女性甲狀腺功能異?；颊咝约に厮阶兓治?/h1>
2013-07-17 08:46張云峰秦貴軍馬笑堃
實用醫(yī)藥雜志 2013年5期
張云峰，秦貴軍，馬笑堃
甲狀腺功能異?；颊叨嘁娪诔赡昱?，女性發(fā)生甲狀腺功能異常的危險性是男性的5～10倍[1]，以20~50歲多見。臨床常常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂甚至不孕、性功能減退等癥狀，提示女性甲狀腺功能異常患者存在下丘腦-垂體-性腺軸紊亂。本研究檢測了68例女性甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥患者血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（TT）、雌二醇（E2）、血清性激素結合球蛋白結合容量（SHBG）5項性激素水平，并與健康對照組進行比較，分析性激素與女性甲狀腺功能異常的關系，從而探討此類患者下丘腦-垂體-性腺軸的變化規(guī)律及其臨床意義及與性激素之間可能存在的相互關系?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集 2010￣04—2011￣06洛陽市第150醫(yī)院門診和住院女性甲狀腺功能（甲功）異?；颊?，并根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查甲狀腺功能三碘甲狀腺原氨酸（Triiodo Thyronine，TT3）、甲狀腺素（Thyroxine，TT4）、游離 T3（free Triiodo Thyronine，F(xiàn)T3）、游離 T4（free Thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（Thyroid-s Timula Ting hormone，TSH）確診。分為甲減組 32 例，年齡 21～47 歲，平均（36.2±8.1）歲；甲亢組 36 例，年齡 17～46 歲，平均（37.1±6.3）歲；對照組45例為同期健康女職工體檢者，年齡20～45 歲，平均（33.4±14.7）歲；三組年齡無統(tǒng)計學差異（P>0.05），排除其它疾病如類風濕、腎炎、貧血、特發(fā)性水腫、神經(jīng)官能癥，排除絕經(jīng)患者，無影響甲狀腺功能的其它慢性疾病，經(jīng)實驗室檢查甲狀腺功能無異常，且無甲狀腺功能異常類似家族史。并調(diào)查月經(jīng)情況，分月經(jīng)正常，月經(jīng)紊亂，月經(jīng)稀少或閉經(jīng)（非生理情況下6個月以上無月經(jīng)來潮）。
1.2 實驗室檢查 女性患者安排非妊娠及哺乳期，于月經(jīng)周期后第6～10天留取血清標本，具體方法是晨起8時于前臂肘靜脈穿刺抽取血樣品，收集各研究對象空腹靜脈血10 ml，立即送檢。性激素測定所需試劑購自美國羅氏公司。卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）的批內(nèi) CV 分別為（4.2±0.8）%、（3.8±0.6）%，批間 CV 分別為（6.1±0.8）%、（7.8±0.9）%。 采用放射免疫法測定FSH、LH、TT、E2，采用硫酸銨沉淀法測定血清SHBG。
1.3 統(tǒng)計學方法 檢測數(shù)據(jù)以x±s表示，應用SPSS13.0軟件進行處理，組間分析比較采用t檢驗。
2 結 果
2.1 三組各項性激素水平測定結果 甲減患者組血清TT、E2值顯著低于對照組 （P<0.05），甲減組FSH、LH、SHBG 顯著高于對照組（P<0.01）；而甲亢組FSH、TT顯著高于對照組（P<0.05），甲亢組LH、E2、SHBG 顯著高于對照組（P<0.01）。 見表1。
