陳 晨

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州215200）

膜性腎病靜脈血栓栓塞癥的臨床研究

陳 晨

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州215200）

目的 探討膜性腎?。∕N）患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的概率及影響因素。方法 采用雙源CT血管成像對113例MN患者進行檢查，根據(jù)患者是否并發(fā)VTE將其分為兩組，對比血栓組與無血栓組的病理特征。結果 113例MN患者中41例發(fā)生血栓，占36.3%，發(fā)生血栓部位共86處；腎靜脈血栓（RVT）和肺動脈栓塞（PE）的發(fā)生率最高，RVT為37例，占32.7%，PE為20例，占17.7%；血栓組蛋白尿（8.2±3.7g/24h）、D二聚體陽性率（92.7%）比無血栓組患者蛋白尿指標（6.7±2.4g/24h）、D二聚體陽性率（23.6%）更高（P＜0.05，P＜0.01），血小板計數(shù)（204±80.5）×109/L低于無血栓組（247±87.6）×109/L （P＜0.05）。結論 MN患者的血栓栓塞癥發(fā)生率高，其中以RVT和PE為占多數(shù)。發(fā)生VTE的患者D二聚體陽性率顯著升高，建議臨床對MN患者進行D二聚體或CT檢查。

膜性腎??；靜脈血栓；臨床研究

靜脈血栓栓塞癥（VTE）不僅是腎病綜合癥（NS）的嚴重并發(fā)癥，也是NS病情惡化和死亡的重要原因，影響疾病的治療效果和預后[1]。NS并發(fā)VTE的常見類型包括腎靜脈血栓（RVT）、肺動脈栓塞（PE）、深靜脈血栓（DVT）。由于并發(fā)VTE的MN患者通常沒有明顯的關于血栓臨床癥狀，以往需要通過血管造影進行診斷，而血管造影作為有創(chuàng)檢查，臨床應用受到一定限制。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，CT血管成像技術可以替代血管造影診斷RVT和PE。本研究中，我們采用雙源CT血管成像技術觀察了113例臨床表現(xiàn)為NS的MN患者的VTE發(fā)生率，并對血栓組和無血栓組患者的病理特征進行比較，探討影響MN患者VTE發(fā)生的危險因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年1月至2013年6月MN患者113例，入選標準：臨床表現(xiàn)為NS的MN患者，排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤等繼發(fā)性因素引起的膜性病變。所有患者進行CT靜脈成像和肺動脈成像，按是否發(fā)生VTE分為兩組，血栓組41例，31例為男性，10例為女性，年齡最小25歲，最大57歲，平均（36.9±13.6）歲，病程最短0.2個月，最長28個月，平均（3.7±8.6）個月；無血栓組72例，54例為男性，18例為女性，年齡最小26歲，最大53歲，平均（39.2±14.2）歲，病程最短0.4個月，最長31個月，平均（3.8±7.9）個月。

1.2 方法

所有患者進行實驗室病理檢驗和雙源CT機掃描。檢驗24h尿蛋白；Alb、血膽固醇、低密度脂蛋白、SCr；血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血時間、纖維蛋白原、D二聚體等實驗室指標和凝血指標，并進行CT血管成像。

1.3 評價標準

所有病例由兩位影像檢查醫(yī)生獨立閱片，按VET臨床診斷標準作出診斷，以二者一致意見作為最后的診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0專業(yè)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有顯著性意義，P＜0.01表示差異有非常顯著性意義。

2 結 果

2.1 VET發(fā)生率

113例MN患者中41例（36.3%）共86處部位發(fā)生血栓，其中腎靜脈血栓RVT37例（32.7%），肺動脈栓塞（PE）20例（17.7%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

37例并發(fā)RVT患者中僅6例存在腎區(qū)脹痛癥狀，占16.2%；2例出現(xiàn)肉眼血尿，占5.4% ；20例PE患者中9例存在呼吸困難等癥狀，占45%，4例發(fā)生不同程度的胸痛、咯血，占20%。

