、工作或其他活動中，常常不能密切注意細(xì)節(jié)和常常發(fā)生由于粗心大意所致的錯誤。

2）在作業(yè)或游戲活動中，常常難以保持注意力集中。

3）別人與他說話時，常常似乎不留心聽。

4）常常不能聽從指導(dǎo)去完成功課、家務(wù)或工作任務(wù)（不是由于違抗行為和對指導(dǎo)的不理解導(dǎo)致）。

5）常常難以安排好作業(yè)或活動。

6）常常回避、討厭或勉強參加那些要求保持精神集中的作業(yè)（如家庭作業(yè)）。

7）常常遺失作業(yè)或活動所需的物品（例如，玩具、作業(yè)本、鉛筆、書本或工具）。

8）常常因外界刺激而分散注意力。

9）常常在日?；顒又型浭虑?。

1.1.2多動

下述多動一沖動癥狀中至少有6項，且至少已持續(xù)6個月，達(dá)到適應(yīng)不良的程度，并與發(fā)育水平不相稱。

1）常常手或腳動個不停，或在座位上不停扭動。

2）在教室內(nèi)或在其他應(yīng)該坐好的場合，常常離開座位。

3）在不恰當(dāng)?shù)膱龊铣３＿^多地走來走去或爬上爬下（少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受）。

4）常常難以安靜地游戲或參加業(yè)余活動。

5）常常不停地活動，好像“受發(fā)動機驅(qū)動”。

6）常常講話過多。

7）他人的問話還未結(jié)束便急著回答。

8）對需要輪換的事情常常不耐煩等待。

9）常常打斷或闖入他人的談話或游戲。

1.1.3其他癥狀

1）有些做成損害的多動一沖動或注意缺陷癥狀是在7歲前出現(xiàn)。

2）由于ADHD癥狀所致的損害至少在兩種環(huán)境（例如學(xué)校和家里）里出現(xiàn)。

3）在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能上具有臨床意義損害的明顯證據(jù)。

4）癥狀不僅出現(xiàn)在全面發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來解釋。

以上必須在注意缺陷或多動/沖動癥狀中分別或同時9條符合6條以上可診斷。

DSM-IV把ADHD臨床分型為注意缺陷型、多動/沖動型及具有注意缺陷及多動沖動的混合型，注意缺陷型以女孩、青少年多見，多動/沖動型以學(xué)齡前和小學(xué)低年級兒童常見，混合型的活動水平、沖動、注意力、學(xué)業(yè)及認(rèn)知功能損害最嚴(yán)重。

2 ADHD的鑒別診斷

2.1正常兒童與ADHD兒童多動的區(qū)分

注意正常兒童活潑好動與兒童注意力缺陷多動障礙患兒的鑒別，具體內(nèi)容參照以下內(nèi)容（表1）。

2.2ADHD與精神發(fā)育遲滯的鑒別

精神發(fā)育遲滯的兒童有語言、運動發(fā)育遲緩等病史，智商<70，服用哌甲酯等中樞興奮劑后，注意不集中、多動癥狀可有所改善，但學(xué)習(xí)成績較難提高。

ADHD的兒童智商大多在正常范圍，生長發(fā)育大多正常，服用哌甲酯等中樞興奮劑后，癥狀改善，學(xué)習(xí)成績能提高。

2.3ADHD與多發(fā)性抽動的鑒別

多發(fā)性抽動患兒表現(xiàn)為臉部、軀體快速反復(fù)、無規(guī)律性的多樣運動和沒有目的的發(fā)聲抽動，如眨眼、做怪臉、聳肩、點頭、甩手及喉嚨發(fā)聲音等，容易被認(rèn)為是活動過度，可以與ADHD同存。而ADHD的兒童主要以注意缺陷，活動過度及行為沖動3大核心癥狀為主。

3 ADHD的治療

ADHD的早期診斷、早期系統(tǒng)和規(guī)范治療很重要，治療需要老師、家長及醫(yī)生共同參與，醫(yī)教結(jié)合，以藥物治療為基礎(chǔ)加上行為矯治及教育訓(xùn)練等手段。治療的目標(biāo)不僅僅是控制核心癥狀，如幫助患兒上課集中，抓緊做作業(yè)，減少粗心，成績提高，更重要的是改善ADHD患兒的目標(biāo)預(yù)后，幫助患兒養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，適應(yīng)環(huán)境，改善人際關(guān)系，提高自信心與自我評價，安全度過青春期，成為國家的有用之才。

3.1藥物治療

目前臨床治療ADHD的主要推薦藥物有中樞興奮劑與選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑。

中樞興奮劑藥物通過提高突觸內(nèi)多巴胺和去甲腎上腺素的利用率而發(fā)生作用，其結(jié)果是強化注意的過程，增加對強化的敏感性以及行為抑制的控制。中樞興奮劑哌甲酯有短效（利他林）與長效制劑（專注達(dá)）。近十年來越來越多的研究和報道顯示，長效、緩釋或控釋哌甲酯療效更持久、更穩(wěn)定，有替代傳統(tǒng)速效哌甲酯的趨勢。常見的副反應(yīng)為食欲減退、頭痛、入睡延遲、心悸、腹痛等，持續(xù)用藥可以耐受。嚴(yán)重時停藥后癥狀即消失。

選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑托莫西汀是第一個被批準(zhǔn)用于治療ADHD的非興奮藥物，使ADHD的藥物治療有了更多的選擇。

3.2行為矯治

對患兒的癥狀設(shè)計治療計劃，通過有針對性的訓(xùn)練程序，減少患兒的過多活動和不良行為。通過表揚、獎賞等方式使患兒良好的行為得以持續(xù)，當(dāng)患兒出現(xiàn)某些不良行為時可用展示隔離法或消退法等方法減少不良行為的產(chǎn)生。

