竇 云 郜志宏

（晉煤集團(tuán)中醫(yī)科，山西 晉城 3661372）

晉煤集團(tuán)乳腺增生病中醫(yī)辨證分型與高頻超聲的相關(guān)性調(diào)查研究

竇 云 郜志宏

（晉煤集團(tuán)中醫(yī)科，山西 晉城 3661372）

目的 探討我地區(qū)乳腺增生病中醫(yī)不同證型與高頻超聲表現(xiàn)的相關(guān)性，為治療乳腺增生病尋求客觀量化指標(biāo)及療效評價指標(biāo)。方法 對我地區(qū)參加體檢女職工1175名，從中篩選出547名乳腺增生患者進(jìn)行辨證歸類，分別分析各證型間的病變演變規(guī)律及超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，歸納出中醫(yī)證侯與影像表現(xiàn)的微觀內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)果 三個證型之間，沖任失調(diào)型和痰瘀互結(jié)型發(fā)病年齡大多在41～50歲，肝郁氣滯型發(fā)病年齡集中在31～40歲。痰瘀互結(jié)證與肝郁氣滯證在癥狀、體征等中醫(yī)宏觀征象上均有顯著性差異（P＜0.05）。肝郁氣滯證以結(jié)構(gòu)紊亂型改變?yōu)橹?，痰瘀互結(jié)型以結(jié)構(gòu)紊亂型、低回聲結(jié)節(jié)型和纖維腺瘤型為主，沖任失調(diào)型除以結(jié)構(gòu)紊亂型多見，其囊性增生型與低回聲結(jié)節(jié)型也較常見，三種證型中痰瘀互結(jié)型收縮期最大血流速度最大，阻力指數(shù)較高，與肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證比較有顯著性差異P＜0.05。結(jié)論 乳腺增生病的中醫(yī)辨證分型與高頻超聲表現(xiàn)有明顯對應(yīng)關(guān)系，根據(jù)痰瘀互結(jié)型與血流動力學(xué)的關(guān)系提示CDFI可能作為乳腺癌前病變的貫穿和監(jiān)測指標(biāo)，為開拓乳腺增生病的中醫(yī)辨證思路和方法、豐富辨證理論體系提供了依據(jù)。

乳腺增生癥；高頻超聲；中醫(yī)辨證分型

由于近年來乳房疾病的發(fā)病率不斷上升，乳房疾病對人體的危害越來越引起人們的重視和關(guān)注，乳腺增生病的發(fā)病率約占育齡婦女的40%，約占乳腺疾病的70%～78%，其高發(fā)年齡為30～47歲女性[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報道，乳腺增生病有1%～4%的癌變率。西醫(yī)對乳腺增生病的診斷主要通過化學(xué)、物理學(xué)和病理學(xué)三個方面，用血清化學(xué)的方法測定垂體-性腺激素，組織化學(xué)的方法是測定乳腺組織的雌二醇和孕激素受體，[2-4]病理學(xué)的方法進(jìn)行病理切片分析或針吸穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，物理學(xué)的方法有超聲顯像和乳腺X腺鉬靶攝像儀，而超聲技術(shù)檢查由于其有較高的分辨率，而且操作簡單，病人無痛苦、無損傷、無輻射可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，因此得到了廣泛的應(yīng)用。

西醫(yī)對于此病的治療方面多集中于激素制劑的運(yùn)用，其不僅副作用較大，且療效不確切。如對病變處進(jìn)行局部切除，復(fù)發(fā)率較高，而且嚴(yán)重影響其美觀。中醫(yī)中藥對乳腺疾病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢和特色。如何能將無創(chuàng)的檢查與副作用較少的中醫(yī)中藥相結(jié)合，更能符合現(xiàn)代人的治療理念，完全體現(xiàn)全程綠色環(huán)保，我們能否在超聲圖像上搜索有關(guān)數(shù)據(jù)能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的客觀化，是我們本文探討的新方向，從而提供新的客觀化依據(jù)在乳腺增生病監(jiān)測指標(biāo)、療效評價等方面的方法，現(xiàn)將有關(guān)資料整理匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依托本所屬地區(qū)每年一次的全體女職工進(jìn)行婦女病防癌篩查為契機(jī)，我科選取2012年2月1日至2012年3月1日共1175名女性，組織并發(fā)放自制調(diào)查表，此調(diào)查表經(jīng)我科主任親自制定，經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院有關(guān)專家認(rèn)定并多次修改后實(shí)施，根據(jù)體檢顯示共發(fā)現(xiàn)547名不同程度患乳腺增生病。調(diào)查年齡在20～55歲，乳腺增生病診斷均符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》ZY/T001.2-94相關(guān)規(guī)定，中醫(yī)證型根據(jù)2002年中華中醫(yī)外科學(xué)會乳腺專業(yè)委員會第八次會議通過的《乳腺增生病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)》，其中肝郁氣滯型304例，沖任失調(diào)型138例，痰瘀互結(jié)型105例。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期、嚴(yán)重月經(jīng)紊亂或功能性子宮出血患者，已知的乳腺良惡性腫瘤及炎性疾病患者。

