黃 楊

（吉林省人民醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

便攜式彩超定位在右頸內(nèi)靜脈穿刺中的臨床應(yīng)用

黃 楊

（吉林省人民醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

便攜式彩超；右頸內(nèi)靜脈穿刺；臨床應(yīng)用

中心靜脈穿刺置管術(shù)是臨床上十分重要而又常用的診療技術(shù)，通常多選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈。傳統(tǒng)的穿刺方法是參照正常人的解剖特點(diǎn)進(jìn)行盲探式穿入，有時(shí)定位較困難，反復(fù)穿刺或穿刺不當(dāng)可導(dǎo)致頸動(dòng)脈血腫、氣胸或置管失敗等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)不利甚至非常嚴(yán)重的后果[1]。筆者應(yīng)用便攜式彩超來(lái)定位、引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈的穿刺置管，提高了右頸內(nèi)靜脈靜脈穿刺的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期手術(shù)的患者60例，男35例，女25例；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡20～75歲，體質(zhì)量45～80kg，身高156～180cm，其中嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)10例，胸外科手術(shù)27例，腹部手術(shù)23例，明顯局部解剖結(jié)構(gòu)異常，頸部活動(dòng)受限和血?dú)庑氐然颊叱?。按穿刺方法的不同，隨機(jī)分成2組，A組：在便攜式彩超引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管；B組：盲探式右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

1.2 材料與方法

所有患者均使用鄭州迪奧醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的三腔中心靜脈穿刺包，操作均在麻醉誘導(dǎo)插管后進(jìn)行。A組：使用TERASON 2000便攜式彩超，探頭頻率為12MHz?；颊哌x擇仰臥位，調(diào)整手術(shù)床頭低15°，頭偏向左側(cè)，充分暴露頸部。超聲探查右頸內(nèi)靜脈位置和走行，在甲狀軟骨上緣水平將探頭橫置于頸內(nèi)靜脈上，探頭與頸內(nèi)靜脈縱軸垂直，調(diào)整探頭位置，使頸內(nèi)靜脈橫斷面位于顯示器的中央位置，輕壓探頭，靜脈會(huì)變得扁平，可明確動(dòng)靜脈關(guān)系，在此水平上畫(huà)直線作為標(biāo)記，以探頭中心為軸，旋轉(zhuǎn)探頭，使探頭位于右頸內(nèi)靜脈的縱軸上，再次輕壓探頭，明確右頸內(nèi)靜脈的位置，做一直線標(biāo)記，兩條直線的交點(diǎn)即為最佳穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針在標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)與皮膚呈30°～40°角刺入，并保持適當(dāng)負(fù)壓，注射器順利抽出暗紅色血液為穿刺成功，置入導(dǎo)絲，用包裹消毒手套的探頭觀察導(dǎo)絲在血管內(nèi)的走行，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織置入導(dǎo)管，再次用超聲確定導(dǎo)管的走行，固定并覆蓋無(wú)菌敷料，操作完成。B組采用傳統(tǒng)解剖定位法進(jìn)行穿刺置管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄首次穿刺成功的例數(shù)、總成功的例數(shù)，穿刺時(shí)間（開(kāi)始超聲掃描至穿刺成功的時(shí)間）及穿刺并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2方法，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），A組穿刺總成功率為100%，顯著高于B組的83.3%（χ2＝9.42，P＜0.05）；一次穿刺成功率：A組93.3%，顯著高于B組的63.3%（χ2＝4.4，P＜0.05），見(jiàn)表1。A組全部穿刺置管成功，B組3例因穿刺困難而更換穿刺部位，2例改在超聲定位引導(dǎo)下穿刺成功。A組和B組的操作時(shí)間分別為（4.2± 1.6）min和（9.6±1.8）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，B組有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中穿刺部位局部血腫2例，誤穿入動(dòng)脈2例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.51，P＜0.05）。