3.3家長培訓(xùn)

了解ADHD是一種慢性的疾病，接納理解患兒。要普及家長相關(guān)疾病的知識，理解與接納患兒的癥狀與行為，這類患兒主觀上往往是要求進(jìn)步的，平時家長老師講得很多道理都知道，但往往自控力差，說到做不到，好的行為只能維持較短時問，不能持久。所以，這樣的孩子不是故意偷懶、有意搗蛋，家長的教育方式?jīng)Q不能簡單、粗暴。更要理解患兒的心情，讓患兒發(fā)展社會可接受的行為。

3.4藥物治療的必須性

通常形容ADHD兒童就像一輛沒有剎車系統(tǒng)的汽車，即使懂得交通規(guī)則，但由于沒有剎車系統(tǒng)，遇到紅燈也無法剎車，只有幫助這類孩子安裝上剎車系統(tǒng)，才有可能使其行為逐步規(guī)范化，而藥物就是那個剎車。

患兒需要及時、長期、規(guī)范地服藥。不要因為擔(dān)心藥物的副作用而延誤了孩子的治療，門診中時常有些低年級兒童確診為ADHD，家長因為對藥物有顧慮而拒絕用藥，往往會過上一、二年，患兒的學(xué)習(xí)成績明顯下降或不及格、出現(xiàn)行為問題時才會選擇用藥，治療的難度就增加了；有的家長雖然選擇藥物治療，但因?qū)λ幬餂]有充分的了解與接納，或家庭成員之間意見不一致，會導(dǎo)致不規(guī)范的用藥，往往是到考試才服藥，平時不用藥，治療的依從性差，影響治療的效果。有的家長因工作忙、孩子功課多等原因單純的選擇用藥物治療，而不配合其他干預(yù)治療，這樣的治療效果也不理想。

3.5藥物治療加行為治療效果好

目前藥物治療的作用只是控制癥狀，不能根治疾病，所以單靠藥物治療是不夠的，必須在此基礎(chǔ)上，加上行為治療與教育訓(xùn)練，行為治療主要是通過贊揚和獎勵孩子，增強某些期望的行為發(fā)生頻率，通過有意忽略等方法減少不希望發(fā)生的行為。

正確關(guān)注，有效溝通。建立良好的互動交流的親子關(guān)系模式，增加親子問的交往，互相理解接納各自的行為，父母要與患兒有效的溝通，溝通時，家長要目光注視患兒，給孩子的指令明確、有效，比如，家長通常對孩子說，“放學(xué)回到家抓緊時間做作業(yè)。”孩子可能并不清楚怎樣抓緊時間，家長應(yīng)該明確地告訴孩子，“放學(xué)回到家休息15分鐘后開始做作業(yè)?！边@樣的指令更明確有效，孩子更加容易理解并可以去完成。提高父母關(guān)注的技巧，關(guān)注孩子的良好行為，對孩子好的行為家長要及時反饋，要表揚孩子的行為，明確表達(dá)自己的情感。

家長要學(xué)會在孩子面前控制情緒，親子相互之間不能控制情緒時可以暫時分開，調(diào)整好情緒后再進(jìn)行交流，避免或減少發(fā)生沖突，父母更要幫助孩子學(xué)會管理自己的情緒。父母有效地管理好患兒的這些行為，能夠增強孩子的服從性和自控能力。

對于孩子不好的行為不要體罰，但可以其他方式進(jìn)行懲罰，即不要打罵孩子，但可以采取例如取消原先約定的承諾等方式讓孩子知道自己的行為是不正確的。批評孩子要對事不對人，語調(diào)要平穩(wěn)，態(tài)度要堅決，如果孩子沒有反應(yīng)，可以重復(fù)指令，但不要批評孩子說，“只知道玩，你只會偷懶！?！?/p>

3.6強化時間概念

給孩子準(zhǔn)備定時器，在他們完成事情的過程中進(jìn)行時問控制。孩子在家里做作業(yè)時，環(huán)境應(yīng)布置簡潔，文具用品要簡單，以減少分心的可能性。在孩子做作業(yè)前，讓孩子把其他想做的事情預(yù)先做好，如喝水、上廁所等。由家長陪伴，集中做半小時功課，用計時器控制時問，逐步養(yǎng)成孩子的時間概念。在半小時內(nèi)把容易的、會做的功課先做，不要做一題問一題，期間家長和孩子都不要相互說話，如孩子有分心、馬虎等行為，可用事先約定的拉衣服或拍拍肩表示提醒。約定的時間到了，就讓孩子去休息放松5min，但不要做劇烈運動。5min后，循環(huán)上述的訓(xùn)練一直到功課完成，最后半小時幫助孩子一起訂正糾錯。家長在一旁要專心陪伴孩子，不做其他的事情，減少孩子的分心。

3.7學(xué)校干預(yù)

普及老師對于ADHD的相關(guān)知識，加強父母與老師之間的溝通聯(lián)系和合作，建立積極的師生關(guān)系，幫助孩子控制沖動、集中注意和遵守紀(jì)律，提高學(xué)習(xí)技能，讓孩子學(xué)會和保持適當(dāng)?shù)男袨椋淖兒蜏p少不適當(dāng)?shù)男袨?。做好醫(yī)教結(jié)合，學(xué)校、家庭、醫(yī)生之問的協(xié)同、配合有助于達(dá)到更好的療效。

所以，ADHD的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、長期系統(tǒng)和規(guī)范治療非常重要。ADHD是一種慢性疾病，只有長期堅持治療，定期復(fù)診，才能穩(wěn)定控制，提高緩解率，從而將ADHD對兒童的危害降到最低。