劉 文，趙建國，張應(yīng)天，崔軍凱

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430015）

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)浸潤性乳腺癌預(yù)后的影響

劉 文，趙建國*，張應(yīng)天，崔軍凱

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430015）

目的：腋窩淋巴結(jié)（ALN）轉(zhuǎn)移數(shù)目是影響浸潤性乳腺癌預(yù)后最重要的因素，本研究明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）數(shù)目與無瘤生存期的關(guān)系，并將其作為判斷乳腺癌預(yù)后的標(biāo)志。方法：180例行全乳+ALN I、II平面解剖術(shù)病例，摘取全數(shù)LN作連續(xù)6張切片，由病理切片報(bào)告浸潤癌最大徑。并根據(jù)PN和PT結(jié)果，選擇化療和（或）內(nèi)分泌治療方案。記錄乳腺癌患者的年齡、腫瘤大小、ALN檢查數(shù)、轉(zhuǎn)移數(shù)。分別用t檢驗(yàn)、 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。按Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率，并對(duì)其進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。結(jié)果：180例中，95例有ALNM，ALNM發(fā)生率為53%。其中N085例；N152例；N220例；N323例。ALNM數(shù)隨腫瘤大小增加而升高。總的5年無瘤生存率88%，無ALNM者，5年無瘤生存率為99%；一旦出現(xiàn)ALNM，5年無瘤生存率則降至79%（P＜0.01）。結(jié)論：腋窩淋巴結(jié)狀況是乳腺癌重要的預(yù)后因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、孕激素受體是判斷預(yù)后的指標(biāo)。切除淋巴結(jié)數(shù)應(yīng)超過10枚，以便準(zhǔn)確N分期。

乳腺癌；淋巴結(jié)；轉(zhuǎn)移；預(yù)后

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響浸潤性乳腺癌預(yù)后最重要的因素，也是決定乳腺癌pTNM分期和輔助治療方案的重要依據(jù)［1］。NCCN 2006年對(duì)浸潤性乳腺癌臨床實(shí)用規(guī)范（Guideline）仍確定腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ALNM）數(shù)分三級(jí)，PN11～3枚LNM，PN24～9枚LNM，PN3≥10枚LNM。江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科自1995年常規(guī)對(duì)可切除浸潤性乳腺癌作全乳切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)I、II平面解剖，保留胸大、小肌神經(jīng)血管，近10年來進(jìn)一步成功保留肋間臂神經(jīng)。標(biāo)本用淋巴結(jié)清理技術(shù)檢查，切除標(biāo)本全數(shù)淋巴結(jié)，每一淋巴結(jié)作切片6張?，F(xiàn)報(bào)告腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況對(duì)浸潤性乳癌預(yù)后的影響。

1 資料和方法

對(duì)1995年1月-2007年12月間可切除浸潤性乳癌有病理學(xué)淋巴結(jié)檢查完整資料病例進(jìn)行分析。全組皆行全乳+腋窩淋巴結(jié)I、II平面解剖術(shù)。保留胸大、小肌神經(jīng)、血管和肋間臂神經(jīng)，精細(xì)、耐心解剖，并非整塊切除。術(shù)后腋窩閉式負(fù)壓引流，加壓包扎。腋下脂肪組織標(biāo)本經(jīng)脫脂、染色、逆光透視下獲取全數(shù)切除淋巴結(jié)。LN直徑＞5 mm時(shí)，作長徑3平面各2張切片，共6張；≤5 mm時(shí)，作連續(xù)6張切片HE染色。浸潤癌最大徑（T）的確定由病理切片報(bào)告為準(zhǔn)，不允許以術(shù)前摸診記錄或手術(shù)探查目測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。作原發(fā)灶免疫組化ER、PR染色。術(shù)前腹部、盆腔影像檢查及胸片為常規(guī)檢查，當(dāng)病史和病理學(xué)檢查有懷疑時(shí)作骨掃描。在得到病理結(jié)果后，再選擇化療和（或）內(nèi)分泌治療方案，即T≤5 cm，N0M0時(shí)，術(shù)后10～15 d開始用CMF方案6個(gè)療程或AC方案4個(gè)療程；如ER、PR陽性，或其中一項(xiàng)陽性者，在化療結(jié)束后用TAM 20 mg 1次/d，連用5年，絕經(jīng)和絕經(jīng)前病例皆如此；N1、N2、N3病例皆建議使用Paclitaxol+AC方案6個(gè)療程，如經(jīng)濟(jì)原因，則用FAC方案6個(gè)療程。

本組180例女性，年齡26～79歲，平均（51± 14）歲。腋窩淋巴結(jié)檢查數(shù)目、轉(zhuǎn)移數(shù)目分別用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)分析：按Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率，并對(duì)其進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。無瘤生存時(shí)間定義為：術(shù)后到腫瘤首次復(fù)發(fā)或失去聯(lián)系或死亡時(shí)間。所有病例隨訪時(shí)間：5～17年，最少為5年。

