王春華 高 怡 陳建芝 李春禹 王長志 范洪亮

(1 河北三河市燕郊人民醫(yī)院，三河，065201;2 河北聯(lián)合大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，唐山，063009;3 北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合骨傷醫(yī)院，北京，101100)

辨證論治是中醫(yī)最具特色的主流方式。但辨證分型尚未統(tǒng)一。理論上講，辨證分型數(shù)目再多，亦不能避免“掛萬漏一”。我們采用公認(rèn)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］高血壓病分型標(biāo)準(zhǔn)進行辨證論治，并針對原發(fā)性高血壓病程中普遍存在水濁內(nèi)結(jié)、痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)的病理，統(tǒng)一聯(lián)合施以具有利水活血祛痰作用的澤瀉湯加味方，進行了中醫(yī)證候改善的臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2011年1月至2012年3月燕郊人民醫(yī)院中醫(yī)科、心血管內(nèi)科門診共140例原發(fā)性高血壓Ⅰ、Ⅱ級患者，年齡35～70歲，平均(56±10)歲，其中男性患者83例，女性患者57例，病程1～22年，平均(11±8)年;其中1～5年12例，6～10年35例，11～15年46例，15年以上47例。中醫(yī)辨證分型中，肝火亢盛證28例、陰虛陽亢證39例、痰濕壅盛證45例、陰陽兩虛證28例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病及其他心、肝、腎臟疾病患者，血壓在140～179/90～109 mmHg 之間;中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］提出的中醫(yī)高血壓診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證，見表1。

表1 高血壓中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 治療方法 中醫(yī)各證型分別用其辨證論治主方濃縮水煎劑，每日2 袋，分早晚2次口服。其中，對照組:肝火亢盛證用龍膽瀉肝湯加減方(每袋100 mL，含生藥:龍膽草10 g、生地黃10 g、夏枯草10 g、澤瀉7 g、黃芩7 g、決明子7 g、梔子5 g、白芍5 g)、陰虛陽亢證用杞菊地黃湯加減(每袋100 mL，含生藥:枸杞子10 g、生地黃10 g、北沙參10 g、牡丹皮10 g、菊花5 g、澤瀉5 g、懷牛膝3 g、白芍5 g、鉤藤3 g)、痰濕壅盛證用半夏白術(shù)天麻湯加減(每袋100 mL，含生藥清半夏8 g、炒白術(shù)7 g、天麻8 g、陳皮6 g、薏苡仁10 g、茯苓10 g、竹茹5 g、砂仁5 g)、陰陽兩虛證用右歸飲加減(每袋100 mL，含生藥:熟地黃10 g、山藥10 g、山茱萸10 g、枸杞子10 g、杜仲10 g、肉桂3 g、當(dāng)歸5 g、附子3 g)。治療組各證型在此基礎(chǔ)上，同時服用澤瀉湯加味方濃縮水煎劑(每袋50 mL，含生藥:澤瀉7 g、炒白術(shù)3 g、澤蘭5 g、石菖蒲5 g)，每日2 袋，分2次口服，共計28 d。觀察期間，所有病例不得增減原有的降壓藥或添加新的降壓藥，否則按自動退出處理。

1.4 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候:依據(jù)原發(fā)性高血壓中醫(yī)各證型常見癥狀分級記分，主癥各按無、輕、中、重記0、3、6、9分，次癥各按無、輕、中、重記0、2、4、6分，分別于服藥前(第0天)、服藥后第28天進行全部病例及各證型整體證候、各單項癥狀積分統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 2組各證型總體證候積分比較 2組總體證候積分治療后與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);2組同一證型在治療前證候積分無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組中的肝火亢盛證無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，其余3 證型(陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證)有統(tǒng)計學(xué)意義，均以治療組證候積分下降更明顯(P＜0.01)，見表2。

表2 各證型中醫(yī)整體證候積分比較()

表2 各證型中醫(yī)整體證候積分比較()

注:2組同一證型治療后與治療前對比，＊＊P＜0.01;2組同一證型同期對比，△△P＜0.01;2組治療前后總體積分對比，▲▲P＜0.01;2組總體證候同期對比，□□P＜0.01。

2.2 2組相同證型中各單項癥狀積分比較 全部病例4種證型治療后各單項癥狀積分均明顯下降，與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療后2組相同證型間同期比較:肝陽上亢證各癥狀積分下降各不相同，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);其余3種證型(陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證)各單項癥狀積分均以治療組下降更明顯，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見表3、表4、表5、表6。

表3 肝火亢盛證各單項證候積分比較()

表3 肝火亢盛證各單項證候積分比較()

注:2組治療后與治療前相比，＊＊P＜0.01。

表4 陰虛陽亢證各單項證候積分比較()

表4 陰虛陽亢證各單項證候積分比較()

注:2組治療后與治療前相比，＊＊P＜0.01。

表5 痰濕壅盛證各單項證候積分比較()

表5 痰濕壅盛證各單項證候積分比較()

注:2組治療后與治療前相比，＊＊P＜0.01。

表6 陰陽兩虛證各單項證候積分比較()

表6 陰陽兩虛證各單項證候積分比較()