1.2 超聲檢查方法

采用我院彩超室高頻超聲，日立LOGLQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～10MHZ，深度為4～6cm。方法：患者取平臥位，雙手向上充分伸展，使乳腺及腋窩充分暴露，探頭直接掃描，以乳頭為中心，分成四個象限，各個象限依次檢查，不能遺漏乳腺邊緣及腋窩淋巴結(jié)，主要觀察各個象限的內(nèi)部回聲，結(jié)構(gòu)是否紊亂，腺體是否增厚，結(jié)節(jié)大小。如有血流顯示，檢測血流信號Vmas、RI等量化指標(biāo)。

1.3 主要檢測指標(biāo)

①不同辨證分型患者在年齡、病程及主要癥狀、體征的變化差異。②不同辨證分型乳腺增生病腫塊血流動力學(xué)，收縮期最高流速（Vmax）和阻力指數(shù)（RI）。③不同辨證分型乳腺增生病腺體病理類型分布情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計量資料方差分析或秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺增生病患者不同證型中年齡、主要癥狀、體征的變化差異，見表1。

表1 乳腺增生病不同證型發(fā)病年齡分布表

根據(jù)表1顯示：三個證型之間，沖任失調(diào)型和痰瘀互結(jié)型發(fā)病年齡在41～50歲之間，分別是78例（占74.28%）和66例（占47.82%）。肝郁氣滯型發(fā)病年齡在31～40歲之間，152例（占50%）。見表2。

表2 乳腺增生病不同證型發(fā)病病程時間分布表

表2顯示：痰瘀互結(jié)型病程在52.46個月，痰瘀互結(jié)型在31.44個月，肝郁氣滯在35.08個月。根據(jù)調(diào)查表顯示：痰瘀互結(jié)證與肝郁氣滯證在癥狀、體征等中宏觀征象上均有顯著性差異（P＜0.05）。痰瘀互結(jié)型與肝郁氣滯型、沖任失調(diào)型在乳房疼痛與月經(jīng)的關(guān)系、疼痛的性質(zhì)、腫塊的形態(tài)、質(zhì)地有顯著差異。（P＜0.05）。肝郁氣滯型疼痛與月經(jīng)關(guān)系密切（占90%），脹痛為主（占76.7%），腫塊多為結(jié)節(jié)性，質(zhì)地較軟（占66.7%）。痰瘀互結(jié)型疼痛多與月經(jīng)關(guān)系次之（占63%），刺痛、隱痛為主，（占65.8%），腫塊多為片塊為主，質(zhì)地多為韌性較硬。（占60%）。沖任失調(diào)型疼痛多與月經(jīng)關(guān)系不甚（占56%），悶痛、隱痛為主，（63.3%）腫塊多為片塊為主，質(zhì)地多為韌性不硬（56%）。單純性乳腺增生以結(jié)構(gòu)紊亂型為主（占73%），低回聲結(jié)節(jié)型大多數(shù)結(jié)節(jié)位置位于左或右外上象限（占66%），腺體均為均勻增厚型，血流信號顯示率（9.32%）。

