鐘活麟 陳諧捷 張堅(jiān)生 李永紅

（廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

兒童艾滋病合并馬爾尼菲青霉病30例臨床資料分析

鐘活麟 陳諧捷 張堅(jiān)生 李永紅

（廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

目的 探討兒童艾滋病（AIDS）合并馬爾尼菲青霉病的臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析2007年6月至2012年6月，廣州市第八人民醫(yī)院收治的30例確診為AIDS合并馬爾尼菲青霉病的患兒的資料。結(jié)果 兒童艾滋?。ˋIDS）合并馬爾尼菲青霉菌感染病例近年來逐年增加，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、皮疹、淋巴結(jié)腫大、體質(zhì)量下降為主，外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均＜50個(gè)/mm3，特征型皮疹具有診斷意義，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性率高；伊曲康唑口服液療效較好。結(jié)論 馬爾尼菲青霉菌成為廣州地區(qū)兒童艾滋病（AIDS）合并真菌感染的主要病原之一，馬爾尼菲青霉病臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、特征性皮疹，基本發(fā)生于CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/mm3的患兒，可通過血、骨髓培養(yǎng)及皮膚活檢確診，治療使用伊曲康唑口服液安全、有效、可及性高。

兒童；AIDS；馬爾尼菲青霉?。灰燎颠蚩诜?/p>

近年，兒童人類免疫缺陷病毒（HIV）感染已成為世界關(guān)注的問題，目前我國約有兒童HIV感染者約9000人[1]，真菌感染可能是兒童AIDS主要并發(fā)癥[2]，在泰國北部艾滋?。ˋIDS） 患者中，馬爾尼菲青霉?。≒SM）已經(jīng)成為僅次于結(jié)核與新型隱球菌腦膜炎的第三大機(jī)會(huì)性感染性疾病[3]，我院兒童AIDS合并PSM逐漸增多，但我國兒童AIDS合并PSM報(bào)道較少。

為了解兒童AIDS合并PSM的臨床特點(diǎn)、治療方案及效果，現(xiàn)將我院2007年6月至2012年6月確診為兒童AIDS并PSM的30例病例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例為2007年6月至2012年6月在廣州市第八人民醫(yī)院感染科、確診為AIDS合并PSM的30例患兒，診斷符合1993年美國疾病控制中心（CDC）頒布的AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。PSM診斷以真菌培養(yǎng)或組織病理發(fā)現(xiàn)青霉菌（PM）為金標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男性21例，女性9例，年齡3～11歲，平均年齡為（5.3±2.1）歲。

1.2 研究方法

以回顧性分析的方法收集了30例患兒的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療轉(zhuǎn)歸。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)采用美國BD公司提供的三色熒光標(biāo)記單克隆抗體和Coulter Epics XL 流式細(xì)胞儀檢測(cè)。PM診斷是無菌條件下取骨髓、血液或皮膚組織等標(biāo)本，接種于肉湯及液體沙保羅中增菌，72h見黑色顆粒狀沉淀生長，轉(zhuǎn)種沙氏培養(yǎng)基，分別置于25和37℃孵育，觀察兩種溫度下菌落形態(tài)、產(chǎn)色素情況，并取部分菌落置高倍鏡下觀察孢子和菌絲形態(tài)進(jìn)行鑒定[5]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

所有患兒均發(fā)熱30例（100%），體質(zhì)量下降（達(dá)中度營養(yǎng)不良）30例（100%），乏力、納差30例（100%），咳嗽22例（73.3%），腹脹、腹痛13例（43.3%），淺表淋巴結(jié)腫大9例（30%），體格檢查見惡液質(zhì)的3例（10%），特征性的皮損（多出現(xiàn)在面部、軀干、四肢，形態(tài)多樣，初為斑丘疹或皰疹，之后中央逐漸壞死結(jié)痂形成臍凹狀，疹間皮膚正常）18例（60%），肝臟腫大12例（40%）。見表1。

表1 全組患兒臨床特征的具體情況比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

全部病例的血培養(yǎng)和（或）骨髓培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)PM，5例（16.7%）皮膚活檢陽性，13例（4.3%）外周血白細(xì)胞（WBC）低于3×109/L，28例（93.3%）血紅蛋白（Hb）低于100g/L，其中7例（23.3%）＜60g/L，血小板＜100×109的11例（36.7%），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高25例（83.3%）， 血清白蛋白（ALB）＜30g/L者20例（66.7%），最低值為18g/L。外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù): 全部患兒CD4+T絕對(duì)計(jì)數(shù)＜50個(gè)/mm3，CD4+≤30個(gè)/mm3有24例（80.0%），CD4百分比為2～5%。胸部X線18例（60%）表現(xiàn)為雙肺粟粒狀、斑點(diǎn)狀或斑片狀陰影，3例（10.0%）為雙肺間性炎癥。腹部B超檢查21例（70.0%）呈肝、脾或腹膜后淋巴結(jié)不同程度腫大。 見表2。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

5例病例入院1周內(nèi)死亡，其他病例均采用伊曲康唑口服液（5～10mg/kg·d）進(jìn)行治療，療程4～6周，抗真菌治療2～4周內(nèi)進(jìn)行HAART（聯(lián)合高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療），隨后口服伊曲康唑（100mg/d）維持治療，直至CD4+百分比上升＞15%。

