吳昌躍 陳榮讓 李諸安

（廈門(mén)市長(zhǎng)庚醫(yī)院，福建 廈門(mén) 366100）

熱射病致多器官功能障礙綜合征12例救治分析

吳昌躍 陳榮讓 李諸安

（廈門(mén)市長(zhǎng)庚醫(yī)院，福建 廈門(mén) 366100）

目的 探討熱射病致多臟器功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制、特點(diǎn)及防治措施。方法 回顧性分析12例熱射病并發(fā)MODS患者的臨床資料。結(jié)果 12例患者中共有55個(gè)器官發(fā)生不同程度器官功能障礙，累及最多的是腦、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)；12例中死亡5例，總病死率為41.7%。結(jié)論 多臟器功能障礙是熱射病最常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因，積極、合理采取綜合搶救措施是降低病死率的關(guān)鍵。

熱射??；MODS；MOF；治療及預(yù)防

隨著全球氣溫變暖，在炎熱夏季，重癥中暑發(fā)病率越來(lái)越高，特別是熱射病更是一種致命性急癥，臨床上分為勞力性和非勞力性熱射病[1]。勞力性熱射病多在高溫、濕度大和無(wú)風(fēng)天氣進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病，患者多為平素健康年輕人，非勞力性熱射病多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民，其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱患者，熱射病極易并發(fā)多臟器功能障礙，甚至功能衰竭，且與其他病因?qū)е翸ODS相比，其發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)不盡相同，我科自2010年1月至2012年8月供收治熱射病12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例（男8例，女4例），年齡22～82歲，平均（41.6± 12.3），其中7例有基礎(chǔ)慢性病，其中慢性支氣管炎1例，冠心病2例，糖尿病2例，腦中風(fēng)病史1例，帕金森1例，12例中有7例有室外暴曬史，另5例因居住條件差，通風(fēng)不良。本組患者就診時(shí)體溫均高于40度，深昏迷狀態(tài)，所有患者均符合重癥中暑熱射病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且均并發(fā)多臟器功能障礙綜合征。

1.2 MODS累及器官

12例均以1995年我國(guó)廬山全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診、其中腦和呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)最常被累及，分別為12例（100%）和10例（83.3%）、8例（66.7%），發(fā)生2個(gè)臟器功能障礙者2例，3個(gè)臟器功能障礙者4例，4個(gè)臟器功能障礙者5例，≥5個(gè)臟器功能障礙者1例，并有3例出現(xiàn)頑固性休克，患者均在24h內(nèi)發(fā)生功能不全或衰竭，而血液及肝臟累及較晚，分別于第48小時(shí)～72小時(shí)發(fā)生不同程度的功能障礙。

1.3 治療方法

早期快速降溫，迅速將患者轉(zhuǎn)移至有中央空調(diào)搶救室，使用體外降溫及體內(nèi)降溫相結(jié)合方式，爭(zhēng)取在2h內(nèi)使得直腸溫度降至37.8～38.9℃，常規(guī)給予氣管插管、維持呼吸道通暢、機(jī)械通氣，早期快速給予補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克，常規(guī)置入中心靜脈監(jiān)測(cè)，早期抗凝，防治DIC，循環(huán)功能衰竭者，在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上積極給予血管活性藥物運(yùn)用，保護(hù)腦細(xì)胞功能，清除氧自由基，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、抗感染，抑制炎性反應(yīng)，保護(hù)各臟器功能。

表1 各臟器功能障礙發(fā)生情況

2 結(jié) 果

本組12例死亡5例，總病死率為41.7%，4個(gè)以上臟器不全者6例，死亡4例，病死率為66.7%，隨器官衰竭數(shù)目越多，病死率呈明顯上升趨勢(shì)，衰竭器官及系統(tǒng)數(shù)目數(shù)和預(yù)后關(guān)系詳見(jiàn)表2。