2.2 甲亢組性激素與月經(jīng)的關系 月經(jīng)紊亂23例（63.9%），其中月經(jīng)稀少者19例（52.8%），閉經(jīng)者4例（11.1%）；月經(jīng)正常、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)三組間血清FSH、TT 水平無顯著性差異（P>0.05），而血清 E2的水平在月經(jīng)稀少組中 （21.80±3.40）pg/ml高于月經(jīng)正常組（15.80±2.50 pg/ml，P<0.05）；血清 LH 水平在閉經(jīng)組 （26.30±2.60）/L高于月經(jīng)稀少組 （17.20±3.30/L，P<0.05）。
2.3 甲減組性激素與月經(jīng)的關系 甲減組月經(jīng)紊亂 24例（75%），其中月經(jīng)稀少者 17例（53.1%），閉經(jīng)者7例（21.9%）；月經(jīng)正常、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)三組間血清FSH、E2、TT水平無明顯差異，血清LH水平在閉經(jīng)組（27.80±3.20/L）高于正常組（12.10±1.30/L，P<0.05）。
2.4 甲狀腺功能與性激素關系 根據(jù)女性患者性激素水平變化與甲狀腺功能的相關性分析，甲亢患者 TT、LH、SHBG 與 T3呈顯著的正相關 （P<0.05，r分別為 0.87、0.52、0.65）； 而甲減患者 E2、SHBG 與T4呈顯著正相關（P<0.05，r為 0.57、0.43）。
3 討 論
女性生殖功能的調(diào)節(jié)主要是由下丘腦-腺垂體-性腺軸各環(huán)節(jié)共同完成的。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，刺激腺垂體分泌FSH及LH，F(xiàn)SH由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，LH由垂體前葉嗜鉻細胞分泌的一種糖蛋白激素，F(xiàn)SH促使卵泡生長發(fā)育成熟，并與LH配合，使卵泡分泌大量E2。
表1可見甲減及甲亢患者各項激素指標均有異常，甲減患者組血清TT、E2值低于對照組，F(xiàn)SH、LH、SHBG 高于對照組。 甲亢組 FSH、TT、LH、E2、SHBG高于對照組，而表明甲減及甲亢異常與性激素關系密切，并多存在功能紊亂。
3.1 FSH、LH異常的分析 兩種激素在兩組的測定均高于對照組；目前考慮如下：①對于甲減組，由于甲狀腺激素減少，E2向E3轉(zhuǎn)化加速，從而導致血清E2水平明顯下降，由于調(diào)節(jié)主要是由下丘腦-腺垂體-性腺軸各環(huán)節(jié)共同完成的，因此下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，刺激腺垂體分泌FSH及LH，而E2的降低，通過雌激素-垂體-下丘腦的負反饋，從而反饋性使FSH，LH升高；②甲亢組的FSH，LH偏高，考慮高甲狀腺素血癥對垂體的直接刺激、對垂體促性腺激素釋放激素 （luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）受體的影響、對促性腺激素釋放機制的干擾均可使LH、FSH分泌增加，對外源性LHRH反應增強，所以認為GD患者LH、FSH增高。但也有文獻認為僅男性甲亢患者LH、FSH均增高[2]。
表 1 三組6項性激素水平及甲功測定結果（x±s）
3.2 甲減患者TT、E2、SHBG降低的原因 由于甲減患者機體耗氧及蛋白質(zhì)的合成和代謝延緩，無法產(chǎn)生足量的甲狀腺激素（TH），使SHBG含量降低，TT、E2代謝清除率升高有關。TT降低的另一方面是甲減所產(chǎn)生的低代謝狀態(tài)使組織需氧量下降，使腎臟對雄激素的敏感性降低而導致紅細胞的生成減少，由于沒有足夠的TH進入細胞與細胞核受體結合，不能相應啟動細胞內(nèi)過程，使蛋白質(zhì)的合成減少;同時在低代謝狀態(tài)下，SHBG較少，睪酮代謝清除率增多[3，4]。E2為類固醇激素，是生物活性最強的雌激素，在女性主要是由卵巢及腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶及妊娠胎盤合成，甲減患者E2水平下降可能是由于雄激素在外周組織向E2的代謝轉(zhuǎn)化率下降，E2代謝清除率增多；此外由于甲狀腺激素減少，E2向E3轉(zhuǎn)化加速，從而導致血清E2水平明顯下降[5]。
