郭啟榮

（云南省祥云縣疾病預(yù)防控制中心，云南 祥云 672100）

2005年衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法(試行)》[1],以規(guī)范肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診及追蹤程序,提高患者的發(fā)現(xiàn)率和規(guī)范治療率。全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2012－2015年）中指標要求通過結(jié)核病防治機構(gòu)的追蹤,使總體到位率達到了90%。2009年全國醫(yī)療機構(gòu)肺結(jié)核患者和疑似患者網(wǎng)絡(luò)直報率、轉(zhuǎn)診率不斷提高，但仍有19.4%的患者未能到結(jié)防機構(gòu)就診,而且全國各地發(fā)展不平衡,部分地區(qū)到位率仍然較低,僅為35.8%[2]。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn),90%以上的肺結(jié)核患者首次就診于綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所等非結(jié)防機構(gòu)[3]。因此,加強醫(yī)防轉(zhuǎn)診追蹤對于發(fā)現(xiàn)和管理患者具有重要意義。追蹤工作是提高總體到位率的最后措施，它實施的效果將制約我國下一階段“全國總體到位率達到90%”這一規(guī)劃目標的實現(xiàn)[4]。因此,探討網(wǎng)絡(luò)直報患者和疑似患者追蹤不到位的原因及其影響因素,以及制定有利于進一步提高追蹤到位率，從而提高總體到位率的對策就成了當前結(jié)防工作迫切需要解決的突出問題[5,6]。本文以云南省祥云縣在醫(yī)防合作過程中肺結(jié)核患者和疑似患者轉(zhuǎn)診不到位后追蹤仍不到位的原因及影響因素進行分析，為制定提高到位率的措施及對策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

病例對照的最小樣本量計算按α=0.05,β=0.1要求,選取2007-2011年云南省祥云縣非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病患者追蹤登記本所登記的506例追蹤到位和477例追蹤未到位患者中各按年由近到遠向前推,依次選取共230對組成1：1病例對照調(diào)查對象。對調(diào)查對象死亡、長期外出或認知障礙者、拒絕調(diào)查者，選用同期病例替代，替代率不超過5%。

1.2 問卷設(shè)計與調(diào)查

調(diào)查問卷設(shè)計內(nèi)容包括家庭人口構(gòu)成特征、經(jīng)濟收入支出狀況、綜合醫(yī)院診治醫(yī)療費用、醫(yī)生出院建議、醫(yī)療保險報銷情況、對結(jié)核病健康危害的認識、國家的免費政策知曉情況、結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生的建議、對結(jié)防機構(gòu)的醫(yī)療水平、免費藥的信任度、是否住院治療、到結(jié)防機構(gòu)的交通便利程度、長期外出流動工作、不知道疾控中心地址及確診后的心理狀態(tài)等。調(diào)查員為縣、鄉(xiāng)、村接受培訓的醫(yī)務(wù)人員，有固定統(tǒng)一的質(zhì)量控制審核人員。調(diào)查方法采用家庭實地調(diào)查或電話訪問。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與分析方法

采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,設(shè)定相關(guān)的邏輯檢查程序，錄入數(shù)據(jù)。單因素和多因素統(tǒng)計分析采用χ2檢驗和Logistic回歸模型。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對象的變量構(gòu)成情況

在追蹤到位患者中，平均年齡 54.9歲，男性占64.34%（148/230），小學及以下文化程度占79.57%(183/230),57.83%(133/230)為已婚,少數(shù)民族占79.57%(183/230),在非結(jié)防機構(gòu)中診斷以疑似病例居多,占55.65(128/230),71.74%(165/230)認為到結(jié)防機構(gòu)就診最方便的出行方式為步行和乘車組合，到結(jié)防機構(gòu)平均距離為17km,所需時間大于1h者占17.83%。

在追蹤未到位患者中，平均年齡 57.1歲，男性占68.70%（158/230），小學及以下文化程度占94.78%(218/230),72.18%(166/230)為已婚,少數(shù)民族占83.92%(193/230),在非結(jié)防機構(gòu)中診斷以疑似病例居多,占 72.17%(166/230),91.31%(210/230)認為到結(jié)防機構(gòu)就診最方便的出行方式為步行和乘車組合，到結(jié)防機構(gòu)平均距離為27km所需時間大于1h者占26.52%(見表1)。