2.3 實驗室指標

發(fā)生VTE的患者平均尿蛋白定量比沒有發(fā)生VTE的患者高（P＜0.05），除此之外，其他各項檢查指標無統(tǒng)計學差異。見表1。

2.4 凝血指標

41例發(fā)生VTE的患者中血清D二聚體陽性有38例，占 92.7%，D二聚體陽性率比沒有發(fā)生VTE的患者高（P＜0.01）；發(fā)生VTE的患者平均血小板計數(shù)比沒有發(fā)生VTE的患者低（P＜0.05）。兩組中均有半數(shù)左右患者抗凝血酶Ⅲ水平下降并低于正常。其他指標如凝血時間、APTT，兩組間均無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者凝血相關指標比較

3 討 論

MN患者是特別容易并發(fā)VTE的人群[2]。在3種不同病理類型的NS患者中，MN患者的VTE患病率最高。長期以來，血管造影一直是診斷VTE的金標準，但是由于血管造影是有創(chuàng)檢查，臨床應用受到一定限制[3]。近年來，隨著影像檢查技術的更新，CT血管成像技術的診斷敏感度與特異度不斷提高。本研究采用雙源CT技術對MN患者進行檢查，113例患者均獲得清晰的多部位血管成像圖像。

本研究中，113例MN患者中41例共86處部位發(fā)生血栓，VTE發(fā)生率為36.3%，其中腎靜脈血栓RVT37例，所占比例最高（32.7%），其次為肺動脈栓塞（PE），共20例，占17.7%。以往研究認為MN患者并發(fā)VTE以腎靜脈血栓和深靜脈血栓為主，隨著CT的應用，外周肺栓塞的檢出率有所提高。近年研究指出PE是NS患者最常見的血栓并發(fā)癥[4]。本研究中，仍以RVT的發(fā)生率為最高，但PE的發(fā)生率已接近1/5，必須引起高度重視。另外，研究顯示，RVT與PE的發(fā)生存在一定的重疊，往往同時合并一個或兩個部位出現(xiàn)血栓栓塞。關于PE栓子形成是否由于下肢靜脈栓子脫落導致，目前仍存在爭議[5]。

對發(fā)生VTE與沒有發(fā)生VTE的MN患者的病理特點比較顯示，二者的主要區(qū)別指標是蛋白尿、D二聚體陽性率，以及血小板計數(shù)。發(fā)生VTE的MN患者蛋白尿、D二聚體陽性率比沒有發(fā)生VTE的MN患者高（P＜0.05），而發(fā)生VTE的MN患者平均血小板計數(shù)比沒有發(fā)生VTE的MN患者低（P＜0.05）。已有研究證實，NS合并VTE是多種因素造成的。NS患者體內(nèi)存在異常的凝血連鎖反應[6]。由于抗凝因子和纖溶酶原的大量丟失，肝臟代償作用使凝血因子合成增多，抗凝系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的無法發(fā)揮正常調(diào)節(jié)功能?？鼓福ˋT）水平的下降緣于蛋白尿的丟失和血管內(nèi)凝血作用增強后被加速消耗，大多情況下，在NS解后，AT的這種異常會得到糾正。血小板聚集以及患者長時間的NS治療也會導致血液黏稠度高等。另外，血管內(nèi)皮損傷也起到一定的作用。

研究中顯示，大多數(shù)合并VTE的MN患者，并無顯著的臨床癥狀。因此，對臨床表現(xiàn)為NS的的膜性腎病患者，臨床醫(yī)師必須保持高度警惕，可以通過監(jiān)測D二聚體，或進行CT成像檢查進行確診，以免延誤治療時機。

[1] 湯曦,劉志紅,徐峰,等.成人特發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化的預后分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(1):23-29.

[2] 全軍腎臟病研究所學術委員會. 膜性腎病伴靜脈血栓栓塞癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志,19(5):494-499.

[3] 謝瑋,馮瑩,陳安薇,等.靜脈血栓栓塞癥的臨床研究[J].中國熱帶醫(yī)學,2009,9(3):489-491

[4] 張龍江,周長圣,李世軍,等.肺腎雙能量CTA篩查腎病綜合征患者靜脈血栓栓塞的發(fā)生率[J].放射學實踐,2012,27(11):1208-1212.

[5] 王港.腎病綜合征合并靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特點分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(10):785-787.

[6] 張炯,劉志紅.腎病綜合征血栓栓塞癥的病理生理學基礎[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5):455-475.

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1671-8194（2013）33-0174-02