施照云，李汝昌，楊雨強(qiáng)，段炳華，張 溪，王彥兵，曹占南

（1.大理州疾病預(yù)防控制中心，云南 大理 671000；2.大理州第二人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

大理州從2009年起，將重性精神疾病納入公共衛(wèi)生管理項(xiàng)目，以大理市為試點(diǎn)，開(kāi)始對(duì)重性精神疾病患者進(jìn)行主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、經(jīng)?？漆t(yī)生確診、登記并納入管理治療工作，目前，已形成以政府主導(dǎo)，疾控中心、醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭支持為一體的管理和治療模式。隨著項(xiàng)目的擴(kuò)展和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的推進(jìn)，2010年擴(kuò)展了3個(gè)縣，2011年覆蓋全州，旨在為制定下一步大理州精神衛(wèi)生防制策略提供依據(jù)，現(xiàn)將在管患者相關(guān)情況作流行病學(xué)分析。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

重性精神疾病資料來(lái)源于國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)、項(xiàng)目工作月報(bào)表、季報(bào)表，人口及社會(huì)資料來(lái)源于2010年大理州統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 方法

收集匯總工作報(bào)表數(shù)據(jù)，并與國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)信息相核實(shí)，用EXCEL 2003及SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)，采用描述性流行病學(xué)方法分析。

1.3 采用標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用ICD-10、CCMD-3為診斷標(biāo)準(zhǔn)，重性精神疾病范圍包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；按照《全國(guó)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》進(jìn)行危險(xiǎn)行為評(píng)級(jí)。

2 結(jié)果

項(xiàng)目縣向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下發(fā)統(tǒng)一的線索調(diào)查表，由培訓(xùn)合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生詢問(wèn)知情人（村民/村委會(huì)、居民委員會(huì)/民警等）了解信息，共收集到精神異常信息8783條。由疾控工作人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生組織，請(qǐng)精神病專科醫(yī)生對(duì)8643例可疑患者進(jìn)行復(fù)診，經(jīng)復(fù)核確診，患者監(jiān)護(hù)人知情同意后納入管理7015例。

2.1 流行病學(xué)分布

2.3.1 人群分布

在納入管理的7015例中，男性4016例（56.69%），女 2999例（43.31%），男女比例為 1.37∶1，男女構(gòu)成差異具有顯著性（χ2=5.51，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.1.2 疾病分類及危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)

疾病分類以精神分裂癥為主，危險(xiǎn)性評(píng)級(jí)0級(jí)1914人占27.28%，三級(jí)以上的為376人，占評(píng)級(jí)數(shù)4152中的9.05%。末評(píng)級(jí)人數(shù)較多，有2863人，占40.81%，見(jiàn)表1。

表1 大理州2012年7015例在管重性精神疾病患者一般信息情況

2.1.3 地區(qū)分布

全州重性精神疾病平均檢出率為1.99‰，檢出率最高的是巍山縣（3.34‰），最低的是劍川縣（0.87‰），見(jiàn)表2。

表2 2012年大理州在管重性精神疾病患者地區(qū)分布

2.4 住院及治療情況

曾經(jīng)住院的患者1563例（22.28%），正在住院的105例占（1.81%），從未住院的有2664例（37.98%），不祥的2705例（38.56%）。曾經(jīng)治療或正在治療的3951例占56.32%，否認(rèn)有治療史的3064例占43.68%。

3 討論

精神疾病是在各種生物、心理以及社會(huì)因素影響下人的大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙的疾病[1]。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙[1]。

3.1 大理州重性精神疾病患者基本情況

該州在管的7015例重性精神病患者，男性構(gòu)成顯著高于女性。年齡分布主要在18～59歲，該年齡段患者正是家庭中的支柱，一旦患病極容導(dǎo)致因病返貧，因貧致病。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療是減少現(xiàn)患率的關(guān)鍵，也是降低肇事肇禍行為的重要保障。特別需要關(guān)注的是60歲以上的老年人有1403例，超過(guò)了檢出人數(shù)的20%。寧波大學(xué)心理學(xué)研究所陳傳教授認(rèn)為，社會(huì)保障制度不夠完善，使“中國(guó)銀發(fā)團(tuán)體”的心理健康問(wèn)題明顯突出[2]。特別是“空巢老人”的出現(xiàn)，使孤獨(dú)成為困擾中國(guó)老人的主要心理問(wèn)題。如果不未雨綢繆，中國(guó)將面臨一場(chǎng)危機(jī)?；疾≌叽蠖酁樨毨Ь€以下的農(nóng)民，占77.16%，該群體因經(jīng)濟(jì)困難很難及時(shí)救治。在檢出患者中大多否認(rèn)有家族史，只有 4.15%承認(rèn)有家族史，需進(jìn)一步核實(shí)，以促進(jìn)對(duì)疾病的研究。

3.2 在管患者危險(xiǎn)性評(píng)估及管理工作有待改進(jìn)

在管患者中精神分裂癥患者5311例占了75.71%。精神分裂癥由于早期識(shí)別和早期診斷困難，造成診斷治療延遲和治療困難，從而帶來(lái)高自殺率、高衰退率、高殘疾率[3]，給患者和家庭帶來(lái)極大痛苦，也危害著社會(huì)的和諧安定。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)精神分裂癥的預(yù)防、診斷與治療。未評(píng)級(jí)所占的比例較大，占40.81%，不利于管理，應(yīng)盡量做到有危險(xiǎn)行為及時(shí)評(píng)估、并根據(jù)評(píng)估分級(jí)加強(qiáng)在管層治療，降低該人群對(duì)家庭及社會(huì)的危害和影響。