注:2組治療后與治療前相比，＊＊P＜0.01。

3 討論

3.1 辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方可有放降壓 辨證論治是中醫(yī)的核心，是目前治療原發(fā)性高血壓最主流的方法。盡管原發(fā)性高血壓的辨證目前還存在著分型依據(jù)、數(shù)目、種類的差異，但其在治療中的作用、地位仍居首位，這也是本研究設(shè)計的前提。從事中醫(yī)臨床工作的學(xué)者熟知“辨證論治不是萬能的，但脫離了辨證論治是萬萬不能的”。因此，我們以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］中的辨證分型為基準(zhǔn)，運用公認(rèn)的辨證主方作為對照。另一方面，單一的辨證論治并不能解決所有問題，對于主證外的兼證及癥，多數(shù)學(xué)者主要采取聯(lián)合其他治法及相應(yīng)的對癥藥物進行應(yīng)對，既遵循了辨證論治原則，又體現(xiàn)了個體化治療。但由于靈活性過強，不便掌握，故普及性相對較弱。如何解決既遵循簡捷、規(guī)范的辨證分型，又能彌補簡捷辨證分型后“不夠用”的矛盾。我們采用緊緊抓住高血壓病程中貫穿始終的病機、病理，再聯(lián)合施以相應(yīng)治法方藥，或可解決上述問題。原發(fā)性高血壓的病機病理為何?研究表明，痰濁中阻和瘀血阻絡(luò)是與原發(fā)性高血壓體質(zhì)及并發(fā)癥密切相關(guān)的常見或相兼證候［2］。高血壓病患者有血瘀者約占76.7%，且各期均出現(xiàn)不同程度血瘀證候，并以Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期為趨勢［3－4］?！巴翝裎昴尽币嗍歉哐獕撼Ｒ姴C，“濕濁內(nèi)結(jié)”是高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一［5］。中醫(yī)臨床辨證分型中均程度不同地考慮到痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)病理存在這一客觀事實。辨證分型簡捷者，多將痰濕、瘀血、水濁作為兼證病理;辨證分型詳盡者，則將痰濕、瘀血、水濁作為獨立的證型。臨床中主用或兼用祛痰化濕、活血化瘀、利水泄?jié)岬确ㄖ委熢l(fā)性高血壓及并發(fā)靶器官損害，均獲得了較好療效，反證了痰濕、瘀血、水濁的病理存在。研究表明兩點結(jié)論，一是在原發(fā)性高血壓中廣泛存在著痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)的病理，且痰濕、瘀血、水濁交互纏綿，共同影響其進程，致使原發(fā)性高血壓經(jīng)久不愈、兼癥從生;二是臨床上主用或兼用中醫(yī)祛痰化濕、活血化瘀、利水泄?jié)岬姆椒梢杂行У赝ㄟ^多種機制，起到降壓防靶作用。上述是我們采用“辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方(利水活血祛痰)”的模式對原發(fā)性高血壓進行臨床研究原因的所在。

3.2 辨證辨病結(jié)合可提高療效 臨床證候的改善，客觀反映了患者生活質(zhì)量的提高，是臨床療效重要的考核內(nèi)容［6］。本臨床研究從兩個方面進行了臨床證候觀察統(tǒng)計分析，一是整體證候改善，二是各證型單一癥狀改善。結(jié)果顯示:2組間總體證候積分變化、各證型(除外肝陽上亢證)總體證候積分存在差異，而相同證型中的單項積分變化無差異。表明辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方確實能改善整體證候，其改善是通過各個癥狀量變達(dá)到整體證候改善的質(zhì)變。由此印證了中醫(yī)治則治法是圍繞病機病理進行的，在明確中醫(yī)治法的前提下具體選方用藥，而并非針對單一某個突出癥狀確立的?！氨孀C論治聯(lián)合澤瀉湯加味方”治療原發(fā)性高血壓的模式，是“辨證論治聯(lián)合利水活血祛痰法”的具體體現(xiàn)，是中醫(yī)辨證論治的具體細(xì)化，是在明確原發(fā)性高血壓較為普遍存在痰濕阻滯、瘀血阻絡(luò)、水濁內(nèi)結(jié)的共同病理前提下提出的，是辨證辨病結(jié)合論治表現(xiàn)形式之一。這種治療模式或理念，最明顯的優(yōu)勢在于針對西醫(yī)的“病”，能更大程度提高整體臨床療效，符合辨證論治的原則且便于推廣普及。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.國家藥品食品監(jiān)督管理局.第1 輯.2002:228－231.

［2］蔡光先，朱克儉，韓育明，等.高血壓病常見證候臨床流行病學(xué)觀察［J］.中醫(yī)雜志，1999，40(8):492－493.

［3］王春華，高怡，陳建芝，等.辨證論治聯(lián)合澤瀉湯加味方治療高血壓病70例臨床觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7(4):289－292.

［4］高輝.活血化瘀防治高血壓的研究進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(20):2076－2078.

［5］張焱，何立人.從濕濁內(nèi)結(jié)、土濕侮木辨治高血壓?。跩］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(6):2.

［6］程國龍.芹菜提取物治療原發(fā)性高血壓82例［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4(24):50－51.