表1 不同變量屬性在結(jié)防機構(gòu)追蹤到位與追蹤不到位患者中的構(gòu)成情況

2.2 調(diào)查對象追蹤未到位的單因素分析

卡方檢驗分析結(jié)果表明，年齡大于45歲、小學及以下文化程度、已婚、家庭人均純收入小于4000元，認為自己沒有肺結(jié)核、不知國家結(jié)核病免費政策、病情危重要求住院、病情危重要求在家治療、行動及交通不便(指到位時間＞60分鐘)、工作忙碌與患者是否追蹤到位有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（P＜0.05）。

2.3 調(diào)查對象追蹤不到位的多因素分析結(jié)果

通過單因素分析后對P＜0.05的變量進行多因素Logistic回歸COX模型分析。進入模型的變量有年齡≥45歲、家庭人均純收入≤4000元、不知國家結(jié)核病免費政策、病情危重要求在家治療、交通不便(到位所需時間＞60min，見表3。

表2 不同變量屬性在結(jié)防機構(gòu)追蹤到位與追蹤不到位患者中的單因素分析

表3 不同變量屬性在結(jié)防機構(gòu)追蹤到位與不到位的多因素Logistic回歸分析

3 討論與建議

我國自2005年開展了PPM-DOTS策略（公立與私立結(jié)合實施現(xiàn)代結(jié)核病策略)，共同加強綜合性醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)防機構(gòu)的合作, 提高病人的發(fā)現(xiàn)率，非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者最終在結(jié)防機構(gòu)的到位率要求逐年提高，受到結(jié)核病防治專家的重視，要求在2015年總體到位率達 90%。轉(zhuǎn)診不到位后的最后一道防線是提高追蹤到位率。有研究表明，追蹤不到位的原因以長期外出、拒絕返回、經(jīng)濟困難、查無此人、住院、交通不便及工作忙碌居多[7]。本次調(diào)查通過對比追蹤到位與追蹤未到位患者的一系列因素，從眾多的影響因素中篩選出影響追蹤未到位的關(guān)鍵因素。關(guān)鍵因素涉及年齡、經(jīng)濟收入、醫(yī)療免費政策認知水平、病情危險判斷、到位所需時間等。

3.1 年齡的影響

本次研究中在追蹤未到位病人中，年齡≥45歲占73.48%，高于追蹤到位組。有研究顯示45～59歲在拒絕返回和工作忙碌方面高于其他年齡段，60歲以上在經(jīng)濟困難和要求住院方面高于其他年齡段[7]。

3.2 收入的影響

家庭人均人純收入＜4000元，是判斷小康生活的一項指標，本次調(diào)查當?shù)剞r(nóng)民家庭人均純收入4568元，人均純收入水平?jīng)Q定著患者的疾病負擔能力,是追蹤到位與否的重要影響因素。在歸口管理模式下肺結(jié)核患者在醫(yī)院的支出占純收入的比例可達 94%，患者自身要承擔疾病經(jīng)濟負擔中比例最高為住院費，患者自身要承擔疾病負擔的比例達 83%，當患者在醫(yī)療機構(gòu)中已經(jīng)承擔了較大的疾病負擔后，再到結(jié)防機構(gòu)接受后續(xù)診治的積極性會受到影響[8]。

3.3 政策認知的影響

本次研究發(fā)現(xiàn)未到位肺結(jié)核患者對國家結(jié)核病的免費政策的知曉率只有70%，免費政策包括：免費檢查項目,免費抗結(jié)核藥物,免費執(zhí)行機構(gòu)。個別醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)生在轉(zhuǎn)診時因工作忙碌或疏于健康宣傳，或為了私利留住信任自己的病人進行了一些誤導性的宣傳，如免費藥物治療效果差、免費項目少等[9]；縣鄉(xiāng)村追蹤醫(yī)生由于責任心不足，對患者未進行耐心細致的溝通，個別甚至委托非專業(yè)人員進行簡單追訪，未說清免費執(zhí)行機構(gòu)地址，未真正達到追蹤時病人應(yīng)知曉的關(guān)鍵信息點。應(yīng)加大醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)對歸口管理與雙向轉(zhuǎn)診追蹤政策的執(zhí)行力度，使病人掌握核心結(jié)核病免費政策信息。應(yīng)在重點地區(qū)采取各種措施加大人群結(jié)核病免費政策宣傳面，使公眾知曉率達 80%以上；加強縣級結(jié)防機構(gòu)設(shè)備及能力建設(shè)，規(guī)范門診臨床路徑，提高服務(wù)質(zhì)量及治愈率。在實施結(jié)核病免費政策的基礎(chǔ)上提高其他醫(yī)療保險報銷水平，從而提升結(jié)防機構(gòu)在群眾中的知名度、信任度；定期開展結(jié)核病歸口管理督導。在綜合醫(yī)院培訓相關(guān)醫(yī)生轉(zhuǎn)診流程，在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院（室）培訓追蹤技巧，對追蹤醫(yī)生在病人追蹤到位后激勵措施的落實，使病人對核心結(jié)核病政策知曉率提高，有助于其追蹤及時到位。