治療病例中21例在治療4～6周后癥狀、體征消失，胸片示肺部炎癥明顯吸收，復(fù)查血液、骨髓培養(yǎng)陰性，出院后定期隨訪未復(fù)發(fā)，治愈率為70%；4病例治療1～2周內(nèi)自動(dòng)出院、未復(fù)診；死亡5例（16.7%），死亡原因?yàn)槿朐簳r(shí)已有感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。

2.4 藥物副作用

大部分抗真菌藥物都有較明顯肝腎損害、骨髓抑制、電解質(zhì)紊亂、影響兒童生長發(fā)育等。本組病例采用伊曲康唑口服液治療，發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀（包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）13例（52.0%）、皮疹4例（16.0%），肝功能輕度異常（ALT＜3倍正常值）5例（20.0%），白細(xì)胞、血紅蛋白下降2例（8.0%），繼續(xù)伊曲康唑口服液治療、予對(duì)癥處理、上述癥狀均逐步緩解，無出現(xiàn)腎功能損害。

3 討 論

馬爾尼菲青霉菌是迄今所發(fā)現(xiàn)的唯一能使人類致病的雙相青霉菌，PSM主要在免疫力低下者。自1973年第一例淋巴瘤患者發(fā)生播散型PSM后，世界各地報(bào)道不斷增加，我國部分地區(qū)AIDS患者中馬爾尼菲青霉感染率達(dá)12.3%[6]，本組病例在同期兒童AIDS病例中比值更高達(dá)16.7%，應(yīng)引起各治療單位高度重視。

PSM可分為局限型和播散型，AIDS患者由于T淋巴細(xì)胞免疫缺陷，極容易發(fā)生播散型感染[7]。本組病例血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性率達(dá)100%，提示兒童AIDS合并PSM以播散型為主。PSM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但缺乏特異性，本病例兒童AIDS合并PSM常見癥狀為發(fā)熱、體質(zhì)量下降、皮疹、淋巴結(jié)腫大，其中特征性皮疹具有一定診斷意義，但要注意與隱球菌感染、組織胞漿菌病、傳性軟疣鑒別。本組病例的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均＜50個(gè)/mm3，CD4+T≤30個(gè)/mm3的占80%，CD4百分比為2～5%，提示兒童AIDS合并PSM基本發(fā)生在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50個(gè)/mm3，與成人數(shù)值相似[8，9]。在標(biāo)本檢查中，本組病例血培養(yǎng)/骨髓培養(yǎng)陽性率達(dá)100%，皮膚活檢為16.7%，提示血、骨髓培養(yǎng)對(duì)診斷PSM有明確意義。

AIDS合并PSM病情發(fā)展、病死率高，成人病死率19.8%[8]，本組病例死亡例為16.7%。PSM的有效治療是及早診斷并應(yīng)用有效抗真菌藥物，有關(guān)資料認(rèn)為對(duì)PM最有效的藥物是兩性霉素B及伊曲康唑[5，10]，兩性霉素B （或與5-FU 聯(lián)合）的療效較佳，但毒副作用大、限制了應(yīng)用[11]。本組病例采用伊曲康唑口服液治療，劑量為5～10mg/kg·d，療程4～6周，隨后改為維持量，直至HAART后CD4%＞15%。本組病例按上述方案治療、隨訪6個(gè)月以上未見PSM復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)70%，與使用伊曲康唑注射液在治療兒童侵襲性真菌感染的有效率相似[12]，但價(jià)格較低廉，而且治療過程中出現(xiàn)的藥物副作用較少，說明伊曲康唑口服液治療兒童AIDS合并PSM有效、安全、可及性高。

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Clinical Analysis of 30 Children AIDS Patients with Penicilliosis Marneffei Infection

ZHONG Huo-lin, CHEN Xie-jie, ZHANG Jian-sheng, LI Yong-hong
（Guangzhou No.8 People’s Hospital, Guangzhou 510060, China）

Objective To investigate the clinical manifestations and prognosis of children AIDS patients with Penicilliosis Marneffei infection. Method Retrospectively analyzed the clinical data of 30 cases of AIDS children with Penicilliosis Marneffei infection. Result The number of AIDS children with Penicilliosis Marneffei infection increased year by year in recent years. The main clinical manifestations of Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients were fever, cough, rash, enlarged lymph nodes, and body weight lost. The number of CD4+T lymphocyte was lower than 50 cells/mm3. The characteristic rashes were of diagnostic significance for Penicilliosis Marneffei infection. The positive rate of blood and bone marrow culture for Penicilliosis Marneffei was high. Itraconazole solution had rather good curative effect with Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients. Conclusion Penicilliosis Marneffei has been one of the main microorganisms in children AIDS patients with fungal infection. The main clinical manifestations of Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients are fever, cough, rash, enlarged lymph nodes, and body weight lost. Penicilliosis Marneffei infection in children AIDS patients mostly occur in the patient with CD4+T lymphocyte number lower than 50 cells/ mm3. Blood and bone marrow culture are very important in the diagnosis of Penicilliosis Marneffei infection. Itraconazole solution is effective, safe, and easy to obtain in the treat of Penicilliosis Marneffei infection.

Children; AIDS; Marneffei Penicillium; Itraconazole oral solution

R512.91

B

1671-8194（2013）33-0036-03