表2 衰竭器官及系統(tǒng)數(shù)與預(yù)后情況

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制：熱射病是一種致命性急癥，在高溫環(huán)境下，機(jī)體由于產(chǎn)熱與散熱失衡，體溫中樞調(diào)節(jié)障礙，汗腺功能衰竭，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、水電解質(zhì)紊亂等引起的一系列臨床綜合癥[3]，主要表現(xiàn)高熱（直腸溫度≥41℃）和神志障礙，同時(shí)還會(huì)伴有其他諸多異常的癥狀，對(duì)患者身心健康造成了諸多不離譜的影響。從醫(yī)學(xué)治療原理來(lái)看，熱射病就是在高溫條件下，人體器官組織產(chǎn)生的一系列不良反應(yīng)，這種反應(yīng)破壞了器官組織功能的正常實(shí)現(xiàn)，并且對(duì)各器官結(jié)構(gòu)造成了潛在的病患。如熱射病常常對(duì)臟器功能造成很大的破壞作用，高熱條件使人體內(nèi)熱量過(guò)于集中，對(duì)血液循環(huán)也有不同程度的阻礙。社會(huì)調(diào)查顯示，中老年人熱射病發(fā)生率明顯高于青年人群，這是由于青年人體內(nèi)熱量調(diào)節(jié)功能優(yōu)越，可根據(jù)外界環(huán)境變化而控制熱量集中程度，進(jìn)而加快了人體新陳代謝。對(duì)于老年群體來(lái)說(shuō)，熱射病長(zhǎng)發(fā)生于臟器組織中，體內(nèi)細(xì)胞組織受損而造成體能消耗過(guò)度，高溫條件加速了器官功能衰竭的速度，細(xì)胞死亡現(xiàn)象也變得更加普遍。根據(jù)器官組織受損的病發(fā)機(jī)制，我們可以判斷出胃腸道防御細(xì)菌的數(shù)量有所增加，特別是熱射病患者的體內(nèi)細(xì)菌量更多，進(jìn)而對(duì)肝臟組織清除能力造成破壞。例如，一些患者因肺臟內(nèi)有害物質(zhì)數(shù)量過(guò)多，出現(xiàn)頭暈、嘔吐、呼吸困難等問(wèn)題，帶來(lái)直接后果是臟器功能受損[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，我國(guó)對(duì)于熱射病研究更加深入，這將為患者治療提供可靠的依據(jù)，全面提升了熱射病發(fā)病機(jī)制的控制成效，降低了熱射病帶來(lái)的不利影響。

3.2 臨床特點(diǎn)：①熱射病與發(fā)生MODS間隔時(shí)間短，有時(shí)數(shù)小時(shí)后即可發(fā)生，但早期癥狀隱匿；②熱射病并發(fā)MODS均出現(xiàn)腦損傷[5]；其首發(fā)器官無(wú)一定規(guī)律，非勞力性熱射病以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭為所發(fā)癥狀的MODS較為常見(jiàn)，而勞力性熱射病往往以彌漫性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、肝功能障礙的順序出現(xiàn)。③與其他病因引起的MODS一樣，熱射病并發(fā)MODS導(dǎo)致的器官功能衰竭是可逆的，在病因及病情得到控制后，器官的功能大多可以恢復(fù)；④其病死率與重要臟器功能障礙的數(shù)目呈正相關(guān)。⑤老年人、冠心病、糖尿病、腦中風(fēng)等慢性基礎(chǔ)疾病是熱射病死亡的高危因素。

3.3 預(yù)后：我國(guó)重癥中暑患者病死率為10%～20%，熱射病合并MODS、MOF患者病死率更高，且存活患者約有40%遺留不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6]，患者的預(yù)后與臟器衰竭數(shù)目密切相關(guān)，病死率隨臟器衰竭數(shù)目增加而增加，本組總病死率為41.7%，如患者有基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?、腦中風(fēng)、糖尿病等，則起預(yù)后更差，病死率更高，機(jī)體一旦去除病因，就能免受致病因素的繼續(xù)侵害。熱射病往往涉及多臟器的損害，早期在急診積極采取合理綜合救治策略防止MODS的進(jìn)一步進(jìn)展是降低病死率的關(guān)鍵。

3.4 預(yù)防：暑熱季節(jié)要改善年老體弱者、慢性病者及產(chǎn)褥期婦女居住環(huán)境，有慢性心血管、肝、腎疾病者不應(yīng)從事高溫作業(yè)，暑熱季節(jié)要改善勞動(dòng)及工作條件，在高溫環(huán)境中停留2～3h后應(yīng)飲用含鉀、鎂、鈣鹽的防暑飲料；炎熱天氣應(yīng)穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿緊身絕緣服裝。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:958-961.

[2] 王今達(dá),王寶恩.多臟器功能失常綜合癥(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),1995,7(6):346.

[3] 莊永澤,魏麗芳,賴(lài)國(guó)祥,等.重癥中暑患者急性腎損害的臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(2):134.

[4] 任新生.對(duì)膿毒癥的再認(rèn)識(shí)[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)全國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)進(jìn)展論文集,2004:26-27.

[5] 李強(qiáng),閆波,伊紀(jì)陽(yáng).重癥中暑致多臟器功能障礙1例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(5):596.

[6] 葉玨明,封啟明,淘寶華.烏司他丁應(yīng)用于中暑患者的療效評(píng)價(jià)[J].世界臨床藥物,2009,30(3):170-171.

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1671-8194（2013）33-0095-02