甲亢組TT、E2、SHBG均明顯升高，女性甲亢的E2文獻報道有差別，本文女性GD患者E2增高，與文獻報道一致。引起TT、E2增高的原因與SHBG增加，TT、E2代謝清除率下降有關，在過去的研究中，眾多的學者都發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進時血清SHBG增高。但甲狀腺激素引起血清SHBG增高是直接作用或是間接作用；是使蛋白合成增加或是清除率降低，目前尚不清楚。1984年Ronser等人通過肝細胞瘤轉(zhuǎn)化細胞株進行體外實驗證明，甲狀腺激素在生理濃度時可使SHBG的合成及分泌增加。說明甲狀腺激素可直接促進肝臟SHBG的生物合成，但這并不排除甲亢患者體內(nèi)條件下，甲狀腺激素可能降低SHBG代謝率的影響，因此認為甲亢時，SHBG濃度增高的主要原因是甲狀腺激素的增多所致，從而引起 TT、E2增高。
甲功異常女性患者也多伴有月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)量減少，甚至有閉經(jīng)等癥狀。這可能與女性甲狀腺疾病患者性激素水平濃度改變有關，其機制可能是:甲狀腺激素直接或間接作用于下丘腦-垂體，干擾卵巢功能，進而干擾正常的月經(jīng)周期。甲亢組月經(jīng)紊亂除激素紊亂影響外，高甲狀腺素血癥引起的情緒激動、營養(yǎng)不良等也是影響月經(jīng)周期的因素之一；本文結果也可以看出其中甲減組月經(jīng)紊亂比例較甲亢組高，主要考慮可能是由于甲減患者因代謝能力低下，子宮內(nèi)膜生長不全，導致月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。
3.3 甲狀腺功能與性激素的關系 有研究說明TT、E2水平的增高與T4、T3的增高密切相關，甲狀腺激素與性激素水平呈正相關關系，但由于此次研究未行甲狀腺激素具體分段分析，僅能做以上簡單分析。Meikle[6]報道的下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂與T4的升高也呈正相關相一致。
當甲狀腺功能異常時，由于TH作用于身體的許多組織和器官而引起一系列的病理生理變化，可以負反饋影響到下丘腦-腺垂體-性腺軸的功能，從而導致血清性激素水平的變化。因此，了解甲狀腺功能異常患者體內(nèi)性激素水平，對于了解甲狀腺功能、發(fā)病、病情程度、治療效果及預后發(fā)展均具有十分重要的意義。但由于甲狀腺功能異?；颊咝怨δ茏兓臋C制較為復雜，可能涉及多種因素，因此或許有些現(xiàn)象也不能單純用激素水平異常來解釋。且目前尚無文獻及研究對此有全面清晰的解釋，所以尚須進一步研究。
此次研究樣本數(shù)有限，且受年齡、實驗條件等因素影響，結果可能不夠理想，還有許多不足，還有待進一步觀察，進一步商榷。
[1]白 耀.甲狀腺病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2004.150.
[2]廖二元.內(nèi)分泌學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.675.
[3]鄭曉莉，董萬軍.男性甲狀腺功能亢進患者血清性激素水平的變化及其臨床意義[J].山西醫(yī)藥雜志，2006，35(6)：524-525.
[4]王衛(wèi)民，張清貴.男性甲狀腺功能亢進患者性激素水平的變化及其臨床意義[J]. 中原醫(yī)刊，2008，35(8)：34.
[5]李素香，金善姬.135例甲亢、甲低患者血清性激素含量分析[J].放射免疫學雜志，2008，21(3)：285-286.
[6]Meikle AW.The interrelationships between thyroid dysfunction and hypogonadism in men and boys[J].Thyroid，2004，14(Suppl 1)：S17-S25.