3.4 病情判斷的影響

在拒絕返回的患者中原因主要有病情危重要求住院治療和病情危重要求在家治療。前者占9.57%，后者占16.95%,要求住院治療者只能實施后續(xù)二次追蹤或收住院醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做好詳細的病程記錄，并上報居住地結(jié)核病防治機構(gòu)，直到完成療程，確保治愈。拒絕返回要求在家治療的觀念來源于傳統(tǒng)的“葉落歸根,魂歸故里”風俗習慣。因此，為保證確診的結(jié)核病人達到追蹤到位一樣正規(guī)的治療管理，應(yīng)加強鄉(xiāng)村醫(yī)生對結(jié)核病的診治能力建設(shè)，并探索結(jié)核病患者在定點醫(yī)院、定點門診規(guī)范治療措施延伸到家庭的有效機制。病人實行家庭病床治療的同時，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生與縣級結(jié)核病防治機構(gòu)的有效信息聯(lián)系機制。如能實現(xiàn)規(guī)范化的縣鄉(xiāng)村登記治療管理，做到發(fā)現(xiàn)一例，報告一例，登記一例，規(guī)范治療一例，規(guī)范管理一例，亦達到結(jié)防機構(gòu)追蹤到位的效果。

3.5 交通的影響

行動及交通不便致到位就診所需時間過長是追蹤不到位的影響因素。本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)該因素未到位組占比例超過到位組 8.69%。因此，建議結(jié)防機構(gòu)一方面對經(jīng)濟困難的病人除已有免費政策基礎(chǔ)上，在到位就診、復(fù)查期間的交通食宿費也給予補貼，切實降低到結(jié)防機構(gòu)就醫(yī)負擔。另一方面要推出便民就診的彈性門診有益于提高追蹤到位率。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和、追蹤實施辦法(試行)[EB/OL]. (2005-01-21)[2013-01-02].http：// www.baidu.com/link？url=j7UPGJqjJ4zBBpC8yDF8xDh8vibi_FVdSm EAh5oSNxu5OElwFnElfuZ72CblvWiINlm_0FOrwIhl1EUtPPuL0WH-SWdG.

[2] 姜世聞,張 慧,李新旭,等.中國結(jié)核病防治規(guī)劃監(jiān)控與評價指標定量研究[J].中國防癆雜志,2011,33(4)：214-218.

[3] 衛(wèi)生部新聞辦公室.全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果[EB/OL].(2011-3-21)[2013-01-02].http：//www.tb123.org/n_xxy.asp？n_id=399.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局,中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009：10-53.

[5] 劉冬梅,費 楊,任群慧,等.性別與社區(qū)潛在結(jié)核病患者就醫(yī)行為的關(guān)系[J].中初級衛(wèi)生保健,2006,20(10)：58-60.

[6] 白麗瓊,肖水源.湖南省農(nóng)村不同性別傳染性肺結(jié)核病人求醫(yī)模式研究[J].中國防癆雜志,2005,27(4)：215-218.

[7] 李繼海,王海東.網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病人追蹤不到位原因分析[J].中國自然醫(yī)學雜志,2006.8(2)：84-86.

[8] 李新旭,楊天池.非結(jié)核病防治機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診不到位影響因素分析[J].中國防癆雜志,2011,33(9)：543.

[9] 許 艷,汪 洋.綜合性醫(yī)院參與結(jié)核病人管理的可行性及模式探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學,2007,34(11)：2009-2014.