表1 兩種方法右頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率比較例（%）

3 討 論

近年來(lái)隨著現(xiàn)代監(jiān)測(cè)枝術(shù)的發(fā)展以及種種穿刺測(cè)壓導(dǎo)管的臨床普及，中心靜脈插管已廣泛應(yīng)用到各類(lèi)危重患者的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、維持血容量、腸外營(yíng)養(yǎng)及血液透析等方面，是臨床上危重癥急救、監(jiān)測(cè)和治療的重要組成部分。因此，提高中心靜脈一次穿刺及置管成功率，避免嚴(yán)重并發(fā)癥就顯得十分重要。

中心靜脈置管通常多選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)無(wú)胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈較粗，并且右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，同時(shí)右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低[2]。傳統(tǒng)的中心靜脈置管主要依靠體表解剖標(biāo)志定位的盲探式穿入，但因頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺成功與否取不但取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，還決于患者的自身?xiàng)l件，包括解剖變異、肥胖、頸部較短、血管壓力、體位以及頸內(nèi)靜脈緊貼頸動(dòng)脈等，有報(bào)道右頸內(nèi)靜脈存在大約18%的變異率[3]，因此比較容易出現(xiàn)局部血腫、血胸、氣胸、穿刺不成功等并發(fā)癥。

彩超具有可直視、可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、可實(shí)時(shí)顯示血流狀態(tài)和方向的優(yōu)勢(shì)。將便攜式彩超應(yīng)用在右頸內(nèi)靜脈穿刺中，可發(fā)揮重要的定位引導(dǎo)作用，從而明顯提高了一針穿刺成功率，同時(shí)也減輕了患者不適及并發(fā)癥的發(fā)生率。在彩超下可以清晰地觀察右頸內(nèi)靜脈周?chē)木植拷M織解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)，右頸內(nèi)靜脈的走行、寬度和血流情況及與頸動(dòng)脈的解剖關(guān)系，實(shí)時(shí)地觀察并定位、引導(dǎo)穿刺入路及導(dǎo)管的進(jìn)入方向；置管完畢后還可以用超聲確認(rèn)靜脈內(nèi)導(dǎo)管的情況，從而確定導(dǎo)管的位置，避免了經(jīng)X線檢查的放射性損傷。由于彩超提供了精確定位，從而提高了一次性穿刺的成功率，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。而且，便攜式彩超與傳統(tǒng)的彩超設(shè)備相比較，費(fèi)用低廉，攜帶方便，使其在臨床麻醉、急救中的廣泛應(yīng)用成為可能，尤其適用于肥胖患者、靜脈內(nèi)壓力過(guò)高、凝血功能異常、同側(cè)靜脈多次置管史的高危患者[4]。

本研究結(jié)果也證明：采用便攜式彩超定位引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺與傳統(tǒng)解剖穿刺法對(duì)比，超聲組一次成功率和總成功率均明顯高于解剖定位組，操作時(shí)間顯著縮短，并發(fā)癥明顯較解剖定位組低。本研究對(duì)照組中有4例患者因肥胖、頸部較短和解剖位置異常而出現(xiàn)誤穿動(dòng)脈，局部血腫等并發(fā)癥，導(dǎo)致穿刺失敗，后有2例在彩超引導(dǎo)下穿刺成功。而超聲組也有此類(lèi)穿刺困難的病例，但由于超聲的定位和引導(dǎo)，從而避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在便攜式超聲定位引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺具有定位準(zhǔn)確，成功率高的優(yōu)點(diǎn)，極大地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適用于預(yù)計(jì)穿刺困難的患者，適合廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1059-1060.

[2] 張勵(lì)才.麻醉解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:54.

[3] Denys BG,Uretsky BF.Anatomical variations of internal jugular vein location:impact on central venous access[J] .Critical Care Medicine,1991,19(12):1516-1519.

[4] Oguzkurt L,Tercan F,Kara G,et al.US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters:immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radio,2005,55(1):125-129.

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