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1.2 實驗室檢查 女性患者安排非妊娠及哺乳期，于月經(jīng)周期后第6～10天留取血清標本，具體方法是晨起8時于前臂肘靜脈穿刺抽取血樣品，收集各研究對象空腹靜脈血10 ml，立即送檢。性激素測定所需試劑購自美國羅氏公司。卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）的批內(nèi) CV 分別為（4.2±0.8）%、（3.8±0.6）%，批間 CV 分別為（6.1±0.8）%、（7.8±0.9）%。 采用放射免疫法測定FSH、LH、TT、E2，采用硫酸銨沉淀法測定血清SHBG。
1.3 統(tǒng)計學方法 檢測數(shù)據(jù)以x±s表示，應用SPSS13.0軟件進行處理，組間分析比較采用t檢驗。
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2.2 甲亢組性激素與月經(jīng)的關系 月經(jīng)紊亂23例（63.9%），其中月經(jīng)稀少者19例（52.8%），閉經(jīng)者4例（11.1%）；月經(jīng)正常、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)三組間血清FSH、TT 水平無顯著性差異（P>0.05），而血清 E2的水平在月經(jīng)稀少組中 （21.80±3.40）pg/ml高于月經(jīng)正常組（15.80±2.50 pg/ml，P<0.05）；血清 LH 水平在閉經(jīng)組 （26.30±2.60）/L高于月經(jīng)稀少組 （17.20±3.30/L，P<0.05）。
2.3 甲減組性激素與月經(jīng)的關系 甲減組月經(jīng)紊亂 24例（75%），其中月經(jīng)稀少者 17例（53.1%），閉經(jīng)者7例（21.9%）；月經(jīng)正常、月經(jīng)稀少、閉經(jīng)三組間血清FSH、E2、TT水平無明顯差異，血清LH水平在閉經(jīng)組（27.80±3.20/L）高于正常組（12.10±1.30/L，P<0.05）。
2.4 甲狀腺功能與性激素關系 根據(jù)女性患者性激素水平變化與甲狀腺功能的相關性分析，甲亢患者 TT、LH、SHBG 與 T3呈顯著的正相關 （P<0.05，r分別為 0.87、0.52、0.65）； 而甲減患者 E2、SHBG 與T4呈顯著正相關（P<0.05，r為 0.57、0.43）。
3 討 論
女性生殖功能的調(diào)節(jié)主要是由下丘腦-腺垂體-性腺軸各環(huán)節(jié)共同完成的。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，刺激腺垂體分泌FSH及LH，F(xiàn)SH由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，LH由垂體前葉嗜鉻細胞分泌的一種糖蛋白激素，F(xiàn)SH促使卵泡生長發(fā)育成熟，并與LH配合，使卵泡分泌大量E2。
表1可見甲減及甲亢患者各項激素指標均有異常，甲減患者組血清TT、E2值低于對照組，F(xiàn)SH、LH、SHBG 高于對照組。 甲亢組 FSH、TT、LH、E2、SHBG高于對照組，而表明甲減及甲亢異常與性激素關系密切，并多存在功能紊亂。
3.1 FSH、LH異常的分析 兩種激素在兩組的測定均高于對照組；目前考慮如下：①對于甲減組，由于甲狀腺激素減少，E2向E3轉(zhuǎn)化加速，從而導致血清E2水平明顯下降，由于調(diào)節(jié)主要是由下丘腦-腺垂體-性腺軸各環(huán)節(jié)共同完成的，因此下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，刺激腺垂體分泌FSH及LH，而E2的降低，通過雌激素-垂體-下丘腦的負反饋，從而反饋性使FSH，LH升高；②甲亢組的FSH，LH偏高，考慮高甲狀腺素血癥對垂體的直接刺激、對垂體促性腺激素釋放激素 （luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）受體的影響、對促性腺激素釋放機制的干擾均可使LH、FSH分泌增加，對外源性LHRH反應增強，所以認為GD患者LH、FSH增高。但也有文獻認為僅男性甲亢患者LH、FSH均增高[2]。
表 1 三組6項性激素水平及甲功測定結果（x±s）