2 結(jié)果

2.1 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況

180例中，95例有ALNM，ALNM率53%。共取得淋巴結(jié)4 047枚，平均22枚/例（范圍10～69枚/例）；ALNM數(shù)目512枚，平均5枚/例（范圍1～43枚/例）。按NCCN方案分級(jí)，N085例，N152例，N220例，N323例。N分期與ER、PR關(guān)系見表1，不同的N分期之間ER陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與ER陽性無關(guān)；PR陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.01），腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，PR陽性率越低，PR陰性率越高。

表1 N分期與ER、PR關(guān)系/例（率）

2.2 T分期狀況

最大徑平均為 3.7 cm/例（范圍 0.4 cm～12 cm）。T141例；T290例；T334例；T415例。

2.3 ALNM與T分期的關(guān)系

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與腫瘤大小的關(guān)系見表2。

表2 乳癌T分期與N分期的關(guān)系/例

結(jié)果表明：ALNM數(shù)目隨T分期增加而升高（P＜0.05）。

2.4 預(yù)后

本組總的5年無瘤生存率88%，腫瘤復(fù)發(fā)25例，其中死亡21例。無ALNM者，5年無瘤生存率為99%；一旦出現(xiàn)ALNM，5年無瘤生存率則降至79%（P＜0.01）。

按NCCN分期，N0者，5年無瘤生存率為99%；N1者，5年無瘤生存率降為96%；N2者，5年無瘤生存率降為75%；N3者，5年無瘤生率為43%（P＜0.01），隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目增加，5年無瘤生率逐漸下降，預(yù)后惡劣。

LNM數(shù)≥4枚的43例中，5年無瘤生存率為58%。ER陽性者，5年無瘤生存率為60%；ER陰性者，5年無瘤生存率為57%（P＞0.05）。PR陽性者，5年無瘤生存率為72%；PR陰性者，5年無瘤生存率僅為42%（P＜0.01）。

3 討論

3.1 ALNM的意義

眾所周知，腋窩淋巴結(jié)狀況是乳腺癌最重要的預(yù)后因素［1］。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)以陽性或陰性記錄，沒有LN檢查總數(shù)、每枚LN切片數(shù)、LNM數(shù)。I.Jatoi等［2］曾通過分析國立乳腺癌輔助研究計(jì)劃和康涅狄格州腫瘤登記發(fā)現(xiàn)：淋巴結(jié)陽性病例每年死亡率始終高于陰性患者。因此認(rèn)為：其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分別代表了不同的生物學(xué)特征，是一判斷預(yù)后獨(dú)立的指標(biāo)，也是NCCN pTNM分期所必需資料。本組病例數(shù)少，但也證實(shí)了這一結(jié)論：無ALNM者，5年無瘤生存率為99%；一旦出現(xiàn)ALNM，5年無瘤生存率降至79%。

3.2 腋窩淋巴結(jié)解剖（ALND）數(shù)目

國內(nèi)文獻(xiàn)大多無ALND獲取LN數(shù)目，主要是不重視TNM分期，而TNM分期確切是最重要的基礎(chǔ)工作，乳腺癌的預(yù)后與陽性淋巴結(jié)的數(shù)目明顯相關(guān)［3］，只有取得足夠數(shù)量的淋巴結(jié)和足夠切片數(shù)，才能夠準(zhǔn)確分期和判斷預(yù)后。美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項(xiàng)目（NSABP）公布的研究結(jié)果，切除的ALN數(shù)目平均為15枚，最少不低于10枚。ALND切除淋巴結(jié)檢查數(shù)如低于10枚，就不可能得出準(zhǔn)確N分期，不可能有PN3病例，因而分期定位PNx。彭開勤等［4］自上世紀(jì)80年代即開始用德國解剖學(xué)者Spaltholz法，將胃癌D2/D3標(biāo)本固定后溶脂，然后用透光法摘取標(biāo)本中局部淋巴結(jié)，可以取得多達(dá)一百多枚局部淋巴結(jié)，稱為淋巴結(jié)顯示方法，在國內(nèi)首先應(yīng)用5th胃癌pT?NM作出分期報(bào)告，并用局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率來判斷預(yù)后，初步看來優(yōu)于以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目來作PN分期。此后又應(yīng)用于結(jié)腸癌和乳腺癌的手術(shù)標(biāo)本作pTNM分期，使乳腺癌作腋窩淋巴結(jié)解剖Ⅰ、Ⅱ平面淋巴結(jié)數(shù)從10余枚上升至20余枚。本組病例共取得淋巴結(jié)4 047枚，平均22枚/例，最少10枚/例，最多69枚/例，這樣才能比較真實(shí)地反映腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