2.2 乳腺增生病不同證型患者腺體類型分析，見表3。

表3 乳腺增生病不同分型患者腺體病理類型比較

從表3可見肝郁氣滯證以結(jié)構(gòu)紊亂型改變?yōu)橹?，?22例，占73.02%），其余類型所占比例較少。痰瘀互結(jié)型以結(jié)構(gòu)紊亂型、低回聲結(jié)節(jié)型和纖維腺瘤型為主，分別為85例（61.59%）31例（22.46%）14例（10.14%）。導(dǎo)管擴(kuò)張型及囊性增生型為少見。沖任失調(diào)型除以結(jié)構(gòu)紊亂型多見46例（43.80%）為主，其囊性增生型與低回聲結(jié)節(jié)型也較常見，分別為20例（19.04%）21例（20.00%）。

2.3 乳腺增生病中不同證型患者血流信號顯示率分布表，見表4。

表4 乳腺增生病種不同證型患者血流信號顯示

結(jié)果表明，三種證型中痰瘀互結(jié)證收縮期最大血流速度最大，阻力指數(shù)較高，與肝郁氣滯證、沖任失調(diào)證比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

西醫(yī)對于乳腺增生病的診斷主要通過化學(xué)、物理學(xué)和病理學(xué)三個方面，用血清化學(xué)的方法測定垂體-性腺激素，組織化學(xué)的方法測定乳腺組織的雌二醇和孕激素受體，病理學(xué)的方法進(jìn)行病理切片分析或針吸穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，物理學(xué)的方法有超聲顯像和乳腺X腺鉬靶攝像儀，而超聲技術(shù)檢查由于其有較高的分辨率，而且操作簡單，病人無痛苦、無損傷、無輻射可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，因此得到了廣泛的應(yīng)用。

對于乳腺增生病的治療西醫(yī)只是辯其病，由于病因是性激素紊亂，所以多采用三苯氧胺或類似的激素制劑，因其副作用較大，而且療效不確切，并且可能再次導(dǎo)致已經(jīng)紊亂的內(nèi)分泌功能更加紊亂。過去有人曾主張對病變部位進(jìn)行局部手術(shù)切除，但常常有不必要的損傷，嚴(yán)重影響美觀，故不宜為患者所接受。

中醫(yī)對乳腺增生病的治療有獨(dú)到之處，除辯其病外，更講究辯其證，過去的辨證局限于望聞問切，但隨現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，逐步發(fā)展為微觀辨證，在統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)的前提下，從微觀角度獲得的信息統(tǒng)一臨床的辨證分型，從而進(jìn)行治療，這將有利于中藥的療效評價及臨床指導(dǎo)用藥。

從上述研究得出，本地區(qū)乳腺增生病的發(fā)病率在46%，與文獻(xiàn)報道大徑相同，但發(fā)病年齡有提前之趨勢，文獻(xiàn)報道為高發(fā)年齡30～47歲，我地區(qū)高發(fā)年齡為31～45歲，較報道的提前，可能與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件比較優(yōu)越有關(guān)。中醫(yī)證型中肝郁氣滯最為常見。多見于31～40歲左右女性，考慮與肝氣不暢有關(guān)，但尚處在無形之氣階段。痰瘀互結(jié)型以41～50歲多見，可能與中年女性工作事業(yè)、生活環(huán)境壓力過大有關(guān)，病變演變開始從無形之氣逐漸變?yōu)橛行沃铩?0歲以上以沖任失調(diào)型多見，沖任失調(diào)型以肝腎虧虛有關(guān)，天癸將絕。

中醫(yī)辨證分型由早期的肝郁氣滯到后來的痰瘀互結(jié)、沖任失調(diào)，其變化過程與超聲所見是一致的?！动兛菩牡眉吩疲骸叭橹薪Y(jié)核，何不責(zé)陽明而責(zé)肝，以陽明胃土，最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，唯恐來克。伏而不揚(yáng)，肝氣不舒，而硬腫之形成……”強(qiáng)調(diào)乳腺增生病與肝氣郁結(jié)有關(guān)，肝郁氣滯型臨床表現(xiàn)以乳房脹痛為主，且與月經(jīng)、情緒變化有關(guān)。肝郁氣滯是本病的初始階段，氣為無形之物，故此型超聲表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂和低回聲結(jié)節(jié)為多見。

