楊從華 姚群梅

（云南省楚雄州人民醫(yī)院急診科輸液室，云南 楚雄 675000）

依那普利聯(lián)合卡維地洛治療重癥慢性心力衰竭的療效和安全性

楊從華 姚群梅

（云南省楚雄州人民醫(yī)院急診科輸液室，云南 楚雄 675000）

目的 觀察依那普利聯(lián)合卡維地洛治療重癥慢性心力衰竭的有效性和安全性。方法 42例重癥慢性心力衰竭患者在應(yīng)用袢利尿劑、螺內(nèi)酯的基礎(chǔ)上先后加用依那普利和卡維地洛，心動(dòng)超聲下觀察治療6個(gè)月前后患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）及血生化各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 治療6個(gè)月后患者超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)指標(biāo)均得到明顯改善（P＜0.01），最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血壓。結(jié)論 依那普利聯(lián)合卡維地洛能改善重癥慢性心力衰竭患者的左心室重構(gòu)，改善病情。

依那普利；卡維地洛；重癥；心力衰竭

慢性心力衰竭是各種心臟病的終末階段，一旦左心室心肌受累達(dá)到一定程度，則無(wú)論始發(fā)損害是否消除或已被適當(dāng)治療，心力衰竭都會(huì)向前發(fā)展，主要表現(xiàn)就是左心室增大、心肌纖維化，即心臟再塑，大量證據(jù)表明內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)激活在心臟再塑和心力衰竭發(fā)展中起到關(guān)鍵作用[1]?？ňS地洛是一種選擇性β1受體阻滯劑（β-B），依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），二者都能抑制心力衰竭患者的神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，但都有降血壓作用，尤其卡維地洛還有負(fù)性肌力作用，可影響到重癥心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

表1 兩組血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂及電解質(zhì)的比較

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月至2011年1月在我院住院重癥慢性心力衰竭患者42例，均符合以下條件：①心力衰竭的診斷符合2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》；②按照NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)且左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%患者，且入選前未規(guī)范使用過(guò)ACEI和β-B。42例患者中，心功能Ⅲ級(jí)25例（59.5%），Ⅳ級(jí)17例（40.5%）。

1.2 治療方法

全部病例均給予休息、限鹽，積極治療心力衰竭病因和誘因，先給予袢利尿劑（呋塞咪20～40mg/d），調(diào)整到無(wú)液體潴留征跡象（末梢水腫消失或頸靜脈壓恢復(fù)正常），即以最小有效劑量利尿劑長(zhǎng)期維持，對(duì)心功能Ⅲ級(jí)者直接從小劑量依那普利（2.5mg/次2次/d），卡維地洛（3.125mg/次2次/d）開(kāi)始，對(duì)心功能Ⅳ級(jí)者在應(yīng)用西地蘭、螺內(nèi)酯等改善癥狀后，即以小劑量依那普利（2.5mg/次 2次/d）開(kāi)始，待病情穩(wěn)定后再小劑量加用卡維地洛（3.125mg/次 2次/d），逐漸（平均1周左右調(diào)整1次）加量至患者最大耐受量（此時(shí)患者靜息心率達(dá)到55次/分，收縮壓達(dá)到90mmHg）。

1.3 觀察指標(biāo)

治療6個(gè)月前后行血尿常規(guī)、心電圖、X線胸片、肝腎功能、血脂及電解質(zhì)等檢查，超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）；注意患者病情變化，記錄低血壓等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療6個(gè)月前后患者病情變化，24例心功能Ⅲ級(jí)中有23例改善為Ⅱ級(jí)，17例心功能Ⅳ級(jí)者中，有15例改善為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，未變化占1例，出現(xiàn)惡化占1例（停藥），治療前NYHA分級(jí)心功能≥Ⅲ級(jí)者為100%，治療后NYHA分級(jí)心功能≤Ⅲ級(jí)者39例，占92.8%，絕大部份患者病情明顯改善。不良反應(yīng)最常見(jiàn)為低血壓，發(fā)生率為4.8%。

2.2 治療6個(gè)月前后患者血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂及電解質(zhì)無(wú)顯著改變（P＞0.05）。治療6個(gè)月后患者LVEDD、LVESD，LAD均有明顯縮小（P＜0.01），LVEF均有明顯改善（P＜0.01）。見(jiàn)下表1。