3.3 全州各縣（市）檢出率不均衡

全州6種重性精神疾病患者平均檢出率為1.99‰，低于全國(guó)的平均水平。國(guó)家重性精神疾病基本信息收集分析系統(tǒng)中估計(jì)數(shù)為該轄區(qū)范圍內(nèi)全人口×84%，患病率按1.34%計(jì)算[4]。大理州2010年底人口數(shù)為352萬(wàn)[5]，理論重性精神疾病患者應(yīng)為3.96萬(wàn)人,檢出數(shù)僅占理論數(shù)的17.7%；各縣市檢出率不同，可能與城鄉(xiāng)、人口構(gòu)成，民族分布等的差別有關(guān)，也可能與當(dāng)?shù)氐募膊〉怯?、?bào)告監(jiān)測(cè)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人、建檔立卡工作的開(kāi)展有關(guān)。

3.4 患者就醫(yī)率及治療率低、治療可及性差

7015例在管患者中曾經(jīng)住院的患者占22.28%，正在住院占1.81%，根據(jù)2001～2005年山東、浙江、青海、甘肅4省調(diào)查顯示，27.6%的重性精神疾病患者從未因精神疾病就診，12%的患者僅去看過(guò)非?？漆t(yī)生[3]。從全州理論病例、在冊(cè)病例、曾經(jīng)治療過(guò)病例、接受住院病例人數(shù)來(lái)看，只有 30%左右的患者就醫(yī)或治療過(guò)，在治的比例更低，與家庭經(jīng)濟(jì)條件、大眾對(duì)重性精神病治療成效的認(rèn)識(shí)有關(guān)，需進(jìn)一步關(guān)注。曾經(jīng)住院和正在住院的患者1668人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于需要住院人數(shù)。同時(shí)醫(yī)療資源不足明顯，2011年底大理州有?？漆t(yī)院2所，都在州府所在地，有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師60人，編制病床400張，實(shí)有床位680張，住院患者平均住院天數(shù)為57.8d，呈現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)狀。

4 對(duì)完善重性精神病患者管理的建議

4.1 普及精神衛(wèi)生知識(shí)，提高群眾知曉率

我國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年-2015年)工作指標(biāo)與目標(biāo)之一是提高普通人群心理健康知識(shí)和精神疾病預(yù)防知識(shí)知曉率，到2010年達(dá)到50%，2015年達(dá)到80%[6]。增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，減少社會(huì)偏見(jiàn)，可增加患者的求醫(yī)行為。

4.2 加強(qiáng)重性精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

重性精神疾病管理是醫(yī)改確定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一[7]。以加強(qiáng)重性精神疾病患者治療和管理為重點(diǎn),大力加強(qiáng)精神衛(wèi)生防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè),在縣級(jí)建立專業(yè)機(jī)構(gòu)或者綜合醫(yī)院成立專業(yè)科室，以提高住院治療的可及性，完善精神衛(wèi)生工作的相關(guān)保障政策，提高患者的治療率和管理率。

4.3 大力發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)

根據(jù)686項(xiàng)目管理模式，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立并完善以政府為領(lǐng)導(dǎo)、家庭為主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室）為基礎(chǔ)、疾病預(yù)防控制中心組織實(shí)施、精神病?？漆t(yī)院提供技術(shù)支持、公安和民政等多部門協(xié)作的重性精神疾病防治模式；開(kāi)展以家庭為單位、預(yù)防為主、防治結(jié)合、實(shí)行社區(qū)-醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)方式。

4.4 加強(qiáng)政府經(jīng)費(fèi)支持，整合當(dāng)?shù)刭Y源

精神衛(wèi)生工作需要政府加大經(jīng)費(fèi)投入，衛(wèi)生、民政、公安、殘聯(lián)等多部門的相互協(xié)作，建立信息共享平臺(tái)，遵循屬地管理原則，堅(jiān)持“預(yù)防為主、防治結(jié)合、重點(diǎn)干預(yù)、廣泛覆蓋、依法管理”的方針，將精神疾病的防治與初級(jí)衛(wèi)生保健工作相結(jié)合，結(jié)合各地實(shí)際情況，形成防、治、管相結(jié)合的精神衛(wèi)生服務(wù)模式。

[1] 衛(wèi)生部網(wǎng)站.全國(guó)重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）[EB/OL].[2012-12-20].http：//www.cmda.org.cn/academic/content_c050201_x42777__.html.

[2] 陳圣祺.上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生工作現(xiàn)狀與策略[J].職業(yè)與健康,2003,10：140-142.

[3] 陳 強(qiáng).廣西城市居民精神分裂癥患病率調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2010,6：365-367.

[4] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站.國(guó)家重性精神疾病基本信息收集分析系統(tǒng)[EB/OL].[2012-12-20]. http：//1.202.129.170：90/mh/.

[5] 2011大理州統(tǒng)計(jì)年鑒[U].北京：中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社,2011.

[6] 全國(guó)精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要(2008年～2015年)[EB/OL].衛(wèi)生部網(wǎng)站,2008.http：//wenku.baidu.com/ view/c0aaca1efc4ffe473368abc6.html,2012.12.20.

[7] 醫(yī)藥資訊.精神衛(wèi)生工作 5年重點(diǎn)確定[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(27)：1.