3.3 T分期的意義

腫瘤大?。═）的判斷由術(shù)后病理切片，而不是手術(shù)探查決定，T的最大徑應(yīng)指浸潤癌原發(fā)灶大小。國內(nèi)報(bào)告資料往往不說明T大小是依組織學(xué)檢查確定，筆者所見他院乳腺癌病理報(bào)告中皆未有組織學(xué)資料，這主要是臨床外科沒有向病理提出要求。美國Carter等［5］在24 740例乳腺癌資料發(fā)現(xiàn)，T＜2 cm者，5年生存率為96.3%，T≥5 cm者，5年生存率僅為45.5%，隨著腫瘤直徑增大，其5年生存率逐漸下降。本組資料也能說明：隨著浸潤性乳腺癌原發(fā)灶直徑增大，陰性淋巴結(jié)逐漸減少，陽性淋巴結(jié)逐漸增多，也就是說轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病例數(shù)逐漸增加，預(yù)后更差。

3.4 ER、PR對(duì)預(yù)后的影響

日本Mousumi等［6］根據(jù)I～I(xiàn)II期乳腺癌的1 055例資料預(yù)后分析，陽性淋巴結(jié)小于4枚、腫塊直徑≤2 cm、PR陽性的病人預(yù)后最好；而≥4枚LNM、PR陰性的病例預(yù)后最差。本組LNM≥4枚病例中證實(shí)：PR陽性，5年無瘤生存率為72%，PR陰性時(shí)則降至42%，PR陽性預(yù)后最好，PR陰性預(yù)后最差。

綜上所述，本研究結(jié)果表明：腋窩淋巴結(jié)狀況是乳腺癌重要的預(yù)后因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、孕激素受體是判斷預(yù)后的指標(biāo)，切除、檢查淋巴結(jié)數(shù)應(yīng)超過10枚，以便準(zhǔn)確N分期。

［1］ Fisher E R，Remond C，F(xiàn)isher B，et al.Pathologic find?ings from the National Surgical Adjuvant Breast Project（Protocol no.4）.Discriminants for five-year survival［J］.Cancer，1980，46（4 Suppl）：908-918.

［2］ Jatoi I，Hilsenbeck S G，Clark G M，et al.Significance of axillary lymph node metastasis in primary breast can?cer［J］.J Clin Oncol，1999，17（10）：3365.

［3］ Weir L，Speers C，D'yachkova Y，et al.Prognostic sig?nificance of the number of axillary lymph nodes re?moved in patients with node-negative breast cancer［J］. J Clin Oncol，2002，20（7）：1793-1799.

［4］ 彭開勤，劉麗江，張應(yīng)天，等.一種新的胃癌淋巴結(jié)分期方案［J］.中華外科雜志，2001（12）：39.

［5］ Carter C L，Allen C，Henson D E，et al.Relation of tu?mor size，lymph node status，and survival in 24，740 breast cancer cases［J］.Cancer，1989，63（1）：181-187.

［6］ Mousumi B，Julie G，Eun Y S，et al.Tree-based model for breast cancer prognstication［J］.J Clin Oncol，2004，22：2567-2575.

Influence of Axilla Lymphatic Metastasis to Prognosis
of Infiltrating Breast Cancer

LIU Wen，ZHAO Jian-guo，ZHANG Ying-tian，CUI Jun-kai
（Department of General Surgery，Affiliated Hospital，Jianghan University，Wuhan 430015，Hubei，China）

Objective：The number of axillary lymph node（ALN）metastasis is the most impor?tant prognostic factor in the patients with infiltrating breast cancer.The purpose of this study is to de?termine the relationship between the number of nodal metastasis and the survival time without tu?mor，and make it to be a sign of the breast cancer prognosis.Methods：180 cases with full breast+ ALN I，II plane dissection，picked up all the LN，consecutively made 6 slices，reported the maxi?mum gauge with pathological slice.In accordance with pN and pT results，chose the chemo-treat?ment and or or incretion treatment.Recorded the breast cancer patients'age，tumor size，ALN checked number，metastasis number.Carried out stastical analysis withttest andχ2test.Calculat?ed the survival rate with Kaplan-Meier method，and carried out log-rank test.Results：In 180 cas?es，95 cases had ALNM，the occuring rate of ALNM was 53%.Among it，N085 cases，N152 cases，N220 cases，N323 cases.The number of ALNM increased as the tumor size going up.The general survival rate in 5 years without tumor was 88%，the patients without ALNM，5 years survival rate without tumor was 99%；once appeared ALNM，5 years survival rate without tumor decreased to 79%（P＜0.01）.Conclusion：The condition of axilla lymph node is an important factor to prognosis of breast cancer.The number of lymphatic metastasis and the progesterone receptor are the index for prognosis.The cutted number of lymphnode should be more than 10，for accurately judging the N level.

breast cancer；lymph node；metastasis；prognosis

R737.907

：A

：1673-0143（2013）01-0088-03

（責(zé)任編輯：范建鳳）

2012－12－31

劉 文（1968—），男，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽疾病及乳腺惡性腫瘤外科。

*通信作者：趙建國（1971—），男，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：乳腺及甲狀腺腫瘤。E-mail：zhaojg@medmail.com.cn