3 討 論

盡管近年來(lái)對(duì)于心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，仍有50%患者于發(fā)病4年內(nèi)死亡，40%患者在診斷心力衰竭1年后入院或死亡[2]。心力衰竭一旦發(fā)生，無(wú)論病因是否去除或已被適當(dāng)治療，心力衰竭都會(huì)自行加劇，根本原因在于心肌受損傷后即激活了內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)，導(dǎo)致心臟重塑，使患者左心室腔增大、心肌纖維化，心臟泵功能減弱。內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）[1]?；诖罅垦C醫(yī)學(xué)證據(jù)：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑（安體舒通）已被各國(guó)指南一致推薦為治療慢性心力衰竭的基線藥物，2008年歐洲心力衰竭指南推薦上述藥物為Ⅰ類指征[2]。卡維地洛是一種選擇性β1受體阻滯劑（β-B），主要作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，依那普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），據(jù)美國(guó)“左室功能失常研究”（SOLVO）的治療試驗(yàn)，應(yīng)用依那普利可使因心力衰竭而致死或住院的風(fēng)險(xiǎn)減低26%，美國(guó)卡維地洛研究組證明，應(yīng)用卡維地洛可使心血管病死亡或住院風(fēng)險(xiǎn)減低36%[1]。本組病例顯示：41例心功能Ⅲ級(jí)以上心力衰竭患者在用利尿劑使患者達(dá)到干體質(zhì)量的情況下，從最小劑量使用依那普利聯(lián)合卡維地洛，逐漸加到患者個(gè)體最大耐受量，治療6個(gè)月后，患者LVEDD、LVESD、LAD與治療前相比較顯著減?。≒＜0.01），LVEF較前明顯升高（P＜0.01），患者運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量均有較大改善。不良反應(yīng)最常見(jiàn)為低血壓，發(fā)生率為4.8%，因依那普利和卡維地洛均有降血壓作用，而且重癥心力衰竭患者心功能較差，其基礎(chǔ)血壓也較低，兩種藥物聯(lián)用對(duì)患者血壓有一定影響，我們的用法是從最小劑量用起，待患者耐受以后再逐漸加量，必要時(shí)錯(cuò)開(kāi)兩種藥物的用藥時(shí)間，可減少低血壓發(fā)生率；另外有8例患者加用卡維地洛時(shí)心力衰竭癥狀加重，通過(guò)利尿劑加量，減少卡維地洛用量后癥狀消失，此種情況對(duì)于心力衰竭癥狀重者更易發(fā)生，因?yàn)閷?duì)于病情危重（心功能Ⅳ）的患者來(lái)說(shuō)，此時(shí)最重要的是維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，交感神經(jīng)系統(tǒng)活化對(duì)心肌收縮性能和系統(tǒng)血壓的支持作用，可能有助于保持循環(huán)穩(wěn)定，此時(shí)應(yīng)用β-B常無(wú)效，甚至可能有害[1]，故對(duì)此類患者應(yīng)在病情穩(wěn)定以后再應(yīng)用β-B。為了起得最好治療效果，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和β1受體阻滯劑前，要使用利尿劑使患者處于干體質(zhì)量狀態(tài)，心力衰竭患者應(yīng)用ACEI、β-B是終身治療，干體質(zhì)量也要保持終身，每日體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)[3]。

總之，對(duì)于重癥心力衰竭患者，在應(yīng)用利尿劑使患者達(dá)到干體質(zhì)量，小劑量使用依那普利，患者耐受后再小劑量加用卡維地洛，逐漸將兩者加至患者最大耐受量并長(zhǎng)期服藥，可有效減輕和逆轉(zhuǎn)患者心臟重構(gòu)，改善病情。

[1] 王賢才譯.西氏內(nèi)科學(xué)[M].21版.西安:世界圖書(shū)出版公司,2009: 76-107.

[2] Dickstein K,Cohen-Solal A,Filippatos G,et al ESC Committee for Practice Guidelines (CPG).ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. of the European Society of Gardiology Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of.Zntensive Cave Medicine(ESICM)[J].Eur J Heart Fail,2008,10(10):933-989.

[3] 吳學(xué)思.重視對(duì)慢性心力衰竭的藥物規(guī)范治療[J].中華心血管病雜志,2011,39(1):24-25.

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