根據(jù)經(jīng)絡(luò)流經(jīng)路線，女子乳頭為厥陰肝經(jīng)所主，乳房為陽明胃經(jīng)所屬，而脾胃相表里，氣滯日久，橫逆犯脾，脾傷則痰濁內(nèi)生，氣血周流失度，則瘀血凝滯，痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯，結(jié)聚乳房而成乳癖。痰瘀互結(jié)型是肝郁氣滯型發(fā)展而來，在病理演變過程中屬于氣滯型的進(jìn)一步發(fā)展，至此階段，無形之氣已轉(zhuǎn)化為有形之物，故此期體征多為腫塊型，質(zhì)地相對較硬，超聲表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性腫塊為主，從表中可見纖維腺瘤型在此期為多見，在肝郁氣滯和沖任失調(diào)中較少見，這可能是痰瘀互結(jié)型的一個特點(diǎn)。說明痰瘀互結(jié)型可能形成有形的腫塊。

《外科醫(yī)案匯編》闡明了腎和沖任在乳腺增生病發(fā)病上的重要影響，腎虛、沖任失調(diào)、則氣滯血瘀，積聚在乳房而成乳癖?！秲?nèi)經(jīng)》中云“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”老年女性天癸將竭，肝腎虧虛，肝木失養(yǎng)，故臨床疼痛癥狀較輕，多伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟、月經(jīng)失調(diào)等。

本研究中根據(jù)表4中得出，超聲血流動力學(xué)指標(biāo)可反應(yīng)痰瘀互結(jié)型患者收縮期Vmas和RI與其他兩種證型患者比較有顯著差異，提示乳腺增生病的中醫(yī)證型與血流信號有密切關(guān)系，以往文獻(xiàn)顯示，血流信號顯示率出現(xiàn)頻率增高，Vmas和RI增大，Vmas≥20cm/s和RI≥0.7可作為鑒別良、惡性腫瘤的陽性標(biāo)志[5]，本研究從表4中得出，發(fā)現(xiàn)2例患者RI顯示均超過0.756，Vmas為20.897cm/s，經(jīng)隨訪得知，2例患者已行手術(shù)切除，病理顯示均為乳腺癌浸潤性導(dǎo)管癌，未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況?？烧J(rèn)為在547名乳腺增生患者中乳腺癌發(fā)生率為3%，與以往文獻(xiàn)報道一致?？梢娙橄僭錾⊙鲃恿W(xué)的改變能反應(yīng)出乳腺增生病的病機(jī)演變程度，是建立乳腺增生病中醫(yī)辨證微觀指標(biāo)的創(chuàng)新型研究，痰瘀互結(jié)型與血流動力學(xué)的關(guān)系提示CDFI可能作為乳腺癌前病變的貫穿和監(jiān)測指標(biāo)，為開拓乳腺增生病的中醫(yī)辨證思路和方法、豐富辨證理論體系提供了依據(jù)。但由于例數(shù)較少，樣本的代表性極有可能影響到其他因素的差異，有待于進(jìn)一步開展多中心、大樣本的定量化研究。

從乳腺增生病的中醫(yī)辨證分型、臨床癥狀、體征分布，可以看出本病是按照從氣滯到痰凝血瘀，從無形到有形的規(guī)律演變，而腎虛、沖任失調(diào)則是病機(jī)的核心，超聲表現(xiàn)看出是有輕度結(jié)構(gòu)紊亂到低回聲結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)、增生性結(jié)節(jié)、纖維腺瘤病變演變發(fā)展規(guī)律。而結(jié)構(gòu)紊亂是貫穿整個病程始終，說明乳腺結(jié)構(gòu)紊亂為乳腺增生病的常見表現(xiàn)。通過研究發(fā)現(xiàn)乳腺增生病的中醫(yī)證型規(guī)律與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理演變過程是有內(nèi)在聯(lián)系的，其病理演變過程與超聲所見是一致的，這對指導(dǎo)臨床用藥很有意義。如果對臨床上出現(xiàn)了囊腫、低回聲結(jié)節(jié)、纖維腺瘤等超聲表現(xiàn)的患者治療時可加用活血化瘀、化痰散結(jié)、軟堅消瘤的方藥，對于伴有腰酸耳鳴的導(dǎo)管擴(kuò)張的患者，可用補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任的方法，在辨證的基礎(chǔ)上貫穿酌情使用疏肝理氣藥物，將有助于提高臨床用藥的靶向性和合理性。更有利于控制病情的發(fā)展和變化，減少乳腺惡性事件的發(fā)生。

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1671-8194（2013）34-0222-03