3.2 甲減患者TT、E2、SHBG降低的原因 由于甲減患者機體耗氧及蛋白質(zhì)的合成和代謝延緩，無法產(chǎn)生足量的甲狀腺激素（TH），使SHBG含量降低，TT、E2代謝清除率升高有關。TT降低的另一方面是甲減所產(chǎn)生的低代謝狀態(tài)使組織需氧量下降，使腎臟對雄激素的敏感性降低而導致紅細胞的生成減少，由于沒有足夠的TH進入細胞與細胞核受體結合，不能相應啟動細胞內(nèi)過程，使蛋白質(zhì)的合成減少;同時在低代謝狀態(tài)下，SHBG較少，睪酮代謝清除率增多[3，4]。E2為類固醇激素，是生物活性最強的雌激素，在女性主要是由卵巢及腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶及妊娠胎盤合成，甲減患者E2水平下降可能是由于雄激素在外周組織向E2的代謝轉(zhuǎn)化率下降，E2代謝清除率增多；此外由于甲狀腺激素減少，E2向E3轉(zhuǎn)化加速，從而導致血清E2水平明顯下降[5]。
甲亢組TT、E2、SHBG均明顯升高，女性甲亢的E2文獻報道有差別，本文女性GD患者E2增高，與文獻報道一致。引起TT、E2增高的原因與SHBG增加，TT、E2代謝清除率下降有關，在過去的研究中，眾多的學者都發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進時血清SHBG增高。但甲狀腺激素引起血清SHBG增高是直接作用或是間接作用；是使蛋白合成增加或是清除率降低，目前尚不清楚。1984年Ronser等人通過肝細胞瘤轉(zhuǎn)化細胞株進行體外實驗證明，甲狀腺激素在生理濃度時可使SHBG的合成及分泌增加。說明甲狀腺激素可直接促進肝臟SHBG的生物合成，但這并不排除甲亢患者體內(nèi)條件下，甲狀腺激素可能降低SHBG代謝率的影響，因此認為甲亢時，SHBG濃度增高的主要原因是甲狀腺激素的增多所致，從而引起 TT、E2增高。
甲功異常女性患者也多伴有月經(jīng)失調(diào)，月經(jīng)量減少，甚至有閉經(jīng)等癥狀。這可能與女性甲狀腺疾病患者性激素水平濃度改變有關，其機制可能是:甲狀腺激素直接或間接作用于下丘腦-垂體，干擾卵巢功能，進而干擾正常的月經(jīng)周期。甲亢組月經(jīng)紊亂除激素紊亂影響外，高甲狀腺素血癥引起的情緒激動、營養(yǎng)不良等也是影響月經(jīng)周期的因素之一；本文結果也可以看出其中甲減組月經(jīng)紊亂比例較甲亢組高，主要考慮可能是由于甲減患者因代謝能力低下，子宮內(nèi)膜生長不全，導致月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。
3.3 甲狀腺功能與性激素的關系 有研究說明TT、E2水平的增高與T4、T3的增高密切相關，甲狀腺激素與性激素水平呈正相關關系，但由于此次研究未行甲狀腺激素具體分段分析，僅能做以上簡單分析。Meikle[6]報道的下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂與T4的升高也呈正相關相一致。
當甲狀腺功能異常時，由于TH作用于身體的許多組織和器官而引起一系列的病理生理變化，可以負反饋影響到下丘腦-腺垂體-性腺軸的功能，從而導致血清性激素水平的變化。因此，了解甲狀腺功能異常患者體內(nèi)性激素水平，對于了解甲狀腺功能、發(fā)病、病情程度、治療效果及預后發(fā)展均具有十分重要的意義。但由于甲狀腺功能異?；颊咝怨δ茏兓臋C制較為復雜，可能涉及多種因素，因此或許有些現(xiàn)象也不能單純用激素水平異常來解釋。且目前尚無文獻及研究對此有全面清晰的解釋，所以尚須進一步研究。
此次研究樣本數(shù)有限，且受年齡、實驗條件等因素影響，結果可能不夠理想，還有許多不足，還有待進一步觀察，進一步商榷。
[1]白 耀.甲狀腺病學[M].北京：科學技術文獻出版社，2004.150.
[2]廖二元.內(nèi)分泌學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.675.
[3]鄭曉莉，董萬軍.男性甲狀腺功能亢進患者血清性激素水平的變化及其臨床意義[J].山西醫(yī)藥雜志，2006，35(6)：524-525.
[4]王衛(wèi)民，張清貴.男性甲狀腺功能亢進患者性激素水平的變化及其臨床意義[J]. 中原醫(yī)刊，2008，35(8)：34.
[5]李素香，金善姬.135例甲亢、甲低患者血清性激素含量分析[J].放射免疫學雜志，2008，21(3)：285-286.
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